Revisión de HIpertensión en el embarazo, Sd HELLP, preeclampsia y Eclampsia. Componenete Materno del MSP, Obstetricia de Rezende

1. Trastornos
hipertensivos
del embarazo
IRM Ronald Bravo Avila
Docente: Dra Ofelia Ramirez
Hospital General IESS Santo Domingo
ULEAM-Facultad de Medicina
Internado Rotativo de Medicina
Servicio de Ginecología

2. Definiciones
Las siguientes definiciones son propias del Componente Normativo
Materno, con observaciones de la GPC de Enfermedades Hipertensivas en
el Embarazo y el texto de obstetricia de Rezende

3. Diagnóstico de enfermedades
hipertensivas
Preeclampsia
Hipertensión
TAS ≥140 mmHg
TAD ≥90 mmHg en
gestación ≥ 20 sem
Proteinuria
Proteinuria en 24h de
300mg/dl
Reacción en tirilla ≥+2
Relación
proteína/creatinina ≥0,3
Preeclampsialeve
Hiperentensión
arterial
TAS 160-140 mmHg
TAD 90-110mmHg
En gestación ≥ 20 sem
Proteinuria
Proteinuria en 24h de
300mg/dl
Reacción en tirilla ≥+2
Ausencia de signos
de gravedad
Eclampsia
Criterios de Preeclampsia
Convulsiones tónico clónicas o coma
Signos prodrómicos
Cefalea frontal
Escotomas
Las convulsiones cuentan
hasta 2h post parto

4. Dx de preeclampsia severa
Preeclampsiasevera
HTA
TAS =160mmHg o TAD =110mmHg
En embarazo >20 sem.
Proteinuria
Proteinuria >3g en 24 horas (>5gr según GPC)
Proteinuria en tirilla reactiva ++/+++.
Uno o más
signos de
gravedad
Vasomotores: cefalea, tinitus, acúfenos, dolor en epigastrio o hipocondrio derecho.
Alteraciones del sensorio o hiperreflexia tendinosa (según GPC)
Hemólisis, CID o Plaquetas <100000 mm3.
Disfunción hepática: aumento de transaminasas.
Creatinina >0,9 mg/dl u oliguria menor 500 ml/24 horas.
Edema agudo de pulmón
Oligoamnios, RCI o DPP

5. Preeclampsia sobreañadida e HTA
crónica
HTA crónica más
preeclampsia sobreañadida
Hipertensión
TA ≥140/90
mmHg en
embarazo
antes de 20
semanas o
previa al
embarazo
Proteinuria >
20 sem de
gestación
Proteinuria en
24h de
300mg/dl
Reacción en
tirilla ≥+2
Hipertensión
arterial crónica
Hipertensión
TA=140/90mmHg en embarazo <20
semanas o previa al embarazo y
persiste luego de las 12 sem
postparto.
Proteinuria NEGATIVA.

6. Síndrome HELLP
Síndrome HELLP
Variante de la
preclampsia
( no necesita
HTA +
proteinuria)
Sus criterios
añadidos son
Hemólisis
Elevación de
transaminasas
Plaquetopenia
Es completo
si presenta los
3 criterios,
incompleto si
presenta 1-2
criterios
CLASE I CLASE II CLASE III
LDH >600 UI/L LDH >600 UI/L LDH >600 UI/L
TGO o TGP >70
UI/L
TGO o TGP >70 UI/L TGO o TGP >40 UI/L
Plaquetas
<50k/mm3
Plaquetas 50k-
100k/mm3
Plaquetas 100k-
150k/mm3
Cuadroclínico
Gestante en la segunda mitad de embarazo con dolor
epigástrico o de hipocondrio derecho
Asociado o no a náusea y vómito
El criterio de LDH puede ser reemplazado por
esquizocitosis en FSP
Mortalidad llega 20%

7. Alteraciones hidroelectrolíticas
Sin embargo, la mitad de las gestantes puede presentar edema
Por eso ya no se lo considera como criterio de preeclampsia
La gestante con preeclampsia tiene un edema generalizado
Es sistémico, acentuado en manos y cara
La gestante normal pasa por edema gravitacional
De región perimaleolar, de etiología venosa y predominio nocturno
La paciente toxémica retiene más Na+ y agua

8. Alteraciones uteroplacentarias y fetales
Existe una mayor sensibilidad a la oxitocina
Existe un riesgo de 5% de desprendimiento prematuro
de placenta (DPP)
Si aumenta la intensidad, puede llegar a apoplejía uteroplacentarias
La alteración vascular también tiene rasgos
ateroescleróticos
El endotelio presenta lesiones de aterosis aguda
La circulación uteroplacentaria está reducida un 40-60%
Alta incidencia de
infartos
placentarios
Crecimiento
reducido de
placenta
Desprendimiento
prematuro
Sufrimiento fetal
crónico
La reducción de flujo
sanguíneo placentario
puede causar
Restricción de
crecimiento
intrauterino (RCI)
Signos de
sufrimiento
La asociación
preeclampsia-RCI es
típica
Tiene efectos
visibles en el US
Doppler de la aa
umbilical

9. Redefinición
fisiopatológica
de la
preeclampsia
PREECLAMPSIA
Disfunción
endotelial pre-
gestacional
Placentación
normal
Disfunción
endotelial
Preeclampsia
materna
(tardía)
Placentación
defectuosa
Disfunción
endotelial
Preeclampsia
placentaria
(precoz)
Endotelio
normal
pregestacional
Placentación
defectuosa
Endotelio
normal
RCI y DPP

10. Herramientas de pronóstico
Doppler de arteria uterina
• Incisura bilateral al inicio de la
diástole en sem 20-24
• Índice de resistencia >0,58
• Índice de pulsatilidad >1,45
Dilatación “Fluida” de la
arteria braquial
• Medición por US de dilatación
arterial tras 5 min de
comprensión
• Dilatación patológica es <11%
en el 1er y 2do trimestre
Marcadores bioquímicos
• VEFG, PPAP-A
• También se suele hallar bajos
el factor de crecimiento
placentario o la proteína A
producida por el feto

11. Prevención
Uso de aspirina a bajas dosis antes
del segundo trimestre
• Se ha demostrado que reduce la incidencia
de preeclampsia grave, pero no la
preeclampsia leve
• Se recomienda administrar en mujeres con
factores de riesgo
Suplemento de calcio para ingesta de
1,5-2gr/día
El reposo y la dieta hiposódica están
poco probados

12. Diagnóstico diferencial
Diagnósticos
alternos
HTA crónica
HTA
secundaria a
otras
etiologías
Hígado
grado agudo
Colestasis
intrahepática
Hepatitis
viral
Cirrosis

13. Pronóstico
Materno
Las enfermedades hipertensivas son una de
las principales causas de muerte perinatal
Las principales complicaciones mortales son
la hemorragia cerebral y el EAP
La preeclampsia precoz tiene 20 veces más
mortalidad que la preeclampsia tardía
las complicaciones estacionarias ceden a las
6-12 semanas del puerperio
La preeclampsia es un factor de riesgo para
enfermedades cardiovasculares
Fetal
La mortalidad está elevada por prematuridad,
RCI y DPP

14. Tratamiento. Nociones generales
(Rezende)
Los procesos de HTA originada en el embarazo se curan sólo
con el parto
La toxemia con feto a término lleva a interrupción de
embarazo
Los diuréticos no se recomiendan por aumentar riesgo de
trombosis
La eclampsia o HELLP debe ser tratada en UCI, y asegurar el
A-B-C
El MgSO4 es el tratamiento de elección universal, pero debe
ser usado con cuidado por ser peligroso para la madre

15. Tratamiento general: Objetivos
Prevención de la eclampsia Uso de MgSO4
Control de la crisis
hipertensiva
Uso de anti-HTA si TAD >110mmHg
Maduración pulmonar fetal Uso de CCoides si embarazo es <34 sem
Transferencia oportuna Sistema de referencia y contrarreferencia a Unidad de resolución perinatal especializada dentro
del SNS
Decidir Vía
de
Finalización
del
Embarazo
Signos de agravamiento materno.
• Convulsiones (eclampsia).
• TA diastólica > o = a110mmHg o TA sistólica > o = a 160 mmHg mantenidas pese a tratamiento hasta por 6h
• Oliguria (diuresis <1cc/Kg/h).
• Síndrome de HELLP.
Signos de compromiso fetal:
• Oligohidramnios ILA <4.
• Perfil biofísico de 4/10 o menos en dos ocasiones con intervalo 4 horas.
• En arteria umbilical (AU): Índice de resistencia (IR) y pulsatilidad (IP) aumentados. Ausencia o inversión de
diástole.
• En arteria cerebral media (ACM) disminución de índice de
resistencia y pulsatilidad.
• Relación IR ACM/IRAU<1.
• Monitoreo fetal electrónico no tranquilizador o patológico.

16. Protocolo diagnóstico GPC

17. Protocolo de manejo inicial
Realizar HC perinatal
• Evaluar y seguimiento
cada 30 min
• FC, TA, FR, T°
• Reflejos
osteotendinosos
• FC fetal
• Actividad uterina si
aplica
• Estado neurológico
Si sospecha de
ECLAMPSIA
• Haga papeleos y derive
• Dosis de impregnación
de MgSO4 (4gr/20 min
IV)
• Solicite banco de
exámenes de
laboratorio
• Calme a la paciente y
familiares

18. Paso2. Si la paciente tiene menos de 20
sem
Evalúe TA y proteinuria
HTA sin proteinuria = HTA
CRÓNICA SIN
PROTEINURIA
HTA sin proteinuria = HTA
más PREECLAMPSIA
SOBREAÑADIDA
Manejo ambulatorio de HTA crónica
sin proteinuria
Mantenga la medicación antihipertensiva:
• Usar α-metildopa 250/500mg QID VO
• Usar nifedipino osmótico 30/60/90 mg QD VO
• Usar nifedipino acción rápida 10/20 mg TID VO
Valore hospitalización si hay Fc de riesgo
• Edad materna >40 años
• Multiparidad con historia previa de trastorno hipertensivo gestacional.
• Diabetes mellitus
• Enfermedad renal
• Miocardiopatía.
• Colagenopatía.
• Coartación de la aorta.
• Antecedentes de accidente cerebro vascular o ICC
El manejo de HTA más
PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA
es hospitalario

19. Paso2. Si la paciente tiene más de
20 sem
Evalúe TA
y
proteinuria
HTA sin proteinuria =
HTA GESTACIONAL
HTA con
proteinuria =
PREECLAMPSIA,
SINDROME DE
HELLP O HTA
más
PREECLAMPSIA
SOBREAÑADIDA
Prepare
ingreso a
siguiente
nivel de
salud
NPO en eclampsia, síndrome de HELLP o fin de embarazo
Reposo relativo
Tome sangre en 3 tubos (tapa azul, lila y roja)
Canalizar vía IV con catéter 14/16/18 y administrar cristaloides a
125ml/h
Sondaje con sonda de Foley y monitoreo de ingreso/diuresis
CSV + reflejos osteotendinosos y FCF cada 30min
O2 a 10L/min por mascarilla o 4-6l/min por catéter si hay dificultad
respiratoria, eclampsia o compromiso fetal

20. Prevención y tratamiento de la
ECLAMPSIA
Usar MgSO4 →
¿Convulsiones?
NO
Preeclampsia, HTA
gestacional con pródromo
de eclampsia
Prevención
Dosis de impregnación 4g
IV en 20 min
Dosis de mantenimiento
1gr/h IV en infusión
SI Tratamiento
Dosis de impregnación 6gr
IV en 20 min
Dosis de mantenimiento
2g/hora en infusión
MgSO4
Durante
su uso
Vigilar FC, FR,
Reflejos
osteotendinosos,
diuresis mínima a
20-30ml/h
Suspender si
FR <16 rpm
Depresión o paro
respiratorio
Administrar gluconato de
calcio 1g IV lentamente
Administrar ventilación
mecánica
Administrar O2 a 4L por
catéter o 10L por
máscara
Reflejos
osteotendinosos
abolidos
Diuresis <30ml/h
por >3h

21. Tratamiento de las crisis
hipertensivas
¿TAD bajó?
SI
• Conducta expectante
• Mantener tratamiento diario
• Verificar ILA y buscar RCI
NO
• Remisión a unidad de mayor complejidad (papeleos)
• Preparar manejo con hidralazina y fin del embarazo
• Hacer impregnación de MgSO4
Si TAD >110 mmHg
Hidralazina
• 5-10 mg en bolo IV
• Máximo 40 mg
Nifedipina
• 10mg VO c/20min hasta 3 intentos
• 10 mg VO C/6h hasta 3 intentos

22. Finalización del embarazo
Finalizar por cesárea si
Embarazo < 32 sem y Bishop <6 HELLP más sx de gravedad CID
Finalizar inmediatamente si
ILA <4
Monitoreo fetal
patológico
US Doppler de Aa
umbilical en deterioro
En ACM: ↓ resistencia
vascular y pulsatilidad
Relación IR ACM/AU
<1
Finalizar en las 12 horas si
Eclampsia
Plqt
<50k/mm3
LDH >1400
mg/dl
TGO >150
UI
TGP >100
UI
A. Úrico
>7,8 mg/dl
Creatinina
>1mg/dl
Finalización en las 24h si
TAD >110 mmHg TAS >160 mmHg Oliguria Proteinuria >3 gr o +4
Toda
finalización de
embarazo se
hace con un
consentimiento
informado
El manejo del
parto se
mantiene
según el
protocolo de
manejo de
parto normal

23. Forma de terminación de embarazo
Embarazo
>34 sem
SI
Bishop
<6
Maduración
cervical
Bishop
>6
AU <3/10 Conducción
AU >3/10
Evolución
espontánea
NO
SI TA es
estable, y
no hay
compromiso
materno o
fetal
Tocólisis
hasta
completar
maduración
fetal
Nifedipino 10mg VO
c/15 min
Luego 20mg VO TID
Indometacina 100mg
rectal TID
Maduración
fetal
Betametasona 12mg
IM QD x dos dosis
Dexametasona 6mg
IM BID por 4 dosis
Complicaciones
a considerar
• Hematoma
subcapsular hepático
• Ruptura hepática
• CID
• Fallo renal
• Edema agudo de
pulmón
• DPP
• Hemorragia
postparto

24. Tratamiento:Resumen

25. Hipertensión crónica

26. Definición y etiología
Definición
HTA antes de la semana 20 de embarazo, que sobrepasa la semana 12
del puerperio
NO es lo mismo que preeclampsia
Si la HTA aparece en 3er trimestre, hablamos de HTA gestacional
NO presentan incisura bilateral en US Doppler de aa uterina
Etiología
Puede ser esencial o secundaria
Un 10% tiene causas definibles: patología renal, enfermedades vasculares
del colágeno, patologías endocrinas y coartación de la aorta

27. Clasificación y pronóstico
Gradación
Leve:
TAS 140-159
mmHg
TAD 90-109 mmHg
Grave
TAS >160 mmHg
TAD >110 mmHg
Riesgo
Bajo riesgo
HTA leve sin factores
agravantes
Alto riesgo
Hipertensión secundaria,
HTA grave, lesión en
órganos diana, historial
de aborto
Su forma leve no tiene mayor repercusión clínica
Su forma grave se relaciona con la afectación a
órganos diana y complicación con preeclampsia
La HTA crónica aumenta el riesgo de preeclampsia y
DPP
La mortalidad materna aumenta hasta 5 veces y la
perinatal de 2-4 veces

28. Tratamiento. Nociones generales
El objetivo es reducir los riesgos materno
fetales
Lo ideal es comprobar lesiones en órganos
blanco
La historia clínica debe ser detallada en la
hipertensión y antecedentes obstétricos
Los exámenes de laboratorio deben
enfocarse en patología renal y preeclampsia
También es necesario el estudio de ECG y
ecocardiografía

29. Tratamiento
Hipertensión de
bajo riesgo
Tiene buen pronóstico obstétrico
Se debe detener el tratamiento anti-HTA
Se debe hacer dieta hiposódica
Hipertensión de
alto riesgo
Las complicaciones deben ser tratadas por especialistas
Están prohibidos los IECA, ARA-2, b-bloqueantes
El objetivo es mantener la TA bajo 150/100 mmHg
El tratamiento es Metildopa o nifedipino
Crisis
hipertensiva
Se considera cuando TA >160/110 mmHg
Se trata con Hidralazina IV o Nifedipino
Si no hay respuesta, se usa Nitroprusiato
Finalización de
embarazo
La HTA crónica leve generalmente llevan un curso normal
La HTA de difícil control generalmente lleva a suspensión de embarazo a partir de las 34
sem

30. Conducta post parto
Se recomienda evitar
los derivados del
ergot
La TA debe seguirse
controlando hasta
48h después
La medicación anti-
HTA debería ser la
metildopa o
IECA/ARA2
Estas pacientes
tienen alto riesgo de
enfermedad renal,
considerar estudios
periódicos y evaluar
nuevos embarazos