Como elaborar una nota medica? en esta presentación se presentan lo que debe contener una nota medica y sus principales características, se presenta el método PSOAP con un claro ejemplo de este

1. NOTA
MÉDICA
4°A
Rosanna Colella
María Miranda Talamantes Ortega
Luis Arturo González Rodríguez
Estephany Itzel Peraza Sánchez
Cesar Fernando López-Navarro Ramos
Materia de aprendizaje por
competencias impartida
por: Dr. José M. Hernández Pérez

2. Definir una Nota Medica y como
se componentes, acompañado
de un ejemplo práctico, con el
fin de transmitir el conocimiento
claro al grupo, para situaciones
futuras
OBJETIVO

3. • La nota médica, por definición de la NOM
168 del Expediente Clínico, es el documento
legal en el cual, el médico describe la
consulta realizada al paciente.
• Es en este apartado en el cual se solicita la
captura de los signos vitales según el
programa de atención elegido
con anterioridad.
• El médico debe llenar este formato, de lo
contrario, el sistema no permitirá dar por
terminada la consulta.
• El documento se imprimirá al finalizar la
consulta, y deberá ser firmado por el
médico que atendió la consulta.
• El formato utilizado inhabilita los espacios
libres a fin de garantizar legalmente la
no manipulación del documento.
Lenguaje técnico medico sin abreviaturas con letra legible,
sin enmendaduras ni tachaduras.

4. PSOAP
El Método PSOAP se refiere a la manera de organizar la información obtenida
durante una Consulta Médica de Seguimiento para registrarla en una Nota Médica de
manera ordenada, completa y comprensible. La Nota Médica realizada con el Método
PSOAP se divide en 5 partes:
P:Paciente: se
describe al paciente
(edad, género,
diagnósticos y
tratamientos
previos)
S: Subjetivo: se
describe la
sintomatología del
paciente, sus hábitos,
a que atribuye el
padecimiento actual,
etc.
O:Objetivo: se
describe la
exploración
física.
A:Análisis: mencionar
los diagnósticos
probables y definitivos y
los argumentos en los
cuales se basa para
realizar estos
diagnósticos, asimismo.
Plan: se describe el
tratamiento y las
recomendaciones
indicadas al paciente.
Es importante anotar los
medicamentos con su
dosis de manera
detallada

5. PARTES
Subjetivo Objetivo Análisis Plan
Dolencia
principal,
enfermedad
actual,
apropiadas.
Historias
medicas pasas
Hallazgos del
examen físico,
pruebas
diagnosticas.
Resumen del
paciente,
problemas,
posibles
diferenciales
razonamiento
clínico.
se hace una
correlación de
los estudios de
laboratorio y
gabinete con el
padecimiento
actual.
4 componentes
• Pruebas
• Plan terapéutico
• Educación al
paciente
• Seguimiento