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Cirrosis hepática
- 1. David E.R.H Jesús Rolando R.R UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA FACULTAD DE MEDICINA CIRROSIS HEPÁTICA FISIOPATOLOGÍA
- 2. OBJETIVOS DE LA UNIDAD Define cada una de las principales enfermedades del hígado 5.3 Analiza el mecanismo homeostático alterado en cada una de las principales enfermedades del aparato hígado. 5.4 Analiza la etiopatogenia que da origen a la alteración homeostática en cada una de las principales síntomas y signos en la cirrosis hepática 5.5 Analiza el mecanismo fisiopatológico y lo relaciona con los signos y síntomas, así́ como las manifestaciones de laboratorio y gabinete de la cirrosis hepática.
- 4. 1.1 BASES ANATOMO-FISIÓLOGICAS • La unidad funcional básica del hígado es el lobulillo hepático. • El hígado humano contiene entre 50, 000 y 100, 000 lobulillos.
- 8. FUNCIONES BÁSICAS DEL HÍGADO Funciones vasculares. Funciones Metabólicas. Funciones excretoras. http://es.slideshare.net/ioweljanith/fisiologia-del- higado
- 9. CÉLULAS DE KÜPFFER • Son grandes macrófagos fagocitados que cubren los sinusoides hepáticos.
- 10. MATRIZ EXTRACELULAR • Macromoléculas que incluyen: Colágenas (I, III, V, XI) Factores de crecimiento unidos a la matriz. Los glicosaminoglicanos. Los proteoglicanos. Proteínas de matriz extracelular (Fibronectina y FVW). • Funciones: Transductores transmembrana de las señales extracelulares.
- 12. ¿QUÉ ES? • Es la cicatrización y el funcionamiento deficiente del hígado. Es la última fase de la enfermedad hepática crónica. Según la asociación de Gastroenterología de españa la “cirrosis hepática” se define como: La culminación de un largo proceso que aboca finalmente a la formación de septos fibrosos y nódulos de regeneración llevando a una fibrosis hepática aumentando difusamente la matriz extracelular en respuesta a un daño persistente en el hígado.
- 13. ETIOLOGÍA • Consumo excesivo de alcohol • Hepatitis crónica por virus C • Virus de la hepatitis B • Infección crónica mixta por virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis D. • Cirrosis Biliar primaria de origen inmunológico • Cirrosis hepática criptogénica
- 14. CAUSAS… • Enfermedades colestásicas crónicas: afectando la producción o la salida de la bilis del hígado • Ejemplos: cirrosis biliar primaria • Colangitis esclerosante primaria • Enfermedades metabólicas congénitas del hígado como: • Hemacromatosis primaria: por sobrecarga hepática de hierro • Enfermedad de Wilson: sobrecarga hepática de cobre • Deficiencia de alfa-1-antitripsina • Esteatohepatitisno alcoholica: que esta asociada a la diabetes o dislipidemia
- 16. EPIDEMIOLOGÍA • Según la OMS, en total mueren anualmente aproximadamente unas 27.000 personas a causa de cirrosis hepática en los países desarrollados. • En España, afecta a 4 de cada 10.000 personas, de estas la gran mayoría son causados por el consumo excesivo de alcohol
- 17. EPIDEMIOLOGÍA • En México la cirrosis hepática es la tercera causa más común de mortalidad en hombres y la séptima en mujeres. • Varía entre 11.6 a 47.4 por 100,000 habitantes, encontrándose la mayor mortalidad en el área central del país. • El promedio de edad es de 50.3 +12.0 años.
- 18. FIBROSIS DEL HÍGADO TIENE 2 CONSECUENCIAS PRINCIPALES: • INSUFICIENCIA HEPÁTICA: POR BAJA DE HEPATOCITOS SUSTITUIDOS POR TEJIDO FIBROSO. • HIPERTENSIÓN PORTAL: POR FIBROSIS QUE IMPIDE EL FLUJO DE LOS SINUSOIDES FISIOPATOLOGIA
- 19. INSUFICIENCIA HEPÁTICA • Falla metabolismo FSH-LH aumenta testosterona • Excedente de testosterona aromatasas estradiol • Estradiol rasgos feminizantes + vaso dilata (eritemas, telangiectasia)
- 20. INSUFICIENCIA HEPÁTICA • No elimina bilirrubina • Disminuye síntesis de albumina
- 22. CORTOCIRCUITOS PORTA-CAVA *Urea generada en hígado excreta el 80% del nitrógeno. • Baja flujo Hepático extracción de nitrógeno sube amonio (neurotóxico) • Baja metabolismo de sangre intestinal • Metabolismo de primer paso • Metabolismo de mercaptanos
- 25. Ictericia Telangiectasias Faciales Fetor Hepaticus Ginecomastia Esplenomegalia Cabeza de medusa Atrofia testicular Eritema palmar Edema Púrpura Hemorroides Cambios hepáticos Perdida del vello axilar y torácico Inversión del patrón normal del vello púbico Trombocitopenia Anemia
- 26. Fibrosis hepática y nódulos de regeneración Insuficiencia hepática Hipertensión portal Disminución en la síntesis de proteínas Alteraciones en el metabolismo de las hormonas sexuales
- 27. Hipertensión portal Esplenomegalia Anemia Leucopenia Trombocitopenia Cortocircuitos portosistémicos Red venosa colateral Cabeza de medusa Varices esofágicas Hemorroides Aumento de las concentraciones de dimetilsulfido Hedor hepático
- 29. Alteraciones en el metabolismo de hormonas sexuales Aumento en las Concentraciones de FSH y LH Atrofia testicular Perdida del vello axilar y torácico Inversión del patrón normal del vello púbico Aumento de la producción de androestenediona Aumento en la relación estradiol/testosterona libre Eritema palmar Telangiectasia Ginecomastia
- 30. Disminución en la síntesis de proteínas hipoalbuminemia Edema
- 32. HIPOCALEMIA Perdida de líquidos Disminución de potasio extracelular Salida de potasio intracelular Captura de sodio e hidrogeno por parte de la célula Alcalinización de espacio extracelular y acidificación espacio intracelular Hipocalemia Estimula producción de amonio y amoniaco Desviación del amonio dentro de célula Encefalopatía hepática
- 33. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Hipertensión portal Cortocircuitos portosistémicos Desviación de la sangre portal desde el hígado a la vena cava Sumado a la absorción de nitrógeno Amonio y amoniaco • Aumento en los niveles de amonio • 32 micromol/min – 53 micromol/min Glutamina no toxica Urea
- 34. Efectosamonio Disminuye las concentraciones de glicógeno en cultivos de atrocitos Altera la concentración glial neuronal Interfiere con transmisión sináptica Complejo receptor GABA *
- 35. Estadio Clínico Función Intelectual Alteración de la función Neuromuscular Subclínico Hallazgos clínicos normales, sin embargo dificultad para trabajar y manejar Cambios sutiles en los exámenes de conexión numérica y psicométricos Estadio 1 Atención alterada, irritabilidad, depresión o cambios de personalidad Tremor, incoordinación y apraxia Estadio 2 Somnolencia, cambios conductuales, pobre memoria y calculo, alteraciones del sueño Asterixis, habla farfullante o lenta, ataxia Estadio 3 Confusión, desorientación, somnolencia y amnesia Reflejos hipoactivos, nistagmus, clonus y rigidez muscular Estadio 4 Estupor y coma Pupilas dilatadas y postura de descerebración , reflejo oculocefálico (ojos de muñeca) ausencia de
- 37. Mètodos Diagnòsticos para Cirrosis La cirrosis es un diagnóstico histológico Sin embargo, en pacientes con enfermedad hepática crónica presencia de diversas características clínicas sugiere cirrosis. La presencia de estas características clínicas puede ser seguido por pruebas no invasivas, antes de la biopsia de hígado DIAGNOSIS OF CIRRHOSIS
- 38. ¿En quién debemos Sospechar cirrosis? Cualquier paciente con enfermedad hepática crónica Aminotransferasas anormales crónica y / o fosfatasa alcalina Los hallazgos del examen - Estigmas de enfermedad hepática crónica (pérdida de masa muscular, arañas vasculares, eritema palmar) - Lóbulo palpable izquierdo del hígado, lapso de hígado pequeña, esplenomegalia. Los signos de descompensación (ictericia, ascitis, asterixis)
- 39. ASTERIXIS
- 40. Laboratorios: Insuficiencia Hepatica Albumina Baja (< 3.8 g/dL) Tiempo de protrombina bajo (INR > 1.3) Hiperbilirrubinemia (> 1.5 mg/dL) Hipertensiòn Portal Conteo de plaquetas bajo (< 175 x1000/ml) AST / ALT ratio > 1 ¿En quién debemos Sospechar cirrosis?
- 41. Tomografìa de Cirrosis Higado con superficies irregulares EsplenomegaliaColaterales
- 42. Ultrasonido es el mètodo màs sensible para detector Ascitis. HIGADO Ascitis
- 44. No Si Diagnòstico Cirrosis Paciente con daño hepático crónico tomaríamos en cuenta esto: Varices Hemorragicas Ascitis Encefalopatia Hepatica La biopsia de higado NO es necesaria para el diagnostico de cirrosis Los hallazgos físicos: -Lóbulo hepático izquierdo ampliada -Esplenomegalia -Estigmas de enfermedad hepática crónica Datos de laboratorio -Trombocitopenia -Función de síntesis hepática alterada Los hallazgos radiológicos: -Hígado nodular pequeña -Colaterales intraabdominales -Ascitis -Esplenomegalia -Desplazamiento coloidal para el bazo y / o la médula ósea Si No Si No Biopsia Hepatica DIAGNOSTIC ALGORITHM
- 45. SISTEMA PORTAL COLATERAL Arquitectura de espacios sinusales distorcionados por incremento de resistencia Vena Porta CIRROSIS HEPATICA Esplenomegalia ARCHITECTURAL LIVER DISRUPTION IS THE MAIN MECHANISM THAT LEADS TO AN INCREASED INTRAHEPATIC RESISTANCE
- 46. Cirrosis Compensada Cirrosis Descompensada Muerte Daño Hepatico Crònico Historia Natural del daño Hepático Desarrollo de complicaciones: Varices hemorragicas Ascitis Encefalopatìa Ictericia
- 47. 6040 80 100 120 140 160 0 40 60 80 20 200 100 Meses Probabilidad de Supervivencia Todos los pacientes con cirrosis Cirrosis Descompensada 180 Acorta la descompensación de la supervivencia Mediana supervivencia ~ 9 años Media supervivencia ~ 1.6 años SURVIVAL TIMES IN CIRRHOSIS
- 48. Insuficiencia Hepatica Varices hemorragicas Las complicaciones de la cirrosis es resultado de hipertensión portal e Insuficiencia Hepatica Cirrosis Ascitis Encefalopatia Ictericia Hipertension Portal Peritonitis espontanea bacteriana Sindrome Hepatorenal COMPLICATIONS OF CIRRHOSIS
- 49. Pequeñas varices Grandes varicesNo varices 7-8%/Años 7-8%/Años Las varices incrementan la Resistencia progresivamente. VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY
- 50. Variceal Growth Ruptura de varices Sube Presiòn portal Resistencia Portal sube Cirrosis Baja Resistencia arteriolar esplènica Flujo sanguineo portal Varices
- 51. Los predictores de hemorragia: el tamaño de las várices señales rojas Varices Hemorragicas Varices con señales rojas
- 52. Sindrome de Ascitis y Hepatorenal
- 53. Sindrome Hepatorenal Caracterìsticas Insuficiencia renal en pacientes con cirrosis, insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal sinusoidal severa. La ausencia de cambios histológicos significativos en el riñón (insuficiencia renal "funcional")
- 55. Nomenclatura de Encefalopatia Hepatica Tipo A asociada con la insuficiencia hepática aguda Tipo B asociados con un bypass porto- sistémica sin enfermedad hepatocelular intrínseca Tipo C asociada a la cirrosis y la derivación porto sistémica
- 56. STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY Confusion Drowsiness Somnolence Coma 1 2 3 4 Nivel Niveles de la Encefalopatia Hepatica
- 57. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE CIRROSIS • Virus de Hepatitis B Virus EB - Cirrosis Hepática por alcohol. -Hepatopatía inducida por drogas -Hepatopatías metabólica (Ej. Enfermedad de Wilson) (toxicidad de cobre)
- 58. BIBLIOGRAFÍA Porth, M.C. (2015). Fundamentos de Fisiopatología. (4a. Ed.). Madrid: Lippincott Williams & Wilkins. - Gutiérrez I. (2011). La Fisiopatología como base fundamental del diagnóstico clínico. (1a. Ed), China: Panamericana. - McPhee, S.J. (2010). Fisiopatología de la enfermedad. (6a. Ed.). China: McGraw-Hill.