1. Tendências de reformas da
atenção primária à saúde em
países europeus
Ligia Giovanella
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
giovanel@ensp.fiocruz.br
Apoio Capes Estágio Sênior no exterior
cooperação com Klaus Stegmüller Fachbereich Pflege
und Gesundheit Hochschule Fulda, Alemanha

2. Tendências de reformas de atenção primária em países
europeus



Na última década para enfrentar
• a fragmentação dos sistemas de saúde decorrentes da
super especialização
• os novos desafios demográficos e epidemiológicos com
envelhecimento populacional
• a necessidade de melhoria do cuidado aos portadores de
agravos crônicos e com multimorbidade
• e mudanças nas estruturas familiares
vem sendo proposto o fortalecimento da atenção primária à
saúde (APS) como base para a construção de redes
coordenadas de atenção e para garantia do acesso
universal
Processo internacional de Renovação da APS –OPS e OMS
Doc Opas Renovação da APS 2005
http://www.cebes.org.br/media/File/OPAS%20renovacao%20APS%202005%
20portugues.pdf

3. Renovação da atenção primária à saúde
Informe Mundial da Saúde OMS 2008
•Assume a APS:
•Como coordenadora de uma
resposta integral e integrada
em todos os níveis de atenção
•Como parte de um conjunto
de reformas para a garantia de
cobertura universal
•não mais um programa „pobre
para pobres‟
•APS requer novos
investimentos, não é barata,
mas é mais eficiente do que
qualquer outra alternativa
http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf


http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf

4. Tendências de reformas de atenção primária em países
europeus






Na Europa
Há certo consenso entre policy makers europeus quanto à
necessidade de fortalecer a APS
Observa-se aumento da presença da temática APS no
debate político: cresce importância política da APS
Processos lentos e com reformas incrementais
Reformas pró-coordenação: com aumento de funções
clínicas, gerenciais e financeiras dos serviços e profissionais
da APS (Saltman, Rico, Boerma 2006; Giovanella 2006)
Na Europa há fortes evidências que uma atenção primária
robusta produz melhores resultados em saúde, evita
hospitalizações e reduz desigualdades em saúde (Kringos,
2012)

5. Atenção primária – concepção europeia






Atenção de primeiro nível – serviços de primeiro
contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a
cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria
dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo
espectro de serviços clínicos e preventivos
Não é seletiva – não se restringe ao primeiro nível ou a um
conjunto restrito de intervenções focalizadas em grupos
populacionais pobres, está articulada a um sistema universal
solidário que garante atenção em todos os níveis
Centrada em médicos generalistas / especialidade em medicina
geral e de família ou medicina de família e comunidade
Primary medical care? X primary health care – enfoque
comunitário – intersetorialidade – participação social
Ser o serviço de primeiro contato e porta de entrada preferencial
que garante atenção oportuna e resolutiva – são também
atributos imprescindíveis de uma atenção primária
integral/abrangente. Facilita a longitudinalidade e integralidade
Diferentes configurações organizacionais em cada país do
estudo
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

6. Tendências de reformas de atenção primária
em países europeus






Três casos exemplares de países europeus com sistemas de
saúde universais:
• Alemanha
• Inglaterra (Reino Unido)
• Espanha
Os três países apresentam distintas conformações:
da proteção social em saúde e do sistema de saúde (seguro
social bismarckiano e serviço nacional de saúde
beveridgiano)
e da APS,
e no momento estão submetidos a constrangimentos
econômicos de diferente intensidade,
permitindo uma análise da diversidade das configurações
institucionais e tendências.
Ligia Giovanella
ENSP/ FIOCRUZ

7. Casos: três países de elevado nível socioeconômico e
ótimos resultados em saúde - sistemas universais, 2010
Países
Alemanha
Espanha
Inglaterra
82,8
45,3
64,8
37.567
32.076
35.917
80,5
82,2
80,6
Homens
78,0
79,1
78,6
Mulheres
83,0
85,3
81,1
Mortalidade Infantil
(2010)
3,4
3,2
6,1
Mortalidade
materna/100 mil NV
% População 65 anos e
+ idade
5,5
4,1
5,0
20,4
17,0
16,0
População em milhões
PIB per capita US$ ppp
Esperança de vida ao
nascer
Total
Fonte: OECD, 2012

8. Tendências de reformas de atenção primária
em países europeus





Países que alcançaram a universalidade
Países com sistemas universais de saúde com
financiamento público
Dois modelos de proteção social em saúde
Bismarckiano: Seguro social de doença compulsório
vinculado à participação no mercado de trabalho financiado
por contribuições sociais - % do salário - Alemanha
Beveridgiano: acesso à atenção à saúde como direito
cidadão - serviço nacional de saúde financiado com
recursos fiscais – Inglaterra e Espanha
Ligia Giovanella
ENSP/ FIOCRUZ

9. Países com efetiva universalidade
Características
Denominação
Alemanha
Seguro Social de
Doença GKV
Espanha
Sistema Nacional de
Salud (SNS)
Reino Unido/Inglaterra
National Health Service
(NHS)
77%
74%
83%
8,9
7,0
8,2
6,7
69,2
67,9
70,5
4,6
15,3
Financiamento
Gasto público em
saúde como % do
gasto total
Gasto público em
saúde como % PIB
Fontes financiamento
Recursos fiscais
Contribuições
seguro social
Seguros privados
Out of pocket
Cobertura real
populacional com
sistema financiado
com recursos públicos
Cesta coberta
Cobertura seguros
privados de saúde
9,6
12,4
Cobre 89% população
Seguro social
compulsório vinculado
mercado de trabalho
Ampla em todos os
níveis de atenção
11% - substitutivo
5,7
2,9
20,2
11,1
Acesso universal cidadãos Acesso universal cidadãos e
e residentes
residentes
99,5% população
100% população
Ampla em todos os níveis
de atenção
13% - aditivo
Ampla em todos os níveis
de atenção
13% Aditivo

10. Tendências de reformas da APS em países europeus
NHS Inglaterra


Inglaterra National Health Service (NHS): serviço
nacional de saúde (NHS) de acesso universal e gratuito
para todos os cidadãos e residentes com financiamento
predominantemente público (83%)
Atenção primária tradicionalmente forte (Starfield et al,
2005)





centrada no General Practitioner (GP) médico generalista
obrigatoriedade de registro dos cidadãos junto a uma
clínica de GPs com função de porta de entrada e
filtro (gatekeeper) para acesso ao especialista
Especialista situado em segundo nível, no ambulatório de
hospitais, predominantemente públicos (94% dos leitos são
públicos)
Especialistas são empregados assalariados dos hospitais do
NHS (NHS Trust ou NHS Foundation Trust – novas formas
de gestão dos hospitais públicos com maior autonomia)

11. Tendências de reformas da APS em países europeus
NHS Inglaterra
Primary health care (PHC): posição forte no sistema –gatekeeper








APS prestada em GP Practices: consultórios privados de grupo
de GPs, profissionais autônomos (73%) que estabelecem
contrato com o NHS (18% assalariados da GP-Practice)
8.228 GP Practices com 40.000 GPs e 21.935 enfermeiras
Os cidadãos escolhem um generalista em sua área de
residência ou trabalho (a partir 2013)
Listas de pacientes registrados em média 1.432 pacientes por
GP (diminuíram nos últimos anos)
98% da população estão registrados em um GP (97% dos GPs
têm contrato com o NHS).
Serviço de primeiro contato: provê ações preventivas,
diagnósticas, curativas, cuidados casos agudos e crônicos
Equipe: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes de
atenção em saúde, administradores
Pagamentos dos GPs – capitação ajustada por risco e 40%
Ligia Giovanella
desempenho
ENSP/ FIOCRUZ

12. Tendências de reformas da APS em países europeus
NHS Inglaterra


Enfermeiras/os assumem cada vez mais ações que
tradicionalmente eram realizadas pelo médico, podem
inclusive prescrever de forma independente
Practice nurses: enfermeiras empregadas pelo GP:
imunização, manejo de doenças crônicas, promoção da
saúde, avaliação de necessidades saúde de pessoas idosas
(Boyle, 2011)



Enfermeiras distritais: prestam serviços de enfermagem
nos domicílios;
Enfermeiras visitadoras sanitárias: acompanham famílias
com crianças pequenas, prevenção e promoção
Enfermeiras distritais e visitadoras sanitárias têm base na GP
practice mas são empregadas pelos prestadores de
“community health services” (até 2011 pertencente ao PCT, 2012
devem ser prestadores independentes)
Ligia Giovanella
ENSP/ FIOCRUZ

13. Tendências de reformas da APS em países europeus
NHS Inglaterra





O NHS, sistema tradicionalmente integrado e organizado
nacionalmente foi gradualmente desconcentrado e a APS passou
a gerenciar orçamentos para compra de serviços especializados
Desde as reformas voltadas para o mercado‟ do governo
Tatcher nos anos 1990 foram separadas as funções de
financiamento e prestação ao interior do NHS - „mercado
interno‟.
Grupos de generalistas (GP-Fundholders) passaram a receber
orçamento do NHS para comprar serviços especializados e
hospitalares eletivos para os seus pacientes e reduzir tempos de
espera
Com o governo Blair, foram constituídos primary care trusts
(151 PCT) em 2003 como órgãos administrativos do NHS em
nível local - incluindo todos os GPs de determinada área
geográfica
PCTs passaram a gerenciar 80% dos recursos $ do NHS e
comissionar/comprar serviços especializados dos hospitais
públicos Trusts independentes – fortalecendo a APS

14. Tendências de reformas da APS em países europeus
NHS Inglaterra






Governo coalizão conservadora liberal – Cameron 2010:
importante reforma NHS - Health and Social Care Act 2012
aprovado em 03.2012
Corte de gastos – 20 bilhões de libras em 5 anos:
Reduzir gastos administrativos em 45% - abolir PCTs e SHA
(deslocar mais de 30 mil empregados do NHS)
Cria os Clinical Comissioning Groups (CCG), 211 grupos locais
de consultórios de GPs, que substituem os PCTs na função de
compra de serviços especializados e hospitalares para pacientes
- 70% dos gastos do NHS serão gerenciados pelos CCGs
Argumento: GPs deveriam ser responsáveis pelas
consequências financeiras de suas decisões clínicas. Controlar
mais os encaminhamentos; a atenção aos crônicos deveria ser
transferida para a atenção primária– GPs decisões sobre
prioridades e racionamento - considerados os cortes $
Comissionamento será realizado por empresas de consultoria
contratadas pelos CCG, a partir de 2016 – entidades de GPs
posicionaram-se contra – comercialização

15. Tendências de reformas da APS em países europeus
Sistema Nacional de Salud (SNS) Espanha




Espanha: SNS criado em 1986 pós período ditatorial
(Constituição 1978) de acesso universal e gratuito para todos os
cidadãos e residentes com financiamento predominantemente
fiscal e público (74%)
SNS descentralizado para as 17 comunidades autônomas (CCAA
– estados) responsáveis por todo sistema de saúde
(descentralização finalizada em 2002)
Transferências financeiras da União para as CCAA não são
vinculadas
Cada CCAA têm um Servicio Autonómico de Salud
organizações com personalidade jurídica própria (diversos formatos
jurídicos: órgão público, organismos autônomos, empresas públicas, entes
públicos de direito privado) Servicio Andaluz de Salud; Servicio Valenciano etc


Consejo Interterritorial del SNS: responsável pela
coordenação entre os Serviços das CCAA e promover a coesão
do Sistema Nacional de Salud
Estabelecimentos de saúde predominantemente públicos: CS
públicos; 70% dos leitos são públicos (poucos hosp novas formas

16. Tendências de reformas da APS em países europeus
Sistema Nacional de Salud (SNS) Espanha







Com tradição de territorialização e hierarquização (anterior ao
SNS) Serviços de Saúde das CCAA estão organizados em:
Áreas de Saúde, com população entre 200 e 250 mil
habitantes - um hospital geral responsável por internações,
atenção especializada e serviço de urgências.
Áreas de saúde dividem-se em Zonas Básicas de Saúde população de 5 mil a 25 mil
nas quais se localizam os centros de saúde de atenção
primária com equipes multiprofissionais constituídas por
médicos de família e comunidade, pediatras e enfermeiros
Com serviços de apoio compartilhados: matronas, fisioterapia,
odontologia, serviço social e saúde mental
CS são públicos (2.900 CS) - profissionais empregados
públicos das CCAA em tempo integral e dedicação exclusiva
10 mil consultórios locais vinculados aos CS com atendimento
dos MFyC dos CS em zonas população mais dispersa
Ligia Giovanella
ENSP/ FIOCRUZ

17. Tendências de reformas da APS em países europeus
Sistema Nacional de Salud (SNS) Espanha







Atenção primária: posição forte no sistema
Primeiro nível com função de porta de entrada e filtro para a
atenção especializada prestada nos ambulatórios hospitalares
Os usuários escolhem um médico de família e comunidade do
Centro de Saúde de sua zona e registram-se na sua lista
Lista de população por médico de família: 1300 a 1800
usuários para o MFyC e 700 crianças para o pediatra.
Reforma da APS – antecede a criação do SNS (Real
Decreto 137/1984) (reforma do Insalud – similar ao Inamps)
por pressões dos profissionais recém formados na
especialidade de MFyC (criada em 1978) e a crescente
insatisfação da população com os serviços oferecidos por
INSALUD (Inamps)
Principais medidas: contratação de médicos generalistas em
dedicação integral e exclusiva ao SNS, formação de equipes
multidisciplinares, melhoria da infraestrutura física, construção
de novos Centros de Saúde e fortalecimento da função de
Ligia Giovanell
gatekeeper do MFyC
ENSP/ FIOCRU

18. Tendências de reformas da APS em países europeus
Seguro Social de Doença – Alemanha






Seguro Social de Doença (Gesetzliche Krankenversicherung GKV) de afiliação compulsória, cobre 89% da população financiado
solidária e paritariamente por trabalhadores e empregadores,
mediante taxas de contribuições sociais proporcionais aos salários
(15,5%= 7,3% empregador; 8,2% trabalhador) financiamento
predominantemente público (77%)
Sistema plural composto por 146 Caixas de Doença (Krankenkassen)
Separação entre financiamento e prestação: Caixas não
prestam serviços: contratam prestadores públicos e privados
Atenção ambulatorial: Caixas estabelecem contratos com as
Associações de Médicos Credenciados das Caixas e estes médicos,
profissionais autônomos, atendem os segurados em seus
consultórios privados (em geral individuais:77%).
Atenção hospitalar: Caixas estabelecem contratos com cada
hospital (48% leitos públicos); médicos de hosp são assalariados
Separação entre atenção ambulatorial e hospitalar: médico
trabalha no consultório ou no hospital
Ligia Giovanella
ENSP/ FIOCRUZ

19. Tendências de reformas da APS em países europeus
Seguro Social de Doença – Alemanha






Atenção primária fraca:
não é definido um primeiro nível de atenção: o segurado, a
cada atendimento pode escolher qualquer médico
credenciado
atenção de primeiro contato pode ser prestada tanto pelo
médico generalista (Hausarzt, Allgemeinmediziner) quanto
pelo médico especialista
Hausarzt não é gatekeeper: não é obrigatório o registro e o
encaminhamento pelo generalista para consulta com
especialistas.
Há todavia certa tradição na atenção por médico generalista
- correspondem a cerca da metade do total de médicos do
setor ambulatorial (Herrmann; Giovanella, 2013)
mais da metade dos alemães referem ter um Hausarzt de
sua confiança
Ligia Giovanella
ENSP/ FIOCRUZ

20. Tendências de reformas da APS em países europeus
Seguro Social de Doença – Alemanha




Alemanha - medidas para fortalecer a atenção pelos
generalistas vêm sendo introduzidas desde os anos 1990 de
forma lenta especialmente a partir 1997 com governo de
coalizão social democrata/verdes
2007 - obrigatoriedade das Caixas oferecerem programa de
Atenção Centrada no Médico Generalista
(hausarztzentrierte Versorgung- HZV) com função de
gatekeeper e coordenação
Participação voluntária de segurados e médicos GP
Bônus para adesão de segurados - baixa adesão segurados –
valorizam livre escolha
Ligia Giovanella
ENSP/ FIOCRUZ

21. Tendências de reformas da APS em países europeus
Seguro Social de Doença – Alemanha





Atenção Centrada no Médico Generalista –
implementação lenta: disputas na distribuição da
remuneração entre médicos especialistas e generalistas;
segurados prezam a liberdade de escolha que desfrutam
Inclusão de Verah e Agnes: técnicas de enfermagem com
capacitação específica por delegação do GP realizam VD em
apoio aos GPs (delegação X substituição)
Inicia-se incipiente trabalho em equipe: enfermagem e outras
profissões da saúde são nível técnico. A formação
universitária é recente
Primeiras avaliações positivas da Atenção Centrada no
Médico Generalista - maior adesão de pacientes crônicos,
fortalecimento de vínculo, aumento de frequência de
consultas com o GP e melhor coordenação.
Legislação em 2012 buscou regular a oferta de serviços em
áreas rurais – envelhecimento generalistas e baixa adesão
novos profissionais
Ligia Giovanella
ENSP/ FIOCRUZ

22. Atenção primária e reformas de saúde na Europa em
tempos de crise







No contexto da crise econômica atual os três países estão
submetidos a distintas pressões financeiras:
Alemanha cresce, tem baixo desemprego e superávit no
seguro social e aboliu o co-pagamento na atenção amb
Espanha e Inglaterra: ajustes e cortes nos orçamentos
públicos
Espanha, país mais afetado pela crise: aumenta copagamentos de medicamentos, define condição de filiado à
Seguridade Social e restringe acesso a imigrantes ilegais
Intensificação dos mecanismos das reformas pró mercado.
Na presença de governos conservadores, o suposto
fortalecimento da atenção primária (considerada mais
eficiente) e de sua função de coordenação é coetâneo à
intensificação da competição e mercantilização dos sistemas
públicos:
Efeitos dos ajustes: aumento de tempos de espera,
desigualdades e insatisfação dos usuários

23. manifestações contras políticas de
austeridade e cortes na saúde

24. Tendências de reformas da APS em países europeus


Nos processos de reformas europeus desde os anos 1990, os
serviços de atenção primária ampliaram suas funções:
• clínicas – enquanto serviços de primeiro contato e
prevenção
• de coordenação da atenção funcionando como
gatekeeper responsável por referências, e articulando os
outros serviços primários e sociais
• funções financeiras controlando orçamentos hospitalares e
de serviços especializados
Estas reformas organizacionais pró- coordenação
incluíram um conjunto de medidas que
• proporcionaram maior poder e controle da atenção primária
sobre prestadores de outros níveis (como coordenador ou
comprador)
• expandiram o leque de serviços ofertados no primeiro nível
(Saltman et al.,2006; Rico et al., 2003)
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

25. Tendências de reformas da APS em países europeus



Ampliação da função de filtro /sistema de gatekeeping
no qual os profissionais de atenção primária são a porta de
entrada preferencial do sistema
controlando a utilização de serviços nos outros níveis
E passaram a dispor de maior grau de autoridade sobre o
custo e qualidade da atenção especializada e hospitalar
comprando/contratando/comissionando serviços
especializados para seus pacientes (Saltman et al, 2006)
• Mercado interno Inglaterra - GPs compradores de
serviços especializados (GP-Fundholding 1991-7; Trusts de
atenção primária, primary care trust - PCT 1998-2010; GP
commissioning 2007) CCG - Clinical Commissioning Groups 2012-3)

• França: desde 2005 obrigatória escolha/definição de
gatekeeper por segurados do seguro social de doença
• Alemanha: modelo GP/Hausarzt coordenador –oferta
obrigatória pelas Caixas de modelo assistencial
centrado no médico generalista com função de
gatekeeper, desde 2007 – lenta implementação
A função de gatekeeper contribui mas não garante a
coordenação do cuidado: estratégias para estabelecer
cooperação e contato direto da AP com profissionais
especializados e hospital
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

26. Tendências de reformas da APS em países europeus




Expansão do elenco de ações realizadas por
profissionais de APS – melhorar a resolutividade
Ampliação de funções clínicas: incluindo novas ações
curativas, maior acesso a testes diagnósticos, acesso
eletrônico a registros hospitalares e resultados
Substituição de outros prestadores na oferta de
procedimentos (peq cirurgias em dermatologia, endoscopia,
anti-coagulação – GPs com especial interesse)
Trabalho integrado APS com internistas de hospitais para
pacientes com multimorbidade (serviço de pluripatologia articula GP e
internistas de hospital e discute casos no CS)


Incentivos financeiros à produção de ações com oferta
insuficiente na prevenção e promoção da saúde
Contratualização de metas e resultados
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

27. Tendências de reformas da APS em países europeus


Novos modelos para promover melhor qualidade do
cuidado ao portador de doença crônica – disseminação
de diretrizes clínicas para agravos frequentes, permitem
monitoramento das práticas médicas e promovem redução da
variabilidade de conduta
Programas de gestão clínica/ gestão de patologias
(disease management-DMP) com compartilhamento por
diversos prestadores de um esquema de atenção:
 define tratamentos e objetivos de saúde (metas de
controle da doença, níveis plasmáticos)
distribui competências entre os diversos prestadores
 organiza fluxos entre atenção primária, especializada,
hospitalar e de reabilitação
 em geral, o GP assume o papel de gatekeeper e de
gestor da patologia (manager): inscreve pacientes e
coordena a assistência – função compartilhada ou
exercida por enfermeiro/a
Gestão de casos de pacientes com multimorbidade:
articulado com especialista/hospital e importante papel
enfermagem
Gestão integrada de serviços de APS e AE:
organizaciones sanitarias integradas (OSI) Pais Basco




28. Tendências de reformas da APS em países europeus






Academização da medicina geral e de família: criação de
departamentos em todas faculdades de medicina
Obrigatoriedade da especialidade em medicina geral e
familiar para atuação como generalista/GP: 5 anos de
residência pela norma europeia
Dificuldades para atração de estudantes para a especialidade
para fixação de médicos e generalistas em áreas rurais
Academização das outras profissões da saúde: faculdades de
enfermagem, fisioterapia na Alemanha, antes inexistentes
Novos trabalhadores de saúde: assistentes de saúde com
funções delegadas
Tendência para ampliar trabalho em equipe, o qual é ainda
mais incipiente do que no Brasil

29. Tendências de reformas da APS em países europeus








Ampliação e redefinição de papéis profissionais
Incorporação da fisioterapia nas unidades de atenção
primária
Maior atuação do GP no campo psicossocial e articulação
mais estreita com os serviços de saúde mental
Atuação em cuidados paliativos e atenção domiciliar em
conjunto com serviços específicos
Trabalho mais integrado com os serviços sociais e tendência
à ampliação da atuação dos trabalhadores sociais
sanitários para garantia de cuidado para idosos com perda
de autonomia com papel ativo na articulação com outros
serviços sociais – com necessidade de qualificação dos
assistentes sociais para esta atuação
Ampliação das funções da enfermagem com autonomia:
Substituição do trabalho médico por enfermeiras: diminui
custo, reduz carga médica com qualidade similar: as
consultas são mais longas e as enfermeiras informam melhor
os pacientes (Laurant et al, 2009)
Enfermeiras assumem a gestão de casos de pacientes com
multimorbidade (Corrales et al 2012)

30. Características contrastantes da atenção primária à saúde entre América Latina e
Europa
Características
Profissional médico de
primeiro contato
América Latina
seletiva ou integral
Em implementação
GP – especialista em
medicina geral e de
família
Consultórios
privados ou Centros
de saúde públicos
Ausente
Inscrição iniciativa
dos usuários
Presente
Em implementação
Presente
Seletiva ou integral
Integral
Focalizada ou
universal
Universal
Médico sem
especialização
Em processo de formação
Tipo de estabelecimento de Postos e centros de
saúde
saúde públicos ou
ONG
Equipe multiprofissional
Presente
Registro de usuários
Adscrição territorial
Papel de porta de entrada
obrigatória – gatekeeper
Integração à rede
assistencial
Cesta de serviços cobertos
População coberta
Serviços nacionais
de saúde europeus
primeiro nível

31. Características contrastantes da atenção primária à saúde entre América Latina
e Europa cont.
Características
América Latina
Serviços Nacionais
de saúde europeus
Abordagem territorial
Presente
Ausente
Diagnóstico dos
problemas da
comunidade
Presente
Ausente
Ação comunitária
ACS
Ausente
Participação social
Presente – Conselhos
locais de saúde
Ausente
Integração horizontal
com outros serviços
públicos en nível local
Presente
Ausente
Abordagem intersetorial
Presente
Ausente
Buen vivir (harmonia
com a natureza e o
cosmo) Sumak Kawsay
Ausente
Interculturalidade

32. Tendências de reformas da APS em países europeus







Sistemas universais de saúde financiados solidariamente –
predomínio de gastos públicos
Redes de serviços compartilhadas pela grande maioria
população
Amplitude da cesta garantida na APS - resolutividade
Novas experiências de modelos de cuidados para doentes
crônicos – desafios para coordenação
Modelos de atenção domiciliar e a garantia de cuidados de
longa duração para idosos com perda de autonomia proteção pública
Carreira nacional para profissionais do sistema nacional de
saúde na Espanha (empregados públicos estaduais)
Nossas fortalezas: o trabalho interdisciplinar em equipe, a
atuação comunitária, intersetorial e a amplitude e
institucionalização da participação social

33. 

Ligia Giovanella
giovanel@ensp.fiocruz.br

34. Referências












Saltman RB, Rico A, Boerma WGW. Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in
European primary care. European Observatory on Health Systems and Policies Series.
Berkshire: Open University Press; 2006.
Giovanella L. A atenção primária à saúde nos países da União Européia: configurações e
reformas organizacionais na década de 1990. Cadernos de Saúde Pública 2006; 22(5)951964
Conill EM, Fausto MCR, Giovanella L. Contribuições da análise comparada para um marco
abrangente na avaliação de sistemas orientados pela atenção primária na América Latina.
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., 2010, 10 (Supl. 1): s14-s27.
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Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, Escorel S, Senna MCM, Fausto MCR, Delgado M,
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abordagem integral à saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva 2009; 14:783-794.
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World Health Report 2008. Geneva: WHO; 2008. disponível em:
http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf
http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf
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