Sesión Clínica de Alergia del CRAIC "Abordaje de sibilancias recurrentes"

1. Sesión Clínica de Alergia
PROFESOR ASESOR: Dra. med. María Del Carmen Zárate Hernández
PONENTE: Dr. Luis Obeth Reyna Tobías
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
24/03/23

2. ABORDAJE DE
SIBILANCIAS
RECURRENTES
Dr. Reyna
CRAIC Mty

3. SIBILANCIAS RECURRENTES EN EL NIÑO
PREESCOLAR
Las sibilancias recurrentes en los niños en edad preescolar son
frecuentes, provocan una morbilidad y una utilización considerable
de los servicios de atención de la salud y, con mayor frecuencia, se
desencadenan por infecciones víricas de las vías respiratorias
Se definen como la presencia
de 3 o más episodios de
síntomas reflejando una
limitación al flujo aéreo en las
vías respiratorias en los primeros
meses o años de vida.
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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4. Tucson Children's Respiratory Study (TCRS)
•No sibilancias los
primeros seis años
51.5%
•Sibilancias tempranas
transitorias: Episodios
de sibilancias a los 3
años, pero no después.
20% •Sibilancia persistentes:
Episodios de sibilancias
antes de los 3 años y
también entre los 4 y los 6
años
14%
Sibilancias de inicio
tardío: no episodios de
sibilancias antes de los
3 años, pero que los
experimentaron entre
los 4 y los 6 años
15%
Estudio prospectivo de 1246 recién nacidos entre mayo de 1980 y octubre de 1984 y
observó los siguientes 4 patrones de sibilancias.
ANTECEDENTES
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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5. “Prevención e incidencia del asma y la alergia a los ácaros” (PIAMA)
2810 niños de los Países Bajos exhibieron 5 fenotipos
respiratorios, en su mayoría similares al estudio TCRS,
con un patrón adicional de sibilancias de inicio
intermedio.
TCRS : Tucson Children's Respiratory Study
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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6. ALSPAC
Se identificaron 6 fenotipos, incluidos episodios
prolongados de sibilancias tempranas que alcanzan su
punto máximo a los 30 meses y disminuyen a una
prevalencia baja a los 69 meses. Estos patrones de
fenotipo continuaron durante la adolescencia.
ALSPAC (El Estudio Longitudinal Avon de Padres e Hijos)
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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7. Las sibilancias
recurrentes
presentan una
prevalencia de 10 a
18%, según un
estudio
multicéntrico
internacional.
PREVALENCIA
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
Estudio Internacional
de Sibilancias en
Lactantes (EISL) en
Latinoamérica 22.4-
58.9%
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8. PREVALENCIA POR EDAD
La prevalencia de la
obstrucción bronquial del
lactante y preescolar es de
50% por debajo de los 3
años de edad
< 3 años
5 años
Disminuye a 30% a los 5
años
La tasa global de
recurrencia de sibilancias
posbronquiolitis es cercana
a 60%
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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9. Binns, E., Tuckerman, J., Licciardi, P. V., & Wurzel, D. (2022). Respiratory syncytial virus, recurrent wheeze and asthma: A narrative review of pathophysiology, prevention and future directions. Journal of Paediatrics and Child Health, 58(10), 1741-
1746. https://doi.org/10.1111/jpc.16197
FIOSIOPATOLOGÍA
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10. FENOTIPOS
RN: recién nacido
DA: dermatitis atópica
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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11. Factores predisponentes
Caja torácica cartilaginosa
Tórax elástico con
musculatura poco
desarrollada
Menor relación
elastina/colágeno en el
intersticio pulmonar
(distensibilidad)
Menor desarrollo de
ventilación colateral
Mayor prevalencia de
HRB inespecífica
Bronquios más cortos y de
menor calibre mayor
resistencia al flujo aéreo
Mayor desarrollo de
glándulas mucosas
Inserción del diafragma en
un ángulo desventajoso
Akinbami, L. J., Simon, A. R., & Rossen, L. M. (2015). Changing Trends in Asthma Prevalence Among Children. Pediatrics, 137(1). https://doi.org/10.1542/peds.2015-2354
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12. CLÍNICA
Tos
Espiración
prolongada
Taquipnea:
respiración
corta
Tiraje:
dificultad
para respirar
Sibilancias:
respiración
ruidosa
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13. Diagnósticos
diferenciales
Sibilancias
recurrentes
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14. CAUSA SECUNDARIA
Ahmed, H., & Turner, S. (2019). Severe asthma in children—a review of definitions, epidemiology, and treatment options in 2019. Pediatric Pulmonology, 54(6), 778-787. https://doi.org/10.1002/ppul.24317
RN y lactantes – 3 meses
• Displasia broncopulmonar
• Anomalías congénitas de
la región laríngea.
• Anomalías congénitas de
la tráquea y las vías aéreas
de mayor calibre
• Anillos vasculares o
membranas laríngeas
Lactantes 3 – 12 meses
• Crup
• Reflujo gastroesofágico,
aspiración
• Fibrosis quística
• Anomalías cardiacas
Mayores a un año
• Aspiración de cuerpo
extraño
• Discinesia ciliar primaria
• Bronquiolitis obliterante
• Anomalías congénitas de
pulmón y de las vías aéreas
• Disfunción de cuerdas
vocales
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15. Abordaje diagnóstico
para niños en edad
preescolar con
sibilancias recurrentes
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16. Índice predictivo de Asma (IPA)
Criterios
menores
• Rinitis alérgica diagnosticada
• Sibilancias no relacionadas
con resfriados
• Eosinofilia en sangre
periférica
Criterios
mayores
• Diagnóstico médico
de asma en alguno
de los padres
• Diagnóstico médico
de DA en el niño
Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. ß-agonist throught metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with
metaanalysis. J Pediatr
DA: dermatitis atópica
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17. Índice predictivo de Asma Modificado
Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. ß-agonist throught metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with
metaanalysis. J Pediatr
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18. IPA
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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19. Enfoques de
tratamiento para
niños en edad
preescolar con
sibilancias recurrentes
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20. Enfoques de tratamiento para niños en
edad preescolar con sibilancias recurrentes
"Prevención del asma
temprana en niños"
Corticoides inhalados diario
Estudio aleatorizado, controlado con placebo de
285 niños que tenían un IPAm positivo y tomaron ICS
o placebo durante 2 años, cuyo objetivo era
evaluar si los ICS administrados diariamente durante
2 años pueden modificar el desarrollo de asma en
estos niños de 2 a 3 años de alto riesgo.
IPAm: Indice predictivo del asma modificado, ICS: Corticosteroides inhalados
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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21. Enfoques de tratamiento para niños en
edad preescolar con sibilancias recurrentes
Durante el período de tratamiento de 2
años, el uso de ICS fue efectivo porque se
asoció con más días sin episodios, menos
exacerbaciones y menos uso de otros
medicamentos de control.
Los niños tratados con ICS tuvieron
una disminución en el crecimiento
en comparación con el placebo,
principalmente durante los
primeros 12 meses de tratamiento.
Mayor beneficio de la
terapia con ICS
Sexo masculino
Raza blanca
Hospitalización por cuadro de asma
Sensibilización a aeroalérgenos
ICS: Corticosteroides inhalados
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22. Corticoesteroides inhalados intermitentes
“Prevención del asma en la niñez"
Budesonida inhalada o placebo
durante 2 semanas
Sibilancias
de 3 días
Estudio prospectivo, aleatorizado,
doble ciego, de un solo centro
que involucró a 411 recién
nacidos de 1 mes de edad con
antecedentes maternos de asma.
El objetivo principal fue la eficacia del uso
intermitente de ICS para reducir los síntomas
respiratorios posteriores durante más de 3 años.
En general, no hubo diferencias significativas en
los días sin síntomas, la duración media de los
síntomas agudos o las sibilancias persistentes
entre los 2 grupos.
ICS: Corticoesteroides inhalados
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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23. Manejo de sibilancias intermitentes
Un análisis de subgrupos de 5 estudios
que incluyeron a 422 niños encontró
que el uso de dosis altas intermitentes
de ICS redujo las exacerbaciones
graves en relación con el placebo.
ICS: Corticoesteroides inhalados mAPI: Índice predictivo del asma modificado
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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24. Manejo de sibilancias persistentes
En un metaanálisis, 15 estudios en los
que participaron 3278 niños de 6
años o menos encontraron que el
uso diario de ICS redujo las
exacerbaciones graves de las
sibilancias.
ICS: Corticosteroides inhalados mAPI: Indice predictivo del asma. modificado
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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25. Modificadores de leucotrienos
Los CysLT son detectables en sangre, orina, secreciones nasales, esputo y
líquido de lavado broncoalveolar de pacientes con asma crónica.
20 bebés con antecedentes de sibilancias prolongadas o
persistentes (media de 14.9 meses) y antecedentes de una
enfermedad viral al inicio de las sibilancias (10 de 20) tuvieron
elevaciones significativas de leucotrienos en el lavado
broncoalveolar
cysLT :cisteinil leucotrienos
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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26. Ensayo AIMS
Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, et al. Uso episódico de un antagonista de los receptores de leucotrienos o corticosteroides inhalados en niños en edad preescolar con sibilancias intermitentes de moderadas a graves.J Allergy Clin
Immunol.2018; 122(6):1127mi1135.e8.
Se encontró que el tratamiento con montelukast redujo la
frecuencia de los síntomas de sibilancias, la puntuación de
dificultad para respirar, la interferencia con la actividad y la
puntuación total de los síntomas de los niños con un mAPI positivo.
Por el contrario, la interferencia con la puntuación de
actividad fue la única mejora significativa observada en
los niños con una puntuación de mAPI negativa que
recibieron tratamiento con montelukast.
AIMS: acute Intermittent Management Strategies mAPI: Indice predictivo del asma. modificado
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27. ESTUDIO "PREVENCIÓN DEL ASMA INDUCIDA POR VIRUS"
Además, montelukast
extendió el tiempo
hasta la primera
exacerbación y
redujo la tasa de uso
de corticoesteroides
inhalados.
Estudio doble ciego de grupos
paralelos de 12 meses de duración,
de 549 niños de 2 a 5 años de edad
con antecedentes de síntomas
intermitentes de asma tratados con
montelukast diario o placebo.
En los niños tratados con
montelukast, la tasa media anual
de exacerbaciones del asma fue
significativamente menor que la
del grupo placebo (1.6 frente a
2.34).
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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28. AZITROMICINA
Cohorte de nacimiento examinó los
aspirados de las vías respiratorias
durante los episodios agudos de
sibilancias.
En esos niños, se identificaron virus y
bacterias en 55% de los episodios,
sólo bacterias en 31% y virus sólo en
10% de las muestras.
El papel de estas bacterias en la
patogenia de los episodios de
sibilancias sigue siendo incierto, pero
dada la asociación entre su
presencia y el inicio de los episodios
de sibilancias, desde entonces varios
ensayos han examinado el papel del
antimicrobiano macrólido
azitromicina para el tratamiento
durante estos episodios.
Copenhague, el Asma en la Infancia (COPSAC2000)
Bacharier LB, Guilbert TW, Mauger DT, et al. Administración temprana de azitromicina y prevención de enfermedades graves del tracto respiratorio inferior en niños en edad preescolar con antecedentes de tales enfermedades: un
ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2020
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29. COPSAC
Estudio también señaló la asociación de
bacterias de las vías respiratorias y virus
respiratorios con episodios de síntomas similares
al asma
Se incluyeron un total de 72 niños de 1 a 3
años con diagnóstico de síntomas
asmáticos recurrentes durante un total de
158 episodios. Cada episodio de síntomas
similares al asma que duró al menos 3 días
se asignó aleatoriamente a un ciclo de
azitromicina de 3 días (79 episodios) o a un
placebo (79 episodios).
La duración media del episodio en los niños tratados con
azitromicina se redujo en un 63 % (3.4 días) en comparación con
el placebo (7.7 días). Si el tratamiento se iniciaba antes del día 6,
la mejora era de 83 %.
Estudio Prospectivo de Copenhague sobre el Asma en la Infancia 2000 (COPSAC)
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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30. Corticoesteroides orales
Estudio en el que participaron 624 niños de 24 a 72 meses de
edad que fueron evaluados en un servicio de urgencias local
con sibilancias asociadas a virus, los pacientes fueron
tratados con prednisona o placebo de forma aleatoria.
La mediana de tiempo total en el servicio
de urgencias/ hospitalización fue de 540
minutos en el grupo de placebo y de 370
minutos en el grupo de prednisolona. En
este ensayo, no se evaluaron niños menores
de 2 años, eliminando a aquellos que
probablemente tenían bronquiolitis viral.
Se necesita investigación adicional para definir
estrategias óptimas para adaptar mejor las terapias a
fenotipos y endotipos específicos que, eventualmente,
comenzarán a incluir terapias dirigidas
específicamente a los desencadenantes virales.
Stokes, J. R., & Bacharier, L. B. (2020). Prevention and treatment of recurrent viral-induced wheezing in the preschool child. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 125(2), 156-162. https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.018
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31. Dr. Reyna
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33. Conclusiones personales
Las sibilancias virales recurrentes siguen siendo un desafío clínico que afecta a la mayoría
de los niños en edad preescolar.
Durante las últimas 2 décadas, esta condición ha sido el foco de muchos ensayos
clínicos, que ahora brindan datos cada vez más sólidos basados en la evidencia sobre
el manejo.
Se necesita investigación adicional para definir estrategias óptimas para adaptar mejor
las terapias a fenotipos y endotipos específicos que, eventualmente, comenzarán a incluir
terapias dirigidas especí́ficamente a los desencadenantes virales.
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