1. Os cuidados dentários na
Hemofilia
Rui Moreira
Médico
Assistente Hospitalar de Estomatologia
Sábado
-10 de Setembro-
Associação Potuguesa de Hemofilia e de outras Coagulopatias Congénitas
Encontro de Familias
10 e 11 de Setembro de 2011

2. INTRODUÇÃO
• Os pacientes com coagulopatias
– Dificuldades na Saúde Oral
• Gengivorragias
– Espontâneas
– Traumaticas
• medo de sangrar
– Escovagem
– Fio dental
• pode aumentar o risco
– Gengivite
– Periodontite
– Cárie

3. INTRODUÇÃO
• Os cuidados profiláticos, restauradores e
cirúrgicos dos pacientes com coagulopatias
devem ser realizados por clínicos que têm
conhecimento sobre a patologia, as
complicações e as opções do tratamento
associadas a estas circunstâncias
• Hospitais
– Serviços de Estomatologia
– Serviços de Hematologia

4. INTRODUÇÃO
Reconhecimento inicial
 desordem sanguínea
 pode ocorrer durante procedimentos estomatologicos
 Colheita de Historia Clínica e Familiar
 Exame clínico
 Estudo analítico
 Hemograma
 Coagulação
 Antes de realizar qualquer tratamento
O paciente deve ser imediatamente encaminhado
para um Hematologista

5. INTRODUÇÃO
• Pacientes portadores de coagulopatias
hereditárias apresentam alto risco de
sangramento na cavidade oral
– procedimentos cirúrgicos
– traumas mucosos
• Cuidados
– Aspiração
– Moldagens para confecção de próteses
– Isolamento absoluto (proteção das mucosas)

6. COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
doenças hemorrágicas resultantes de
deficiência quantitativa e/ou qualitativa de uma
ou mais proteínas plasmáticas (fatores da
coagulação)
as mais comuns
 Hemofilia
 Doença de von Willebrand

7. COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Hemofilia
– distúrbio genético
• Hereditario (historia familiar)
• Mutação espontânea (30%)
– 1:8.000
– diminuição ou ausência de um dos fatores de coagulação
– sangramento prolongado
– formas comuns
• hemofilia A (clássica)
– deficiência quantitativa do fator VIII
• hemofilia B (doença de Christmas)
– deficiência quantitativa do fator IX

8. COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Hemofilia A
– distúrbio ligado aos genes do cromossoma X
– mulheres são portadoras
– homens manifestam
• Hemofilia B
– associada ao cromossoma X
– Pode-se manifestar nos 2 sexos

9. COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Gravidade da doença
– extensão da deficiência do fator de coagulação
– Severa
• [ ]<1%
• episódios de hemorragias espontâneas ou após lesões mínimas
• articulações e músculos (alterações funcionais dos membros)
– Moderada
• [1 a 5%]
• Hemorragias ocasinais
– Espontâneas
– Hemoartroses
– Leve
• [6 a 25%]
• Hemorragias severas após cirurgias minor

10. COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Doença de von Willebrand
– distúrbio hemorrágico hereditário
– Alt no fator de von Willebrand
– o mais comum dos distúrbios hemorrágicos
– prevalência 1% a 3%
– manifestações clínicas
• hematomas fáceis
• epistaxes frequentes
• menorragias

11. COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Doença de von Willebrand
– Clasificação
• Tipo I a IV
• Severidade variavel
– Formas clínicas leves ++
• desmopressina
– Formas clínicas severas
• elevar os níveis do fator vW
• Concentrados de factor VIII

12. COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Tratamento das coagulopatias
– depende da
• Severidade + Procedimento
– pouco invasivo em doença leve
» ligeira ou nenhuma modificação
– Doença severa
» Minimizar o risco do paciente
» Restaurando o sistema hemostático aos níveis aceitáveis
» Manutenção da hemostase por métodos locais e adjuvantes
– Hematologista deve ser consultado antes de qualquer
procedimento invasivo

13. COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
• Tratamento
– Episódios hemorrágicos alveolares
• fator de coagulação
• selante de fibrina + sutura
• Outras substâncias hemostáticas coadjuvantes

14. PREVENÇÃO
• Redução da necessidade de Tx
• Escovar 2xdia com pasta fluoretada
– 1,000-ppm em crianças com menos de 7 anos.
– 1,400-ppm acima dos 7 anos
• A escova deve ser de dureza média
– Duras => abrasão dentaria
– Moles => incapazes de remover placa bacteriana
• Limpeza interdental
– Fio ou fita dental, escovilhões
– Prevenção de caries e dç periodontal
• Suplementos de fluor
– Gotas, comprimidos
– colutórios

15. PREVENÇÃO
• Exposição a alimentos e bebidas com alto grau de
acidez e açúcar
– Limitada aos periodos das refeições
– Máx: 3xdia
– Evitar pH oral < 5,5
– Adoçantes
• Alternativa
• Aspartame, sorbitol, acesulfatame, …
• Visitas regulares ao profissional de saude oral
– De 6 em 6 meses

16. CUIDADOS DENTÁRIOS
 Escolha dos medicamentos
 Analgésicos
 Paracetamol
 AINE’s
 Contra-indicados
 aspirina e seus derivados
 anti-agregantes plaquetários
 Hematologista deve ser consultado antes da
sua prescrição

17. CUIDADOS DENTÁRIOS
• Técnica anestésica
– Anestesia troncular
• deve ser evitada
• hemorragia retromolar
– Trismus
– Asfixia
• precedida por reposição dos fatores de coagulação
– elevar o fator até 30%
– Hematologista

18. CUIDADOS DENTÁRIOS
• Técnica anestésica
– Anestesia local
• infiltrativa, intrapulpar e intraligamentar
• preferência
• vasoconstrictores possam fornecer hemostasia local adicional
– Atenção ao efeito “rebound”
• informar sobre os riscos do trauma oral local antes do final do
efeito anestésico
• hematomas após técnicas anestésicas infiltrativas
– Raro
– Gelo picado
» local por 20 minutos, com intervalos de 20 minutos de repouso
» 24 horas
– Sedação e analgesia com diazepam ou óxido nitroso
• Se for indicado evitar anestesia (geral)

19. CUIDADOS DENTÁRIOS
• Periodontia
– Saúde periodontal
• Importante
• tecidos gengivais inflamados e hiperemicos
apresentam maior risco de sangramento.
– Periodontites
• mobilidade dentária
• necessidade de extração
• sondagem periodontal, raspagem e alisamento
– Supragengival
» Risco de hemorragia baixo
– Subgengival
» procedimento com cuidado
» recolocação do fator raramente necessária

20. CUIDADOS DENTÁRIOS
• Periodontia
– Periodontites
• Raspagem complicada com hemorragia
– compressão de gaze ou algodão embebido em antifibrinolíticos, em
ácido tricloroacético a 10% ou cimento cirúrgico
– antifibrinolítico PO
• instrumentação ultra-sônica
– Menor trauma
• doença periodontal severa
– 1º raspagem supragengival + higiene bucal
– 2º raspagem subgengival (inflamação diminuida)
– 3º cirurgia periodontal (se insucesso do Tx periodontal conservador)
• Cirurgia Periodontal
– elevado risco hemorragico
– reposição dos fatores de coagulação
– Antifibrinolíticos
– meios hemostáticos locais (Selante de Fibrina, cimento cirúrgico,…)

21. CUIDADOS DENTÁRIOS
• Dentisteria
– Baixo risco
– Instrumentação
• Evitar ferimentos, hematomas ou equimoses
– diques de borracha, grampos, matrizes e cunhas de madeira
– Aspiradores de saliva
– controlados com
» compressão local
» água fria
» ATA a 20%
» fio retrátil embebido em solução hemostática
• Isolamento do campo operatório (dique de borracha)
– Protege
– Crianças

22. CUIDADOS DENTÁRIOS
• Endodontia
– Baixo risco
– reposição dos fatores de coagulação
• técnica anestésica do bloqueio do alveolar inferior
– Pulpectomia
• Cuidado
• assegurar de que os instrumentos não ultrapassem o ápice
• Hemorragia intracanal
– tecido pulpar remanescente
– hipoclorito de sódio + hidróxido de cálcio
– derivados do formaldeído

23. CUIDADOS DENTÁRIOS
• Prótese
– Baixo risco de equimose durante a confecção
– Bem ajustadas
– Dentes remanescentes saudaveis

24. CUIDADOS DENTÁRIOS
• Ortodontia
– Sem contra-indicações
– cuidado na colocação de bandas subgengivais e
braquetes
• para que não haja trauma nos tecidos moles.
– manter uma boa higiene bucal

25. CUIDADOS DENTÁRIOS
• Cirurgia Oral
– Avaliar risco/beneficio
• só deve ser realizada se for indispensável
• grande risco hemorragico
– Hematologista deve ser consultado
– Pacientes com doença severa devem ser
tratados em centros especializados

26. CUIDADOS DENTÁRIOS
• Cirurgia Oral
– Extração de sisos
• Procedimento de alto risco hemorrágico
• reposição prévia de concentrados de fatores de coagulação
• Deve ser realizado por um profissional capacitado ou que este seja
realizado sob sua supervisão, para que as possíveis intercorrências
possam ser devidamente diagnosticadas e tratadas
• Antifibrinolítico
– ácido tranexâmico ou ácido épsilon amino-capróico
– via oral
– Início: 24 horas antes
– Manutenção: 7 dias
– Local
• Bochecho com clorohexidina durante 2 minutos
– antes do anestesico local
• Extração dentaria atraumatica
• Sutura
• Selante de fibrina ou celulose oxidada (Surgicel ®) no alveolo

27. CUIDADOS DENTÁRIOS
• Cirurgia Oral
– Pos-operatório
• durante 24h
– Não bochechar
– Não fumar
– Dieta mole/líquida fria
– Não realizar exercicio fisico
• Medicação
– Analgesia
– Bochechos com água salgada (1 colher de sal num
copo de água), 4xdia, durante 7 dias
– Colutórios desinfectantes
• Contactos em caso de emergência

28. CONCLUSÃO
• Os doentes devem alertar ao profissional de saúde oral que são
portadores de uma doença da coagulação ou que têm historia
familiar antes de iniciar qualquer procedimento
• Os pacientes com coagulopatias podem ser submetidos a qualquer
procedimento odontológico, desde que sejam tomados os cuidados
necessários
• O tratamento desses pacientes deve ser sempre bem planeado pelo
profissional de saúde oral em conjunto com o hematologista e o
doente, visando maior segurança e conforto ao paciente e à equipa
profissional
• Para isso, é imprescindível que o profissional de saúde oral tenha
conhecimento das diversas patologias hemorrágicas existentes,
bem como das manifestações clínicas e possíveis complicações por
elas apresentadas

29. CONCLUSÃO
• Gengivorragia espontânea ou traumatismo oral
– Hemorragia, equimose ou hematoma endobucal
– Gelo picado
• local por 20 minutos, com intervalos de 20 minutos de repouso
• 24 horas
– Compressão local
• “trincar” algodão ou compressas
• Embebido em agentes antifibrinoliticos (se tiver)
– Gel oral (ou Colutórios)
• Desinfectante
• Sem bochechos
– Dieta líquida fria
• Até 48h sem novo episodio de hemorragia
– Se hemorragia persistente ou intensa
• Que não cedeu á acção conjunta dos procedimentos anteriores
• Contactar o Médico Assistente
– Hematologista
– Estomatologista
• Serviço de Urgência

30. VIDEO
• ..Os meus documentosOs meus
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32. INFECÇÃO DENTARIAS
• Exodontia
• Endodontia
• Antibioticos
– Infeção aguda bacteriana
– Streptococcus viridans, coccos gram-
positivo anaerobios e gram-negativos
anaerobicos
– Penicilina (1ª linha)
• Alergicos: eritromicina ou clindamicina
– Metronidazole (eficaz em anaeróbios)

33. INFECÇÃO PERIODONTAL
• Bolsas periodontais
– Bacterias anaerobias ++
– Higiene oral preventiva
– Metronidazol (associação com penicilina ou
eritromicina)

34. TRATAMENTO TÓPICO
• Colutórios desinfectantes
– Fase de higienização
– Gluconato de clorohexidina
• Colutório, spray, gel
• 2xdia
• Bochechos de 30 a 60 seg
• Gel pode ser usado como “aditivo”
• Tendencia a tingir os dentes
• Tempo de Tx limitado
– Iodopovidona
• Colutório
• Periodontites agudas
• Irrigação de bolsas gengivais
• Cuidado na gravidez

35. EMERGENCIAS DENTARIAS
• Dor de dentes
– Caries
• Antibioticos
• Pulpectomia
• Ganhar tempo para planear extração
• Hemorragia periodontal
– Antibioticos
– Até consulta
• Trauma dental
– Geralmente envolve dente + gengiva
– Medidas locais
• Geralmente controlam gengivorragia
• Imobilizaçao de dentes # ou moveis

36. • Arquivos em Odontologia Volume 46 Nº 03
• Julho/Setembro de 2010
• l l 176
• Atendimento odontológico em pacientes com Hemofilia
• e Doença de von Willebrand
• Dental care in patients with Hemophilia and von Willebrand
• Disease
• Rogério Vera Cruz Ferro Marques1, Daniele Meira Conde1, Fernanda Ferreira Lopes2, Cláudia Maria
• Coelho Alves2