Utilidad de reacción en cadena de la polímerasa para citomegalovirus y epstein barr en fiebre prolongada

1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. LUIS RAZETTI”
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA
BARINAS ESTADO BARINAS
UTILIDAD DE REACCIÓN EN CADENA DE LA POLÍMERASA PARA
CITOMEGALOVIRUS Y EPSTEIN BARR EN FIEBRE PROLONGADA
A PROPÓSITO DE UN CASO
AUTORES:
Dr. Pedro Medina Millán. Pediatra. Adjunto al Servicio de Pediatría Del Hospital
Universitario “Dr. Luís Razetti”, Barinas.
Dr. Mario López Sayago. Médico Pediatra / Medicina Critica Pediátrica y Neonatal.
Hospital Universitario “Dr. Luís Razetti”, Barinas.
Dr. Rosmel Delgado. Residente de 2do. Año. Postgrado en Puericultura y Pediatría.
Hospital Universitario “Dr. Luís Razetti”, Barinas.
Dr. Carlos Moreno. Residente de 2do. Año. Postgrado en Puericultura y Pediatría.
Hospital Universitario “Dr. Luís Razetti”, Barinas
Mayo, 2015

2. UTILIDAD DE REACCIÓN EN CADENA DE LA POLÍMERASA PARA
CITOMEGALOVIRUS Y EPSTEIN BARR EN FIEBRE PROLONGADA
A PROPÓSITO DE UN CASO
Pedro Medina, Mario López, Rosmel Delgado, Carlos Moreno.
Resumen: Introducción: El síndrome febril prolongado es un cuadro clínico
caracterizado por fiebre mayor de 14 días donde no existen otros síntomas o signos
específicos que definan un proceso determinado. Dentro de la etiología probable se
incluye la infeccion por Citomegalovirus (CMV) y/o Epstein Barr, cuyo diagnóstico
más confiable implica la detección de los virus en el organismo mediante la
ampliacion del ADN por Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR). Objetivo:
Registrar un caso de Síndrome Febril Prolongado, donde se reportó positividad de la
PCR para Citomegalovirus y Epstein Barr. Caso Clínico: Lactante mayor masculino
que inicio enfermedad actual el 21/02/15, 14 días previo a su ingreso, caracterizado
por fiebre continua de 40°C, siendo hospitalizado durante 11 días sin presentar
mejoría, con pruebas de antigenemia negativa, el cual se complica con Sepsis
Nosocomial punto de partida partes blandas documentada a Pseudómona en sitios de
venopuncion, a quien se confirmó positividad de CMV y Epstein Barr mediante PCR,
recibiendo tratamiento con Valaciclovir VO presentando mejoría a las 48 horas.
Discusión: El síndrome febril prolongado puede ser causado por multiples causas
entre ellas las infecciones por citomegalovirus y/o Epstein Barr cuyo diagnostico es
mas confiable y especifico es a traves de la ampliacion del genoma viral mediante la
PCR.. Conclusión: al poderse detectar ADN viral mediante Reacción en Cadena de
Polimerasa, podemos decir que se trata de una técnica objetiva y rápida, con alta
especificidad y sensibilidad, que nos permite actuar de forma más rápida.
Palabras claves: Citomegalovirus, Epstein Barr, Reacción en Cadena de la
Polimerasa, Sindrome Febril Prolongado.

3. UTILITY OF POLYMERASE CHAIN REACTION FOR
CYTOMEGALOVIRUS AND EPSTEIN-BARR VIRUS IN PROLONGED
FEVER TO PURPOSE OF A CASE
Pedro Medina, Mario López, Rosmel Delgado, Carlos Moreno.
Abstract: Introduction: Prolonged fever is a clinical condition characterized by
fever over 14 days where there are no other specific symptoms or signs that define a
process. Inside the likely etiology Cytomegalovirus (CMV) is included and / or
Epstein Barr, the most reliable diagnosis involves the detection of the virus in the
body by expanding the DNA by polymerase chain reaction (PCR). Objective: To
record a case of Prolonged Febrile syndrome where PCR positivity for
cytomegalovirus and Epstein Barr reported. Case Study: Infant onset more masculine
than the actual disease 02/21/15, 14 days prior to admission, characterized by
continuous fever of 40 ° C, being hospitalized for 11 days without improvement, with
negative antigenemia tests, which complicated with Nosocomial Sepsis parties point
Pseudomonas soft documented in venipuncture sites, whose positivity of CMV and
Epstein Barr was confirmed by PCR, treated with introducing improvement VO
Valaciclovir 48 hours. Discussion: Prolonged fever can be caused by multiple causes
including cytomegalovirus infections and / or Epstein Barr whose diagnosis is more
reliable and specific it is through the expansion of the viral genome by PCR.
Conclusion: to be able to detect DNA viral by Polymerase Chain Reaction, we can
say that this is an objective and rapid technique with high specificity and sensitivity,
which allows us to act more quickly.
Keys words: Cytomegalovirus, Epstein Barr, Polymerase Chain Reaction, prolonged
febrile syndrome.

4. INTRODUCCION
El Citomegalovirus (CMV) es un virus ADN de la familia Herpesviridae. De los
cuales son miembros tambien el virus del herpes simple (tipo 1 y 2), el de Epstein
Barr, el de varicela-zoster y los tipos 7 y 8 de virus herpes simple entre varios otros.
El citomegalovirus es un virus grande que contiene de 230 a 240 Kb de ADN en su
genoma, constituido por lo menos 190 genes, con un diámetro de 200 nm compuesto
por una doble hebra de ADN rodeada de una matriz icosaedrica y esta a su vez de una
envoltura lipoidica que contiene de 25 q 35 glucoproteinas que son altamente
inmunogenas (3,5). El virus de Epstein Barr (EBV) es de material genético es ADN,
tiene una proteína envuelta por el ácido nucleico, 162 capsómeros que conforman la
nucleocápside, una envoltura lipídica sensible al éter y una glucoproteina de
superficie (5). Los diferentes serotipos guardan relación con la reinfección, crecen
muy bien en cultivos de fibroblastos y es muy labil al calor, su vida media a 37°c es
de 60 min y permanece estable a -90°C en presencia de sorbitol al 35%, por lo que las
muestras deben guardarse en hielo seco hasta llegar al laboratorio, el virus puede
permanecer en sangre en forma latente (5,18).
El citomegalovirus (CMV) es universal, se encuentra en todas las localizaciones
geográficas y grupos socioeconómicos. La infección por el CMV es más abundante
en los países en vías de desarrollo y en áreas de pobres condiciones socioeconómica,
en Europa occidental y Estados unidos, en los estratos medio y alto de la población es
cercano al 60% pero en los sectores menos favorecidos la prevalencia de
seropositividad se incrementa hasta en 85% (3,18). En la población general, la
infección por CMV tiene una gran prevalencia que aumenta con la edad, infectándose
hasta dos tercios de los individuos y persistiendo de forma latente en el organismo del
huésped de forma indefinida. Mientras que en la población general esta infección se

5. presenta de manera asintomática o mínimamente sintomática en forma de síndrome
mononuclear (6,18).
El CMV es el virus más frecuentemente transmitido de la madre su hijo durante el
embarazo, no se conocen vectores en el ciclo de transmisión, y se estima que el ser
humano es el único reservorio de citomegalovirus. La transmisión ocurre por contacto
estrecho o indirecto de persona a persona mediante diversas secreciones, orina, leche
humana y sangre (3,5,17). El EBV se contrae por contacto directo con secreciones
infectadas, por ejemplo, la saliva de pacientes enfermos o en recuperación de una
mononucleosis infecciosa (5,8,18). La infeccion puede ocurrir principalmente en un
hospedero susceptible; es decir, que no ha tenido exposición, o por reactivación o
reinfección en quien ya sufrió la infeccion (3,17). La infeccion primaria suele ocurrir
durante el periodo prenatal, a través de la via placentaria; en la etapa perinatal,
mediante contacto del producto en el conducto de parto con secreciones
cervicovaginales contaminadas; en el periodo postnatal, a partir de diversas
secreciones contaminadas con el virus, como son orina, semen, saliva, leche humana,
sudor y otras(3,5,17). La infeccion postnatal es la mas frecuente, pero a menudo no se
diagnostica por que puede ser asintomática o vinculada a enfermedad inespecífica
(1,3). El inicio puede ser agudo, con fiebre alta que persiste dos o tres semanas, y que
conlleva a síntomas inespecíficos de malestar general y falta de apetito, asimismo en
un número indeterminado de casos semeja un cuadro de mononucleosis infecciosa
(1,2,6,19).
Para su diagnóstico, precisa que se añada a la evidencia de infección por CMV la
presencia de síntomas clínicos compatibles; Según los síntomas clínicos, podemos
distinguir entre el síndrome viral-mononuclear y la enfermedad invasiva; La
enfermedad típica se presenta con cuadro febril prolongado inespecífico(2,19,20),

6. Cuando la enfermedad produce una afectación de uno o más órganos en forma de
neumonitis, hepatitis, enterocolitis, encefalitis, coriorretinitis, etc., hablamos de
enfermedad invasiva(4,6,7,13).
El Hemograma se acompaña con frecuencia de leucopenia, linfocitosis con formas
atípicas de linfocitos >10%, neutropenia, anemia hemolítica ocasionalmente
plaquetopenia y leve aumento de la eritrosedimentacion (3,5,12). La presencia de
anticuerpos IgG puede indicar infeccion reciente o remota y puede representar solo
trasnferencia placentaria de anticuerpos maternos en muestras séricas del recién
nacido; la IgM es poco confiable debido a la elevada cantidad de falsos - negativos y
falsos – positivos asociados (6). En la histopatología es posible encontrar en los
tejidos, las características células gigantes con cuerpos de inclusión tanto
intranucleares como intracitoplasmaticos por CMV, lo que les da un aspecto de “ojos
de lechuza” (3,5,13).
Actualmente, la Carga viral por Reacción en cadena de la polimerasa constituye la
técnica de elección en el diagnóstico de la infección por CMV y EBV, al ser una
técnica más sensible que la antigenemia (presencia de proteínas virales en la sangre)
(6,10). La reacción en cadena de la polimerasa es una reacción enzimática in vitro
que amplifica millones de veces una secuencia específica de ADN durante varios
ciclos repetidos en los que la secuencia blanco es copiada fielmente (6,9,10). Para
ello, la reacción aprovecha la actividad de la enzima ADN polimerasa que tiene la
capacidad de sintetizar naturalmente el ADN en las células. tiene una sensibilidad de
96% y especificidad del 100% para el diagnósticos de las infecciones por Epstein
Barr y CMV (9,14).

7. Las técnicas de PCR las podemos dividir en cualitativas o cuantitativas, y en
comerciales automatizadas o «caseras», además, dependiendo de si la reacción en
cadena se detecta de forma inmediata o tras 12-24 horas, la PCR es «tiempo real» o
convencional, respectivamente (6,10). La muestra utilizada puede ser sangre total que
ofrece una mayor sensibilidad y proporciona un reflejo más real de la infección por
CMV y/o EBV, o plasma, que tiene como ventajas una más fácil realización de la
técnica y una mayor automatización (6). Existen diversas técnicas comerciales
automatizadas, como el COBAS®
AMPLICOR, LightCycler®
(Roche Diagnostics,
Indianapolis, IN), el sistema de captura híbrida (Digene Corporation, Gaithersburg,
MD) o el Abbott RealTime CMV assay (Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois),
para la realización de la PCR cuantitativa, sin embargo, con frecuencia se realizan
diversas técnicas no comerciales o «caseras» en el laboratorio de microbiología, lo
que implica que las cargas virales entre los distintos ensayos nos sean comparables
por las diferencias en el diseño de la técnica (6,14). Las ventajas respecto a las
técnicas comerciales son un menor riesgo de contaminación o una mayor rapidez en
la obtención del resultado. Bien sea una técnica comercial o «casera», se recomienda
que la PCR sea cuantitativa a tiempo real (6,9). En general, podemos decir que se
trata de una técnica objetiva y rápida, aunque el equipo necesario tiene un alto coste;
Cualquier valor positivo de PCR de CMV se considera indicativo de infección.
Aunque cualquier grado de positividad debe poner en alerta sobre el desarrollo de
enfermedad (6).
Dentro del tratamiento descrito para la infeccion por Epstein Barr y la profilaxis
contra CMV se consideran los antivirales que inhiben la ADN polimerasa viral
(11,15). Se recomienda el Valaciclovir y de segunda opción el Aciclovir, La ventaja
del Valaciclovir frente al Aciclovir es que tiene una absorción en el tracto
gastrointestinal aumentada y por ende su biodisponibilidad por esta vía es mejor,
propositito de este último es necesario acotar que es un antiviral eficaz contra el

8. Herpesvirus el cual inhibe la replicación del ADN viral interfiriendo en el ADN
polimerasa viral; se ha empleado en infecciones por Epstein Barr (8,11,16,18).
Tambien se dispone de dos drogas antivirales para el tratamiento de infecciones
severas por CMV; el análogo de nucleosido, Ganciclovir y el inhibidor de la ADN
polimerasa, Foscarnet, numerosos estudios han demostrado el valor terapéutico de
estos en el manejos de la infeccion del paciente inmunodeprimido, con la desventaja
de los reacciones secundarias de los mismos (5,11,16).
Se presenta caso clínico obtenido del registro de historia médica8s del hospital Dr.
Luis Razetti Barinas, los datos fueron incluidos en el programa Microsoft Word y
Excel así mismo se acota que se obtuvo el consentimiento de los padres para la
presentación del caso

9. CASO CLÍNICO
Lactante menor masculino de 1 año de edad, de medio urbano, natural y procedente
de Barinas estado Barinas, quien ingresa al Hospital Doctor Luis Razetti, el dia
05/03/2014,que inicio enfermedad actual 14 días previo su ingreso (21 de febrero
2015) caracterizado por alzas térmicas cuantificadas en 40 grados continua que ceden
con Acetaminofen VO y medios físicos Por lo que es hospitalizado en centro privado
durante 11 días recibiendo tratamiento endovenoso Antibioticoterapia no especificado
cual, con pruebas de antigenemia negativa, sin mejoría, por lo que acude a este centro.
A su ingreso en el examen físico se encontró un paciente en regulares condiciones
generales, hipertérmico, hidratado, Eunepico con FC: 110 lpm, FR de 30 rpm, TA:
141/114mmHg, SatO2 de 100%, Temp: 39°c; palidez cutaneomucosa leve, mucosa
oral humeda, lengua pastosa, llenado capilar de 2 segundos, Normocefalo, cuello sin
adenopatías, tórax simétrico murmullo vesicular audible sin agregados, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen no distendido ruidos hidroaereos presentes,
blando no doloroso, sin megalias; genitales de aspecto y configuración normal, ano
permeable, extremidades simétricas con aumento de volumen y eritema en sitios de
venopuncion en antebrazo y pie derecho articulaciones sin deformidades, neurológico
consciente, vigil con Glasgow de 15/15 pts.
Dentro de los antecedentes se recogió fue producto de madre de 35 años I gesta,
embarazo mal controlado obtenido por cesárea segmentaria por Transtorno
hipertensivo del embarazo: Preclampsia Severa, RCIU, oligohidramnios severo, con
APGAR de 8 – 9 ptos respectivamente, con PAN 1560 grs TAN 44,5 cms.
Ameritando ingreso en Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales por alto riesgo
neonatal y bajo peso, complicándose con Sepsis Neonatal temprana evolucionando
satifactoriamente y egresando a los 12 dias de hospitalización. Luego al 9no mes de
vida nueva hospitalización por Infeccion Respiratoria baja y Sindrome Diarreico
Agudo. Recibió lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida, luego formula

10. láctea artificial, ablactación con preparados de verduras frutas incorporando
progresivamente sopas de pollo y cereales, actualmente incorporado a la dieta
familiar. Esquema de vacunación cumplido acorde a la edad, condiciones
socioeconómicas determinadas por un índice de Graffar de IV/V ptos
Durante su evolución intrahospitalaria el paciente ingresa en área de observación
manteniendo hipertermia cuantificad entre 39 – 40°C, al evidenciarse foco infeccioso
a nivel de sitio de venopuncion se toma muestra de secreción abscedada para cultivo
que reporta Pseudomona sensible a Meropenem y Vancomicina recibiendo estos
Antibióticos, hematología que reporta leucopenia a expensas de linfocitos con atipia
de los mismos, trombocitosis, y anemia moderada que ameritó concentrado globular,
en vista de a las 72 horas de evolución aun persistir febril, se solicita otra paraclínica
incluyendo determinación de IgG e IgM para Citomegalovirus y Epstein Barr que
reporto negativo para ambos casos, Antígenos febriles negativos, gota gruesa
negativa, y una Reacción en Cadena de la Polimerasa (prueba procesada y analizada
en laboratorios Genomik® Maracaibo – Venezuela) en una muestra de sangre total,
determinando la carga viral contra Citomegalovirus y Epstein Barr reportando
positividad, en vista de lo cual se instaura terapia con Valaciclovir VO presentando
mejoría y remisión de la fiebre a las 48 horas por lo cual se egresa en este periodo.

11. DISCUSIÓN
El síndrome febril prolongado es un cuadro clínico producido por enfermedades
comunes, que se presentan de forma atípica, en el que la fiebre prolongada es una
manifestación primordial y no existen otros síntomas o signos específicos que
definirían un proceso bien determinado, siendo esta la manifestación reportada en
casi el 90% de los casos documentados correlacionándose con el paciente presentado.
En relación al presente caso se encuentra un lactante menor de 1 año de edad
correlacionándose la edad y sexo del paciente con las características epidemiológicas
descritas en la literatura, considerando que la infeccion postnatal es la más frecuente,
pero a menudo no se diagnostica por que puede ser asintomática o vinculada a
enfermedad inespecífica que presenta un inicio agudo, con fiebre alta que persiste dos
o tres semanas, como se presentó en este paciente. Paraclinicamente se encuentra en
el Hemograma leucopenia, con atipia linfocitaria >10%, anemia y trombocitopenia,
tal y como se reportó en el paciente señalado; La presencia de anticuerpos IgG puede
indicar infeccion reciente o remota y puede representar solo transferencia placentaria
de anticuerpos maternos, la IgM es poco confiable debido a la elevada cantidad de
falsos - negativos y falsos – positivos asociados, siendo para este caso resultados
negativos como está señalado la literatura consultada, por lo que la antigenemia no es
de gran especifidad en la confirmación del CMV y/o EBV. La reacción en cadena de
la polimerasa es una reacción enzimática que amplifica millones de veces una
secuencia específica de estos ADN virus teniendo una sensibilidad de 96% y
especificidad del 100% para el diagnósticos de las infecciones por Epstein Barr y
CMV, tal y como se confirmó en este caso. No existe un tratamiento específico, el
Valaciclovir inhibe la replicación viral y la ADN polimerasa logrando mejoría de las
manifestaciones clínicas entre el tercer y el cuarto día, como quedó demostrado en
este caso.

12. CONCLUSIÓN
El presente caso destaca la infeccion por Epstein Barr y/o Citomegalovirus como
agentes probables en la presentación un cuadro febril prolongado, el cual resulta para
el pediatra muchas veces un reto en determinar la causa de un proceso - enfermedad
determinado. La recolección de los antecedentes personales del paciente constituye
una herramienta importante a la hora de determinar el momento en que se transmitió
el virus, para el caso del CMV.
El uso del arsenal diagnostico apoyado en las evidencias de laboratorio como la
Reacción en Cadena de Polimerasa es de gran valor para determinar la presencia de
estos ADN virus por su alta sensibilidad y especificidad, lo que confiere que sean
detectados con facilidad por esta técnica.
El tratamiento de primera elección para la infeccion por Epstein Barr es el
Valaciclovir por su alta biodisponibilidad, a quien en el caso descrito produjo
respuesta clínica y paraclínica satisfactoria.

13. RECOMENDACIONES
Se recomienda que a todo paciente con cuadro febril prolongado no se descarte la
presencia de los virus CMV y EBV, antes del uso de terapia empírica.
Patentar el uso de la Reacción en cadena de Polimerasa como prueba de alto valor
diagnostico en la indenticacion del Citomegalovirus y Virus Epstein Barr.
El uso de Valaciclovir como terapia de elección en estos casos por sus resultados
clinicos demostrados.

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