El manejo de anticoagulantes a largo plazo, precisa un control pro-activo de la adherencia a ese tratamiento para conseguir máxima eficacia con mínimas complicaciones. En esta labor es primordial el concurso de medicina-enfermería "de cabecera" junto al farmacéutico de confianza.

1. MANEJO EN PRIMARIA DE AVK Y
ACOD EN FIBRILACION
AURICULAR NO VALVULAR

3. Complicaciones FA: ictus
• Factor de riesgo independiente para:
▫ Ictus isquémico:
 Aumenta 5 veces el riesgo
 1/6 ictus son debidos a FA (↑edad)
 Más graves
 Mismo riesgo en FA paroxística.
▫ Mortalidad tras el ictus:
 Aumenta el riesgo de mortalidad tras ictus

4. CHA2DS2-
VASc
1-year
stroke rate
9 15.2%
8 6.7%
7 9.6%
6 9.8%
5 6.7%
4 4%
3 3.2%
2 2.2%
1 1.3%
0 0
CHA2DS2-VASc
Item Points
Previous stroke
TIA or systemic
embolism
2
Age ≥75 years 2
Congestive heart
failure*
1
Hypertension 1
Diabetes mellitus 1
Age 65–74 years 1
Female gender 1
Vascular disease 1
*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
Add
points
together
Beneficio
ACO

5. HAS-BLED
Clinical characteristic Points
Hypertension (systolic BP >160 mm Hg) 1
Abnormal renal or liver function 1 + 1
Stroke 1
Bleeding 1
Labile INRs 1
Elderly (age >65 years) 1
Drugs or alcohol 1 + 1
Cumulative score Range 0−9
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100
≤2Riesgo bajo
≥3 Riesgo alto

6. Beneficio clínico neto
• Combinar riesgo embólico (RE) y riesgo hemorrágico
(RH)
• En la mayoría:
▫ Alto riesgo embólico
▫ Alto riesgo hemorrágico
▫ RE>RH
• Realmente las escalas de riesgo hemorrágico sólo
deben servir como una bandera roja a la hora de
extremar las precauciones o limitar los factores de
riesgo.
Beneficio
ACO

7. Limitaciones AVK
Lento inicio y fin de acción.
Interacciones con dieta/fármacos.
Estrecha ventana terapeútica.
Variabilidad respuesta intra/interpaciente.
Necesidad de monitorización INR.
T. real de ACO reducido/baja adherencia.

11. Nuevas dianas
VKA VKA
Factor Inactivo
Factor activo
Transformación
Catalisis
X IX
IXa
Trombina
Xa
Fibrinogeno Fibrina
Protrombina
VIIFT VIIa
Formación trombo
Inicio
Propagación VKA
Inhibidores Directos Factor IIa
Dabigatran
II
IIa
Piccini JP et al. Curr Opin Cardiol 2010;25:312–320; Spyropoulos AC et al. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–440
Inhibidores Directos Factor Xa
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
Nuevo VKA
Tecarfarina

12. Características ideales
• Dosis fijas sencillas
• Rapidez de inicio/fin de acción
• No interacciones dieta/fármacos
• Farmacocinética/anticoagulación predecible
• No necesidad de monitorización
• Reversible (al suspender + antídoto)
Mejor calidad de vida
de los pacientes
Menos costes
(menos visitas
médicas)
Mejor cumplimiento
Mejora de la eficacia y seguridad

14. Estudios pivotales NACOs FA
• RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term
Anticoagulation Therapy)
• Dabigatran 150 mg BID; Dabigatran 110 mg BID
Dabigatran1
•ROCKET-AF (Rivaroxaban Once-Daily Oral Direct Factor
Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for
Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial
Fibrillation)
• Rivaroxaban 20 mg QD
Rivaroxaban2
• ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and
Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation)
• Apixaban 5 mg BID
Apixaban3
•ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with
Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-
Thrombolysis In Myocardial Infarction)
•Edoxaban 60 mg QD regimen; Edoxaban 30 mg QD
regimen
Edoxaban4
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151;
2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891;
3. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981-992;
4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-
2104.

23. Improved patient–physician
communication
Opening channels of communication is essential
Communication methods and accessibility of physician or
pharmacist, e.g. contact details
Important things to address
with patients:
Timing of doses
Missed dose
Worries/concerns
Any bleeding events
Patient preference towards other treatment options
available
Heidbuchel et al, Europace 2013;15:625–651

24. Simplified, individualized therapy:
Patient Personalised System
 Individualizing therapy:
‘fitting into the patient’s life’
od dosing
Timing of dose (fit into daily routine)
Habit reinforcement
Family involvement
Follow-up and patient cards
 Technology to enhance adherence
Blister/medication packs/pill boxes
with days of the week; smartphone
apps/message alerts/reminders
Heidbuchel et al, Europace 2013;15:625–651