5. Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012,
Para la prevención, tratamiento y control de las
dislipidemias
DOF, 13 de Julio de 2012 › Poder Ejecutivo ›
Secretaria de Salud
Norma Oficial Mexicana
La Norma Oficial Mexicana por sus siglas conocidas como normas NOM, creadas en el Art. 3
Frac. XI de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización que dice:
Articulo. 3, Fracción XI. Norma oficial mexicana: la regulación técnica de observancia obligatoria
expedida por las dependencias competentes, conforme a las finalidades establecidas en el
artículo 40, que establece reglas, especificaciones, atributos, directrices, características o
prescripciones aplicables a un producto, proceso, instalación, sistema, actividad, servicio o
método de producción u operación, así como aquellas relativas a terminología,
simbología, embalaje, marcado o etiquetado y las que se refieran a su
cumplimiento o aplicación.
6. ¿Qué es fundamental?
1. El escrutinio de los lipidos en prevención
primaria debe realizare cada 5 años, pero con
una evaluación del riesgo cardiovascular, en
forma integral.
2. Tratamiento agresivo en paciente con DM.
3. Las modificaciones del estilo de vida son
esenciales en todos los algoritmos de
tratamiento.
4. La reducción del riesgo de la ECVA es el
objetivo del tratamiento
5. El LDL colesterol entre mas bajo mejor, es
objetivo primario de tratamiento
7. Factores de riesgo cardiovascular por grupo de
edad
• 20-44 años: >50 % con 1 factor de riesgo
cardiovascular.
Más frecuente=Tabaquismo.
• 45-65 años: 70% al menos 1 factor de
riesgo cardiovascular y 7.2% 3 o más
factores de riesgo.
• ≥de 65 años: ¾ de la población tiene 1 ó
más factores de riesgo.
Fuente: Benjamín Acosta-Cázares, MD, et al High burden of cardiovascular disease risk factors
in Mexico: An epidemic of ischemic heart disease that may
be on its way? (Am Heart J 2010;160:230-6.)
8. Se consideran automáticamente en RCV total muy elevado o elevado y
se requiere el manejo activo de todos los FRCV, las personas con:
Enfermedad CV conocida
Diabetes Mellitus tipo 2 ó tipo 1 con microalbuminuria
Niveles muy elevados de factores individuales de riesgo
Enfermedad renal crónica
Alto Riesgo Cardiovascular
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). Guía de la
ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias. Rev Esp Cardiol 2011;64(12):1168.e1-e60.
RCV: Riesgo cardiovascular. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. CV: Cardiovascular.
11. Muertes atribuibles a los principales factores de riesgo en
países por nivel de ingreso económico, 2004.1
1. Global Health Risks. WHO 2009.
12. Efecto del control de los factores de riesgo en la
mortalidad por cardiopatía isquémica 35% en 10
años
JAMA 2010;303:1841-1847
13. Triada Lipídica
c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. c-HDL: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. Apo B: Apolipoproteína B.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las
dislipemias. Rev Esp Cardiol 2011;64(12):1168.e1-e60.
Dislipidemia aterogénica
Riesgo aumentado
de enfermedad cardiovascular
Elevada Apo B
14. Prevalencia de Dislipidemias en adultos Mexicanos. ENSANUT 2006
60%
43.60%
31.50%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Hipoalfalipoproteinemia
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Fuente: Aguilar-Salinas CA, Gómez-Pérez FJ, Rull J,Villalpando S, Barquera S, Rojas R.
Prevalence of dyslipidemias in theMexican National Health and Nutrition Survey 2006.Salud
Publica Mex 2010;52 suppl 1:S44-S53
15. “Estudio de las seis ciudades”2002-04
• Prevalencia CT > 200 mg/dl = 43.3%
• Prevalencia CT >200 mg/dl mujeres
post-menopaúsicas = 59.7%
• Prevalencia CT > 200 mg/dl en
relación directa con (IMC)
* IMC < 25 = 34.1%
* IMC entre 25 y 29.9 = 45.9%
* IMC > 30 = 47.3%.
ENSANUT PROMEDIO 43.6 %
HDL COL 60 mg/dl,
17. ACV: Accidente cerebrovascular. CV: cardiovascular. EEII: Extremidades inferiores.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). Guía de la
ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias. Rev Esp Cardiol 2011;64(12):1168.e1-e60.
Retinopatía
diabética
Primera causa
de ceguera en
adultos
Nefropatía
Diabética
Primera causa de
insuficiencia renal
terminal
Enfermedad
cardiovascular
ACV
Incremento mortalidad
2- 4 veces por
enfermedad CV
y ACV
Neuropatía
diabética
Primera causa de
amputación no
traumática de EEII
8/10 individuos con
diabetes muere por
enfermedad CV
19. Tasa de mortalidad por diabetes, infarto del
miocardio y CA de mama en México (INEGI)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2004 2005 2006 2007 2008 2013
Diabetes Mujeres
Infarto Mujeres
INFARTO Y
DIABETES
HOMBRES
Cáncer de mama mujeres
20. GUIA Medición de perfil de
lípidos recomendado
Lipoproteína objetivo
recomendado
Algoritmo de evaluación
de Riesgo recomendado
ACC-AHA 2013 Perfil de lípidos ayuno -------- Calculadora de Riesgo a 10
años, de ECVA Cohorte
poblacional
NLA 2014 Perfil de lípidos con o sin
ayuno
No -HDLCol Escala de EAC de
Framingham ATPIII a 10 a,
o Framingham a 30 a de
riesgo ECV
Guías Canadienses LDL-C, HDL-C, TG, No-
HDLCol
LDL objetivo primario
No-HDL-C/ApoB
objetivos alternativos
Framingham modificado
de riesgo ECV o edad
vascular.
Guías Europeas
ESC/EAS
CT, LDL-C, TG, HDL-Col LDL-C (primario),
NOHDLC o ApoB
(secundario), CT
SCORE
NOM Perfil de lípidos ayuno LDL-C (primario),
NOHDLC (alternativo)
Escala de EAC de
Framingham ATPIII a 10 a,
o a largo plazo de riesgo
ECV, edad vascular
21. Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
En personas de MUY ALTO RIESGO cardiovascular
(enfermedad cardiovascular establecida, diabetes tipo 2
ó 1 con FRCV ó LOD, ERC severa, SCORE > 10%), el
objetivo es c-LDL < 70 mg/dL y/o una reducción de c-
LDL > 50% si el objetivo no puede alcanzarse.
I A 459,462, 463
En pacientes de RIESGO ALTO (FRCV muy elevado ó
SCORE > 5% a < 10%, Diabetes tipo 1 ó 2 sin FRCV ni
LOD, ERC moderada,se debe considerar como objetivo
un c-LDL < 100 mg/dL.
I A 459-461
En pacientes de RIESGO MODERADO (SCORE > 1% a <
5%) se debe considerar como objetivo un c-LDL < 115
mg/dL.
I A 457,458
aClase de recomendación.bNivel de evidencia.cReferencias. ERC: Enfermedad Renal Crónica. LOD: Lesión Órgano Diana. FRCV: Factor de Riesgo Cardiovascular. c-LDL: Colesterol unido a
lipoproteínas de baja densidad.
Adecuación del c-LDL
c-LDL < 70
mg/dL
c-LDL < 100
mg/dL
c-LDL < 115
mg/dL
22. Objetivos terapéuticos de c-LDL en Diabetes
Pacientes Objetivo c-LDL Clase Niveles
Diabetes tipo 1
microalbuminuria ERC
Reducción de c-LDL >30%
independientemente del nivel de c-LDL
I C
Diabetes tipo 2 con:
ECV
ERC o LOD
≥ 1 FRCV
< 70 mg/dL (<1,8 mmol/L)
o reducción del c-LDL
> 50% si no se llega el objetivo
I B1,2
Diabetes tipo 2
c-LDL < 100 mg/dL
(<2,5 mmol/L)
No c-HDL < 130 mg/dL
(<3,3 mmol/L)
I B1,2
1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised
trials. Lancet. 2010; 376:1670-81.
2. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled
trials. BMJ. 2009; 338:b2376.
ERC: Enfermedad Renal Crónica. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. ECV: Enfermedad cardiovascular. LOD: Lesión en órgano diana. c-HDL: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.
26. ASCVD Risk
• Riesgo en 10 años para enfermedad aterosclerosa cardiovascular
(infarto, muerte coronaria, EAP o evento vascular cerebral) para
pacientes entre 40 y 79 años sin enfermedad cardiovascular preexistente
• El riesgo elevado se define como riesgo de 7.5% o mayor
• Factores de riesgo óptimos:
• Colesterol total < de 170 mg/dL
• C-HDL > de 50 mg/dL
• TAS < de 110 mmHg
• No estar tomando medicación antihipertensiva
• No diabético
• No fumador
29. CV: Cardiovascular.
Grupo de trabajo ESC/EAS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60 .
SCORE: Riesgo de mortalidad CV a 10 años
30. RCV: Riesgo cardiovascular. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ECV: Enfermedad Cardiovascular. c-HDL: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. TGCs: Triglicéridos. PCR-us: Proteína C reactiva
ultrasensible. Apo B: Apolipoproteína B. Lp(a): Lipoproteína.
Perck J, et al. Eur Heart J 2012; doi:10.1093/eurheartj/ehs092
RCV BAJO MODERADO ALTO MUY ALTO
SCORE 0 1-4 5-9 ≥ 10%
Considerar:
• Hª familiar enf.
coronaria
prematura.
• Obesidad
• Sedentarismo
• c-HDL
• TGCs
• PCR-us
• Apo B
• Lp (a)
• Fibrinógeno
• Homocisteína
• Clase social
FRCV muy elevado ECV documentada
DIABETES DIABETES
SIN
FRCV, o lesión de órgano diana
(como microalbuminuria)
CON
≥ 1 FRCV, o lesión de órgano diana
(como microalbuminuria)
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
MODERADA SEVERA
30-59 ml/min/1,73 m2 < 30 ml/min/1,73 m2
31. Marcadores adicionales de riesgo de ECVA a 10 años
Considerar la evaluación del riesgo de ECVA en grupo 4 con 5-7.5 %
a 10 años de riesgo
• LDL c. >160 mg/dl
• Historia familiar de ECVA
• PCR-us > 2mg/L
• Índice brazo/tobillo <0.9
• Expectativa de vida alto de 20-59 años
NLA AGREGA
• IRC ESTADIO 3B O 4
• Lipoproteina (a) > 50 mg/dL (75nmol/L)
• Síndrome metabólico
• Relación albumina:creatinina > 30mg/g
• Expectativa de vida > 45%
32. Riesgo SCORE 10 años
Estudio PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) personas entre
40 y 54 años sin enfermedad cardiovascular clínica estudiados con US y TAC.
< 1%
> 1%
Circulation 2015;131:2104-2113
La carga aterosclerosa puede ser igual en pacientes de moderado y
alto riesgo
33. Evaluación del RCV global en prevención primaria:
Nueva ecuación para estimar el riesgo a 10 años de sufrir un evento
cardiovascular aterosclerótico (ECVA) “duro”* en estudios de
cohortes americanas más actuales (que Framingham).
*Muerte por EC, IAM no fatal, ICTUS fatal y no fatal.
Punto de corte para alto riesgo CV a 10 años en 7,5%.
Tiene en cuenta las diferentes razas (afroamericana e hispanos con
niveles de riesgo diferenciados de la raza blanca).
Cambios más relevantes: Estratificación del RCV
RCV: Riesgo cardiovascular. ECVA: Evento Cardiovascular Aterosclerótico. EC: Enfermedad Coronaria. IAM: Infarto Agudo de Miocardios. CV: Cardiovascular.
35. Nuevos conceptos en el manejo del colesterol en la
enfermedad aterosclerosa
• 1) La enfermedad aterosclerosa se presenta con
cualquier nivel de colesterol sérico
• 2) La disminución del C-LDL en cualquier nivel
disminuye el riesgo, “mientras mas bajo mejor”
y las estatinas son el medicamento de primera
elección
• 3) El nivel individual de riesgo establece la
necesidad de usar estatinas, deben ser potentes
y buscar metas menores de 70 mg/dL
• 4) En los no respondedores o intolerantes
pueden agregarse otros hipolipemiantes
36. Niveles de C-LDL en 136,905 pacientes hospitalizados con enfermedad coronaria 2000-2006
Am Heart J 2009;157:111-117
1) La enfermedad aterosclerosa se presenta con cualquier
nivel de colesterol sérico
37. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet 2012; 380: 581–90.
2) El nivel individual de riesgo establece la necesidad de usar
estatinas, deben ser potentes y buscar metas menores de 70
mg/dL
38. ESTATINAS-PLEIOTROPISMO
● Mejora de la Función Endotelial
● Aumento de la biodisponibilidad de ON˙
● Efectos Antioxidantes
● Propiedades Antiinflamatorias
● Propiedades Antihipertensivas
● Propiedades Antitrombóticas
● Propiedades Antiarritmicas
● Estabilización de las placas de ateroma
● Reclutamiento de células progenitoras
● Actividad Inmunosupresora
● Inhibición de la Hipertrofia Miocárdica
Esper RJ. Aterotrombosis en el Tercer Milenio. Prous, Barcelona,
2004
39. Simvastatina
/Ezetimiba
Atorvastatina Rosuvastatina Pitavastatina Pravastatina Lovastatina Fluvastatina Simvastatina c-LDL
10/10 20 5 4 80 80 - 40 41%
20/10 40 10 80 47%
40/10 80 20 55%
80/10 40 63%
Algunas de las dosis o combinaciones de las estatinas pudieran no estar aprobadas en España. Rosuvastatina 40 mg está aprobada pero no comercializada en España. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja
densidad.
Rodríguez Padial L, et al. Controversias en el manejo de la enfermedad cardiovascular. Eficacia bioquímica y beneficio clínico de la doble inhibición con
ezetimiba y simvastatina. Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(A):2-7.
Reducción relativa de c-LDL con los distintos
tratamientos hipolipemiantes
40. c-LDL ≥ 160 mg/dL primaria.
Cualquier otra prueba de hiperlipidemias genéticas.
Antecedentes familiares de ECVA prematura con inicio en
varón de 1º grado <55 años o en mujer de 1º grado <65 años.
PCR alta sensibilidad > 2 mg/L.
CAC ≥ 300 unidades Agatston mg/L o ≥ p75 para la edad, sexo y etnia.
ITB <0,9
Elevado riesgo de ECVA de por vida.
c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. ECVA: Evento Cardiovascular Aterosclerótico. PCR: Proteína C Reactiva. CAC: Calcio en Arterias Coronarias. ITB: Índice Tobillo- Brazo.
ECVA: Evento Cardiovascular Aterosclerótico.
Risk Assessment Work Group 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline.
41. 41
La Disminución del LDL-C Está
Relacionada con la Reducción de los
Eventos CV
30
25
20
15
10
5
0
40 60 80 100 120 140 160 180 200
WOSCOPS–Placebo
AFCAPS–Placebo
ASCOT–Placebo
AFCAPS–Rx WOSCOPS–Rx
ASCOT–Rx
Prevención Secundaria
Prevención Primaria
Rx–Terapia con estatina
4S–Rx
HPS–Placebo
LIPID–Rx
4S–Placebo
CARE–Rx
LIPID–Placebo
CARE–Placebo
HPS–Rx
PROVE-IT–PRAPROVE-IT –
ATV
TNT–ATV10TNT–ATV80
Jupiter
TasadeeventosCVs(%)
LDL-C alcanzado mg/dL
42. 42
Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate
statin therapy
Christopher P. Cannon, MD, Benjamin A. Steinberg, BA, Sabina A. Murphy, MPH, Jessica L. Mega, MD, Eugene Braunwald, MD
JACC Vol. 48, No. 3, 2006 August 1, 2006:438–45
La terapia intensiva con estatinas disminuye en:
‒ 16% la tasa de muerte de causa coronaria, IM no fatal y cualquier evento vascular no fatal
incluyendo ACV
43. Rosuvastatina en el continuum cardiovascular
V. Barrios & C. Escobar. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2009;7(11):1317-27
44. Reducción de C-LDL y cambio en el
volumen del ateroma
% cambio en C-LDL
20
15
10
5
0
-5
-10
-15
Cambioenelvolumendelateroma,mm3
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20
Ambos grupos de tratamiento (n=502)
Las líneas punteadas indican el Intervalo de Confianza 95% superior e inferior de los valores promedio
IC 95% superior
IC 95% inferior
46. Circ J. 2011 Jan 24. [Epub ahead of print]
Rosuvastatina por 6 meses en pacientes con SAC valorado con IVUS
¿Cómo reducen los eventos cardiovasculares las estatinas¿
¿ Es importante el grado de reducción de C-LDL?
47.
48. -1.2
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
LDL-C <
70mg/dL
(n =254)
LDL-C 70-100
mg/dL
(n =78)
LDL-C > 100
mg/dL
(n =17)
-0.9%
-0.3%
-0.2%
Cambiosdelbasaldelpromediodelvolúmendel
ateroma(%)
Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.
BASAL
A LOS 2 AÑOS
Estudio ASTEROID: Pacientes con EAC, valoración de arteria con ≤50% de reducción en el diámetro de la luz de un
segmento ≥40 mm. Sin criterios de colesterol para inclusión.
Rosuvastatina 40 mg/placebo
C-LDL promedio Inicial 130
mg/dL
Final 60.8 mg /dL Porciento
de reducción: 53%
49. • 1039 pacientes con ateroma coronario
aleatorizados a Rosuvastatina 40 mg o
Atorvastatina 80 mg seguidos 2 años y
valorado con IVUS
• 25% mujeres, C-LDL promedio final con
Atorvastatina 70.2 y Rosuvastatina 62.6 mg/dl
(p<0.001)
Ballantyne CM, Barter PJ, et al. Effects of two intensive statin regimens on
progression of coronary disease. N Engl J Med Nov 15 2011
¿Hay diferencia entre las Estatinas potentes?
¿importa el nivel alcanzado de C-LDL?
50. Porciento del cambio de volumen del ateroma Cambio total de volumen del ateroma (mm3)
Porciento de pacientes con regresión
51. Además de la edad y sexo como factores de riesgo, se tomó en cuenta también la presencia de
antecedentes médicos para realizar el cálculo del riesgo CV a 10 años según Framingham y SCORE.
Análisis post hoc del Estudio JUPITER
Edad
66 años
HTA:
57%
Fumadores
16%
H ª ECV
Prematura
12%
c-HDL
Bajo:
31%
Síndrome
Metabólico:
41%
IMC>30
37%
IRC
moderada
18%
1.558 Sujetos con Riesgo Framingham >20%
9.302 sujetos con SCORE ≥ 5%
FR
FR
FR
Características de la población del estudio JUPITER
CV: Cardiovascular. HTA: Hipertensión arterial. HªECV: Historial de enfermedad cardiovascular. c-HDL: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. IMC: Índice de masa Corporal.
IRC: Insuficiencia Renal Crónica.
Koenig W, Ridker PM. Eur Heart J 2011;32(1):75-83.
52. Placebo
Rosuvastatin 20 mg
Hazard Ratio 0.56
(95% CI 0.46-0.69)
P<0.00001
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
*Datos extrapolados de acuerdo al método de Altman y Andersen
0 1 2 3 4
0.000.020.040.060.08
Incidenciaacumulada
Seguimiento en años
Número en riesgo
Rosuvastatin
Placebo
8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1,353 983 544 157
8,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,333 955 534 174
JUPITER: Hombres mayores de 60 a. y Mujeres mayores de 50 a. sin
enfermedad cardiovascular o diabetes con C-LDL < 130 mg/dL y PCR >
2 m tratados con Rosuvastatina 20 mg vs Placebo
44%
En pacientes mayores con colesterol normal sin enfermedad aterosclerosa
¿pueden las estatinas prevenir eventos cardiovasculares?
53. Incidencia de IAM, Ictus y Muerte de causa CV
Análisis post hoc del Estudio JUPITER en pacientes de
alto riesgo (riesgo a 10 años por Framingham >20%)
NNT, número que es necesario tratar.
IAM: Infarto Agudo de Miocardio. CV: Cardiovascular.
Koenig W, Ridker PM. Eur Heart J 2011;32(1):75-83.
54. Incidencia de IAM, Ictus y Muerte de causa CV
NNT, número que es necesario tratar.
* Modelo de extrapolación: modificación del modelo SCORE en virtud de la cual, en el
caso de los pacientes de 65 años o más, se extrapoló el riesgo conferido por la edad.
Análisis post hoc del Estudio JUPITER en pacientes de
alto riesgo (SCORE ≥5%, modelo de extrapolación)
IAM: Infarto Agudo de Miocardio. CV: Cardiovascular.
Koenig W, Ridker PM. Eur Heart J 2011;32(1):75-83.
55. n Eventos
Rosuvastatina
Eventos
placebo
IC (95%) p
<5% 3583 .26% .41% 0.27-1.43 0.26
5-10% 6436 .44 % 1% 0.29-0.68 0.0001
11-20% 5040 1.07% 1.65% 0.47-0.90 0.009
> 20% 2651 1.55% 2.48% 0.38-0.80 0.001
Puntos finales primarios en el estudio JUPITER de acuerdo al
nivel de riesgo Reynolds
Ridker PM .Circ Cardiovasc Qual Outcomes. Sep.2010;3:447-452
56. Las Guías Europeas destacan que una reducción del c-LDL <70
mg/dL o de al menos el 50% proporciona los mayores beneficios
para la prevención CV.
Un alto porcentaje de pacientes tratados no alcanza los objetivos
de tratamiento lipídico, especialmente en el caso de los pacientes
de alto RCV.
En los subgrupos de alto riesgo del estudio JUPITER
(Framingham >20% o SCORE >5%), Rosuvastatina redujo la
incidencia de eventos cardiovasculares mayores* en un 50% y
43% respectivamente.
Conclusiones
*Variable principal compuesta de Infarto Agudo de Miocardio, ictus y muerte por causa CV.
c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.CV: Cardiovascular. RCV: Riesgo cardiovascular.
57. Estudio STELLAR:
Eficacia sobre el c-LDL desde la dosis de 10 mg
Reducción de c-LDL con Rosuvastatina de 10 a 40 mg, atorvastatina de 10 a 80 mg, simvastatina de
10 a 80 mg y pravastatina de 10 a 40 mg tras 6 semanas del estudio STELLAR. Las comparaciones por parejas
se realizaron con dosis de Rosuvastatina equivalentes a dosis mayores de los comparadores con un nivel
significativo (p<0,002).
*p< 0,002 vs. Rosuvastatina 10 mg; †p< 0,002 vs. Rosuvastatina 20 mg; #p< 0,002 vs. Rosuvastatina 40 mg.
Cambio medio de
c-LDL desde el
nivel basal (%)
ROSUVASTATINA
(mg)
ATORVASTATINA
(mg)
SIMVASTATINA
(mg)
PRAVASTATINA
(mg)
10 20 40 10 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40
-46
-52
-55
-43
-37
-48
-51†#
†
-37
-28
-35
-39
-46
†#
*†#
†#
*
*
*†
*†#
-24
-30
-20
VALORES BASALES
10 mgmg/dl 20 mg 40 mg 80 mg
ROSUVASTATINA
ATORVASTATINA
SIMVASTATINA
PRAVASTATINA
188 187 194 -
189 190 189 190
189 189 187 190
189 187 190 -
c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
Rosuvastatina 40 mg está aprobada pero no comercializada en España.
Alguna de las dosis de las estatinas pudieran no estar aprobadas en España. Brewer HB, et al. Am J Cardiol 2003;92:23K-29K
58. Estudio MERCURY II
Ballantyne CM, et al. (Am Heart J 2006;151:975.e12975.e9).
Pacientes que alcanzan el objetivo de
c-LDL <100 mg/dl a la semana 16 (%)
*p< 0,001 en todas las comparaciones intragrupos entre RSV vs. ATV y SIM
c-LDL; Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. RSV: Rosuvastatina; ATV: Atorvastatina;
SIM: Simvastatina. Rosuvastatina 40 mg está aprobada pero no comercializada en España.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83
42
66
64
79
73
32
56
84
Periodo 1
Periodo 2
RSV
20 mg 10/20 ROSUVASTATINA (mg)
10/20 ATORVASTATINA (mg)
20/40 SIMVASTATINA (mg)
RSV
20 mg
SIM
40 mg
SIM
40 mg
SIM
40 mg
RSV
20 mg
SIM
20 mg
SIM
20 mg
SIM
20 mg
RSV
10 mg
ATV
20 mg
ATV
20 mg
ATV
20 mg
RSV
20 mg
ATV
10 mg
ATV
10 mg
ATV
10 mg
RSV
10 mg
*
*
*
*
Pacientes
que cumplen
el objetivo (%)
59. ESTUDIO JUPITER: Acontecimientos adversos
en la cohorte original
Acontecimientos adversos, valores de laboratorio y
otros eventos de interés en el período de seguimiento*
TGF: Tasa de Filtración Glomerular. ALT: Alanina aminotransferasa.
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-207.
* Se perdieron los datos de algunos pacientes para algunos acontecimientos.
† El único caso de rabdomiolisis ocurrió tras el cierre del estudio.
‡ Para convertir los valores de creatinina a micromoles por litro, multiplicar por 88,4. Para convertir los valores de
glucosa a milimoles por litro, multiplicar por 0,05551. ULN significa por encima del límite del rango normal.
60. CK >10 x LSN: Frecuencia según la reducción del c-LDL
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
20 30 40 50 60 70
Reducción del c-LDL (%)
IncidenciadeCK>10×LSN(%)
Cerivastatina (0,2, 0,3, 0,4, 0,8 mg)
Rosuvastatina (10, 20, 40 mg)
Pravastatina (20, 40 mg)
Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg)
Simvastatina (40, 80 mg)
Efectos musculares: Relación beneficio-riesgo
Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K-29K.
CK: Creatinina Quinasa. LSN: Límite superior normal. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
Rosuvastatina 40 mg está aprobado pero no comercializado en España.
61. ALT: Alanina amonotransferasa.LSN: Límite superior normal. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
Rosuvastatina 40 mg está aprobado pero no comercializado en España.
Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K-29K.
Fluvastatina (20, 40, 80 mg)
Rosuvastatina (10, 20, 40 mg)
Lovastatina (20, 40, 80 mg)
Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg)
Simvastatina (40, 80 mg)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
20 30 40 50 60 70
Reducción del c-LDL (%)
IncidenciadeALT>3×LSN
(%) ALT>3 x LSN: Frecuencia según la reducción del c-LDL
Elevación persistente es toda elevación >3 x LSN en 2 ocasiones sucesivas.
Efectos hepáticos: Relación entre beneficio y riesgo
62. RCV
(SCORE)
%
Niveles de c-LDL
< 70 mg/dL 70 a 100 mg/dL 100 a 190 mg/dL > 190 mg/dL
0 No intervención en lípidos Cambios estilo vida
Cambios estilo
vida + fármacos
si no control
Clase/Nivel I/C I/C I/C I/C IIa/A
> 1 a < 5 Cambios estilo vida Cambios estilo vida + fármacos si no control
Clase/Nivel I/C I/C IIa/A IIa/A I/A
≥5 a <10 ó
Riesgo Alto
Cambios estilo vida +
considerar fármacos*
Cambios estilo vida + fármacos inmediatos
Clase/Nivel IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A
≥10 ó Riesgo
Muy alto
Cambios estilo vida
+ considerar
fármacos*
Cambios estilo vida + fármacos inmediatos
Clase/Nivel IIa/A IIa/A I/A I/A I/A
Estrategias Intervención
* En paciente con IAM, considerar estatinas independientemente de niveles de c-LDL. RCV: Riesgo cardiovascular. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. IAM: Infarto Agudo de Miocardio.
63. Efecto del estilo de vida en los factores de
riesgo cardiovascular
Dieta saludable
Ejercicio regular
Peso ideal
No fumar
Limitar la ingesta de
alcohol
Reducción en la presión
arterial
Reducción del LDL-C y
Triglicéridos con aumento del
HDL-C
Reducción de la expresión de
genes proinflamatorios y
protrombóticos
Reducción del riesgo de
diabetes
Reducción en el riesgo para
eventos cardiovasculares
64. Terapia con estatinas de
Alta intensidad
Terapia con estatinas de
Moderada intensidad
Terapia con estatinas de
Baja intensidad
La dosis diaria reduce
el c-LDL ≥50%
La dosis diaria reduce
el c-LDL entre el 30% a <50%
La dosis diaria reduce
el c-LDL <30%
Atorvastatina (40+)-80 mg
Rosuvastatina 20 (40) mg
Atorvastatina 10(20)mg
Rosuvastatina (5) 10 mg
Simvastatina 20-40 mg++
Pravastatina 40 (80)mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg bid
Pitavastatina 2-4 mg
Simvastatina 10 mg
Pravastatina 10-20 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20-40 mg
Pitavastatina 1 mg
2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline
Tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta, moderada o
baja intensidad
+ Evidencia de 1 ensayo randomizado, titulación a la baja si no es capaz de tolerar atorvastatina 80 mg .++A pesar de que simvastatina 80 mg ha sido evaluada en ensayos
randomizados, el inicio con dosis de simvastatina 80 mg o titulación hasta 80 mg no está recomendado por la FDA, ya que aumenta el riesgo de miopatía, incluido
rabdomiolisis. En cursiva: Aprobado por FDA pero no evaluado en ensayos clínicos. Rosuvastatina 40 mg está aprobada pero no comercializada en España. Algunas de las
dosis y/o combinaciones de las estatinas pudieran no estar aprobadas en España. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. ACC/AHA: American College
of Cardiology/American Heart Association.
65. PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN PRIMARIA
Enfermedad
Cardiovascular
Ateroesclerótica
establecida
1
.C-LDL > 70 mg/dL
LDL primaria
>190mg/dl
2 LDL > 70mg/dl
y...
DM3 Riesgo ECVA > 7.5%4
ESTATINAS ALTA
POTENCIA Y
ALTAS DOSIS
reducción >
50%
ESTATINAS ALTA
POTENCIA Y
ALTAS DOSIS
reducción > 50%
ESTATINAS
POTENCIA
MODERADA
reducción
entre 30 y
50%
Riesgo
> 7.5%:
Estatinas alta
potencia y
altas dosis
ESTATINAS
POTENCIA
MODERADA
reducción entre
30 y 50%
INDICACIONES Y TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EN ADULTOS ENTRE 40 y
75 años
66. EAS/ESC AHA/ACC
Prevención
secundaria
Objetivo de c-LDL < 70
mg/dL, o al menos
reducción del 50%.
Si no se consigue el
objetivo con estatinas,
considerar
combinaciones.
Tratamiento
hipolipemiante con
estatinas de alta
intensidad.
Si no se consigue la
reducción del 50%
considerar
combinaciones.
Intolerancia a
estatinas en
prevención
secundaria
Reducir la dosis de
estatinas, considerar
terapia combinada.
Tratamiento
hipolipemiante con
estatinas dosis bajas o
moderadas de estatinas,
considerar terapia
combinada.
Comparativa EAS/ESC vs AHA/ACC
realizada por la Sociedad Europea de Aterosclerosis1,2
EAS/ESC: European Atherosclerosis Society/European Cardiology Society. AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology.
c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
1. Grupo de trabajo ESC/EAS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60 .
2. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline.
67. EAS/ESC AHA/ACC
Prevención primaria
c-LDL > 190 mg/dL
Objetivo de c-LDL < 100 mg/dL.
Si no se consigue el objetivo, reducir al máximo el c-
LDL, empleando las combinaciones a dosis toleradas.
Tratamiento hipoolipemiante con estatinas de alta
intensidad, con el objetivo de reducir al menos un
50% el c-LDL. Si no se consigue la reducción del 50%,
considerar tratamiento adicional.
Prevención primaria en
diabetes
Diabetes con otros FRCV o daño de órganos:
objetivo de c-LDL < 70 mg/dL, o al menos una
reducción del 50%.
Diabetes sin complicaciones: objetivo de c-LDL <
100 mg/dL.
Diabetes de alto riesgo: Tratamiento hipolipemiante
con estatinas de alta intensidad.
Diabetes de bajo riesgo: Tratamiento hipolipemiante
con estatinas de intensidad moderada.
Prevención primaria Alto riesgo SCORE: riesgo de enfermedad cardiovascular fatal >
5%: Objetivo < 100 mg/dL.
Riesgo total de evento cardiovascular >7,5%:
Tratamiento hipolipemiante con estatinas de intensidad
moderada-alta.
Riesgo de evento cardiovascular del 5-7,5%:
Tratamiento hipolipemiante con estatinas de intensidad
moderada.
Comparativa EAS/ESC vs AHA/ACC
realizada por la Sociedad Europea de Aterosclerosis1,2
EAS/ESC: European Atherosclerosis Society/European Cardiology Society. AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
1. Grupo de trabajo ESC/EAS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60 .
2. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline.
71. Circulation. 2014;129:77-86.)
5,534 pacientes sin enfermedad cardiovascular con edad promedio de 61
años (50% mujeres) seguidos por 7.6 años promedio del estudio MESA
(Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)
Porciento de eventos cardiovasculares
72. Objetivos terapéuticos de c-LDL en Diabetes
Pacientes Objetivo c-LDL Clase Niveles
Diabetes tipo 1
microalbuminuria ERC
Reducción de c-LDL >30%
independientemente del nivel de c-LDL
I C
Diabetes tipo 2 con:
ECV
ERC o LOD
≥ 1 FRCV
< 70 mg/dL (<1,8 mmol/L)
o reducción del c-LDL
> 50% si no se llega el objetivo
I B1,2
Diabetes tipo 2
c-LDL < 100 mg/dL
(<2,5 mmol/L)
No c-HDL < 130 mg/dL
(<3,3 mmol/L)
I B1,2
1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised
trials. Lancet. 2010; 376:1670-81.
2. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled
trials. BMJ. 2009; 338:b2376.
ERC: Enfermedad Renal Crónica. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. ECV: Enfermedad cardiovascular. LOD: Lesión en órgano diana. c-HDL: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.
73. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Riesgo Cardiovascular
Estilo de vida
inapropiado.
Tratamiento
incompleto y
tardío de los
factores de
riesgo
Factores de Riesgo
no Modificables:
Edad, Genética,
Género
Riesgo
Residual
Hipertensión
Dislipidemia
Diabetes
Trombosis
¿Como reducir el riesgo cardiovascular?
74. Discusión entre el paciente y médico sobre su riesgo y la
necesidad de usar estatinas en prevención primaria
1.- El beneficio de reducir el riesgo
cardiovascular
2.- La posibilidad de efectos adversos e
inter acción de drogas
3.- La necesidad de un estilo de vida
saludable
4.- El manejo de otros factores de riesgo
5.- Las preferencias del paciente
6.- Si la decisión no es clara considere
practicar otros estudios como CC, PCRus,
calcule el riesgo de por vida, contemple
otros factores (familiares, nivel de C-LDL)
Evidencia
científica
Juicio
clínico
Preferencias del
paciente
76. Cuáles son las ventajas del NO-HDL colesteroles sobre el LDL
Colesterol en la evaluación del Riesgo de ECVA
• EL No-HDL colesterol es mas predictivo del riesgo de ECVA
que la LDL colesterol en estudios observacionales. Lo mismo
es verdadero para los niveles de tratamiento en los ensayos
clínicos de la terapia con estatinas.
• Cuando el NO-HDL col y LDL col son discordantes, el riesgo se
monitoreo con el no-HDL colesterol
• La evaluación del NO-HDL colesterol es universalmente
disponible y no requerir costo adicional y sus valores se
obtienen de un perfil de lípido sin ayuno.
77. Rosuvastatina tiene un escaso metabolismo por el CYP450 3A4
Simvastatina2
Atorvastatina3
40-50% de fármacos1
CYP450
3A4
Rosuvastatina se metaboliza
de forma escasa por el CYP450 3A44
Incremento en los
niveles plasmáticos de
estatina2,3
Incremento del potencial
de reacciones adversas5
Reducido potencial de
reacciones adversas
mediadas por el CYP450
3A44
1. Thummel K.E. et al. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1998. 38:389-430. 2. Ficha técnica de Simvastatina. 3. Ficha técnica de Atorvastatina. 4. Mc Taggart F. Am J
Cardiol 2001;87(suppl):28B-32B. 5. Cziraky M, et al. Am J Cardiol 2006;97[suppl]:61C-68C.
El Citocromo P450 3A4 es una vía de metabolización de un
importante número de fármacos de prescripción habitual1
78. N Engl J Med 2014;370:1422-31
Muestra del NHANES 2005-2010
80. “Dispara y olvídate” o marcar objetivo de c-LDL
Base de datos en AP Tayside- Escocia; Sujetos > 20 años de edad en tratamiento con estatinas durante > 3 meses
Objetivo Primario: Adherencia al tratamiento
Objetivo Secundario: Muerte CV u hospitalización con diagnóstico de ECV
74,4 eventos/ 1000 pacientes-año (95% CI 69,9 – 79,9)
226,8 eventos/ 1000 pacientes-año ( 95% CI 197,1 – 256,5)
Pacientesconadherencia≥80%(%)
Tiempo transcurrido tras el inicio del tratamiento
Wei et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16: 385-92c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. CV: Cardiovascular. ECV: Enfermedad cardiovascular.
83. Las guías de manejo de la dislipemia clasifican a los diabéticos
como pacientes de alto RCV beneficiándose de reducciones
importante del c-LDL.
En pacientes diabéticos, el tratamiento con rosuvastatina mejora
el perfil de lípidos y lipoproteínas aterogénicas.
Más pacientes diabéticos tratados con rosuvastatina alcanzan
los objetivos terapéuticos de c-LDL más estrictos, comparado
con atorvastatina y simvastatina.
c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. RCV: Riesgo cardiovascular.
84. Cada reducción de 1 mmol/L (39 mg/dL) en el C-LDL se acompaña de…..
Reducciónproporcionalenlatasadeeventos
(%SE)
CTT Collaborators. Lancet 2005;366:1267–78
50
40
30
20
10
0
0.5
(19)
1.0
(38)
1.5
(58)
2.0
(77)
-10 Reducción del
C-LDL mmol/L (mg/dL)
50
40
30
20
10
-10
0
0.5
(19)
1.0
(38)
1.5
(58)
2.0
(77)
Meta-análisis de datos sobre 90.056 sujetos participantes en 14 ensayos clínico1
…. 23% de reducción en complicaciones coronarias …. 21% reducción en complicaciones cardiovasculares
Reducción del
C-LDL mmol/L (mg/dL)
Reducciónproporcionalenlatasadeeventos
(%SE)
Relación entre descenso C-LDL y tasa de eventos tras 1
año de tratamiento
85. Una reducción del c-LDL a un nivel < 70 mg/dL o
la reducción de al menos un 50%, proporciona los
mejores beneficios en reducción de eventos
cardiovasculares.
Para los pacientes de muy alto riesgo, el objetivo
de c-LDL es < 70 mg/dL o una reducción ≥ 50%
desde el valor basal.
RCV: Riesgo cardiovascular. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818.
GUÍAS ESC/EAS 2011:
Objetivos en el paciente de RCV MUY ALTO
86. ¿Qué es fundamental?
6. El no HDL colesterol es la siguiente meta alternativa en
caso de TG elevados.
7. Las estatinas de intensidad moderada o alta son el foco
centro de la farmacoterapia.
8. Mantener el objetivo de los lípidos permite una
reducción efectiva de las lipoproteinas aterogenicas y
mejor adherencia.
9. Considerar las no estatinas en casos individualizados.
10. El juicio medico debe prevalecer pero la comunicación
medico/paciente en el seguimiento a largo plazo es
esencial para una optima prevención de la ECVA.
87. Foco en reducción del Riesgo ECV:
4 grupos beneficiarios de estatinas
Tratamiento hipolipemiante con estatinas de moderada o alta
intensidad recomendado para pacientes con:
ECVA establecida.
c-LDL ≥ 190 mg/dL (foco en Hipercolesterolemia Familiar).
c-LDL entre 70-189 mg/dL de 40 a 75 años y Diabetes tipo 2.
c-LDL entre 70-189 mg/dL de 40 a 75 años y riesgo estimado de
presentar ECV a 10 años ≥ 7,5% sin DM-2 ni ECV.
Estatinas de intensidad moderada:
Reducciones de c-LDL del 30% al <50%
Estatinas de alta intensidad:
Reducciones de c-LDL ≥50%
2013 ACC/AHA Blood Cholesterol GuidelineECV: Enfermedad Cardiovascular. ECVA: Evento Cardiovascular Aterosclerótico. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
DM-2: Diabetes mellitus tipo 2.
