Apresentação no contexto da I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde. Ministério da Saúde, CGDI - BIREME/OPAS/OMS - INCA Rio de Janeiro, 6-8 de junho de 2017

1. A IMPORTÂNCIA DAS ESTRATÉGIAS DE BUSCA NA
SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
ARN MIGOWSKI
MÉDICO SANITARISTA E EPIDEMIOLOGISTA
CHEFE DA DIVISÃO DE DETECÇÃO PRECOCE E APOIO À ORGANIZAÇÃO DE REDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA)
PESQUISADOR DO INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA (INC)

2. Declaro ausência de conflitos de interesse.

3. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS: ORIGENS
▪Epidemiologia aplicada à prática clínica.
▪O termo “Medicina Baseada em Evidências”
surge em 1990 na McMaster University.
Gordon Guyatt e David Sackett

4. Fonte: The Guardian. David Sackett obituary. Maio 2015

5. Gordon Guyatt

6. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
OBJETIVO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
“O objetivo é estar ciente das evidências em que a
prática profissional esteja baseada, da solidez das
evidências e da força das inferências permitidas por
elas.”
Fonte: “The Users’ Guide to the Medical Literature”

7. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
▪“Estar ciente das evidências” implica na busca
e seleção de evidências.
▪Portando, as estratégias de busca são centrais
para a saúde baseada em evidências

8. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
MAS SERIA VIÁVEL CONHECER TODAS AS EVIDÊNCIAS?
▪ Em 1955 o número de artigos publicados na MEDLINE foi de 89.110. Em 2013 foi de 809.636.
Gordon Guyatt

9. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
COMO RESOLVER ESSE PROBLEMA?
▪ Estratégias de busca
▪ Seleção das evidências por desenho de estudo e
outros critérios de elegibilidade
▪ Avaliação da qualidade das evidências

10. O que saúde baseada em
evidências não é
• Uma forma de economizar
• de tirar a autonomia dos profissionais de
saúde.
• de não permitir a individualização da
medicina e do processo de cuidado.

11. NÃO É A PALAVRA DE DEUS

12. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
BASES DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
▪Delineamento de questões relevantes.
▪Busca rigorosa da literatura.
▪Avaliação crítica das evidências.

13. Mas o que é evidência?
• Intuições baseadas na experiência pessoal?
• A opinião de um especialista?
• Um consenso de especialistas?
• O resultado de um novo estudo?

14. Então, por que há tanta
discordância?
• Qual é a qualidade de evidência? (validade
interna)
• São baseadas nas melhores evidências
disponíveis?
• Em que contexto está sendo aplicada? (validade
externa)
• A evidência está sendo bem interpretada?

15. Classificação das Fontes de Evidências
para a Decisão em Saúde
Estudos primários
de boa qualidade
Revisões Sistemáticas
Diretrizes
Clínicas Baseadas
em Evidências
Fonte da imagem: www.statref.com
Consenso de
especialistas

16. Uma Diretriz Clínica Baseada em
Evidências deve...
• Demonstrar as incertezas existentes
• As Evidências que embasaram as
recomendações e como essas evidências
foram localizadas e selecionadas
• Devem basear-se nas melhores evidências
disponíveis

17. Fonte: The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines

18. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DAS
DIRETRIZES TRADICIONAIS
▪ Não há revisão sistemática (consenso de
especialistas ou protocolos de serviços de
referência)
▪ Não há ligação clara entre evidências e
recomendações
▪ Não Reprodutíveis

19. Características básicas das
diretrizes baseadas em evidências
• Questões clínicas bem delimitadas
• Busca sistemática na literatura
• Abordagem sistemática e explícita
julgamentos sobre seleção, avaliação da
qualidade das evidências e elaboração de
recomendações.

20. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DAS
DIRETRIZES BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
▪ Rigor metodológico (validade)
▪ Transparência
▪ Reprodutibilidade

21. Alternativas à saúde baseada em
evidências
Baseado em: Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 319,
1999
Base para a decisão clínica Indicador Instrumento de medida Unidade de medida
Evidência Ensaio clínico controlado Meta-análise Risco relativo (RR)
Eminência Brilho dos cabelos brancos Luminômetro Densidade óptica (DO)
Veemência Nível de estridência Audiômetro Decibéis (dB)
Eloquência ou Elegância marca do terno Teflômetro Escore de Adesina

22. Método de elaboração GOBSAT
“Good Old Boys Sitting Around the Table”

23. Em geral, as diretrizes não incluem, como
desfechos, os danos associados às intervenções
“Isto talvez pareça radical...mas eu gostaria de fazer uma autópsia”

24. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
TABAGISMO
▪ Final da década de 1980, INCA / Ministério da Saúde, Ações Nacionais Controle do Tabagismo.

25. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
Fonte: Exposição Propagandas de cigarro – como a indústria do fumo enganou as pessoas

26. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
Fonte: Exposição Propagandas de cigarro – como a indústria do fumo enganou as pessoas

27. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
Fonte: Exposição Propagandas de cigarro – como a indústria do fumo enganou as pessoas

28. CONTROVÉRSIAS BASEADAS EM
DESINFORMAÇÃO
▪ Mamografia “preventiva”;
Chances de cura de 95%;
▪ Lei de 2008 garante a
mamografia a todas a partir
dos 40 anos (direito) para
assegurar prevenção
• VPP, viés de aferição,
lead time bias, lenght
time bias, overdiagnosis.
• RRR vs. RRA
• Decisão compartilhada.

30. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
RASTREAMENTO POPULACIONAL DO CÂNCER DE PRÓSTATA
▪Posicionamento contrário do INCA 2002, 2008 , 2013
▪Novembro de 2016:
“Novembro Azul:
prevenção é o melhor
remédio”
Fonte: Agência Brasil

31. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
2 complicações cardiovasculares graves.
1 caso de tromboembolismo pulmonar
1 caso de morte no peroperatório em cada 3 mil
Dos 110
diagnosticados
, apenas 5
morreriam
mesmo sem o
rastreamento

32. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
Até a década passada havia grande diferença entre diretrizes de generalistas
e especialistas:
▪ ACP, 2013: “informe os pacientes sobre os limitados benefícios potenciais e
os danos substanciais do rastreamento”.
▪ CTFPHC, 2014 e USPSTF, 2012: Recomendação contrária ao rastreamento.
▪ RACGP, 2012 : não recomendado.
Diretrizes de sociedades de urologia que eram baseadas em consenso de
especialistas e muito favoráveis ao rastreamento, começaram a usar revisões
sitemáticas e mudaram suas recomendações:
▪ EAU, 2015: se demandado.
▪ AUA, 2013: decisão compartilhada

33. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
Diretrizes Clínicas Baseadas em Evidências
Recomendações devem considerar o nível de
evidência (incerteza) e o balanço entre riscos e
possíveis benefícios associados à intervenção
“benefício líquido”
• Riscos à saúde
• Incertezas sobre os
benefícios
• Custos incrementais
• Custo de oportunidade
• Possíveis benefícios
incrementais

34. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
Fonte: CEBM Oxford

35. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
Fonte: CEBM Oxford

36. Diferenças para o modelo
tradicional de diretrizes
• Revisão sistemática
• Critérios de
elegibilidade pré-
definidos
• Recomendações
baseadas em
evidências
• Revisão narrativa
• Seleção de evidências
segundo conveniência
ou preferências
pessoais para justificar
recomendações
• Evidências baseadas
em recomendações

37. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
REVISÃO NARRATIVA
▪Busca de evidências: limitada e não estruturada
▪Seleção de evidências: escolha por conveniência
▪Síntese de evidências: descrição ou contagem de
estudos favoráveis ou contrários

38. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
REVISÃO SISTEMÁTICA
▪Busca de evidências: estratégia de busca
▪Seleção de evidências: critérios de elegibilidade pré-
definidos
▪Síntese de evidências: metanálise

39. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
15 anos de
desperdício
de pesquisas
e de
tratamentos
pouco
efetivos

40. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde

41. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde

42. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2016/Diretrizes_Metodologicas_WEB.pdf
http://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/Relatorio_Diretrizes_CP_04_2016.pdf

43. FORMULAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES

44. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
Etapas da elaboração das diretrizes

45. Definição das perguntas de pesquisa
Formato PICOS
• População (características dos pacientes e
da doença)
• Intervenção (terapia, rastreamento, teste
diagnóstico)
• Comparação (geralmente o cuidado padrão)
• Outcomes (desfechos)
• Study Design (Desenho de estudo)

46. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde

47. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
ADAPTAR OU ELABORAR NOVA DIRETRIZ?
▪ Busca por diretrizes
▪ Existência de diretrizes atualizadas que
atendam às perguntas PICOS.
▪ Avaliação a qualidade das diretrizes
encontradas

48. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
PADRÕES MÍNIMOS PARA ADAPTAÇÃO
▪ Ausência de financiamento de fontes comerciais;
▪ Existência de revisão sistemática da literatura;
▪ Conflitos de interesse declarados e relatados;
▪ Métodos de desenvolvimento da diretriz descritos
no documento e semelhantes aos preconizados
nesta diretriz metodológica para elaboração de
diretrizes.

49. Bases de dados para busca de
diretrizes clínicas
• National Guidelines Clearinghouse (NGC)
• Guidelines International Network (G-I-N)
• Pubmed (medline) com uso de filtros de busca
• National Institute for Clinical Evidence (NICE)
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
• U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
• Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)
Mais informações em: Diretrizes Metodológicas: Elaboração de diretrizes clínicas e também no
volume sobre Ferramentas para adaptação de diretrizes clínicas

50. Uso de Consenso de Especialistas
• A consulta de opinião de especialistas como fonte de
evidências só deve ser utilizada como último recurso,
uma vez que estejam esgotadas todas as possibilidades de
identificação de estudos sobre determinada pergunta.
• A opinião de especialistas deve ser considerada como uma
fonte não sistemática e sujeita a múltiplos vieses e,
portanto, nesses casos, o nível de certeza pelo GRADE
deve ser classificado sempre como “muito baixo”.
• Nesses casos, preferencialmente, deve-se ter um conjunto
representativo do universo de especialistas ligados ao
tema e se utilizar métodos formais de consenso.

51. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
ERROS ASSOCIADOS A FALHAS EM ESTRATÉGIAS DE BUSCA
▪Baixa sensibilidade ou especificidade muito
alta (especialmente em bases pequenas) ou
falta de termos importantes: perda de
referências relevantes; conclusões
equivocadas; não captar heterogeneidade;
▪Baixa especificidade: desperdício de trabalho;
perda da qualidade no processo de seleção;

52. I Oficina Avançada para Elaboração de Estratégias de Busca de Informação em Saúde
CONCLUSÕES
▪Estratégias de busca desempenham um
papel central na saúde baseada em
evidências
▪ Precisamos ter bibliotecários
preparados para contribuir na
elaboração de estratégias de busca
adequadas para as diversas
necessidades

53. Obrigado!
Arn Migowski
E-mail:
arn.santos@inca.gov.br