SMPc.ppt

1. . Leucemia Mieloide Crónica
. Policitemia Vera
. Mielofibrosis
. Trombocitemia Esencial

2. Todas las células de la sangre están originadas de una célula
común, célula madre hematopoyética (cmh) o stem cell
hematopoyético; que es poco diferenciada pero con gran capacidad
proliferativa.
La cmh da origen a células que están comprometidas hacia una u
otra de las dos líneas fundamentales de la hematopoyesis (línea
mieloide y línea linfoide)
Stem cell o célula
madre
hematopoyético
(CMH) Línea Mieloide
Línea linfoide

4. Concepto
La Leucemia Mieloide Crónica (LMC) es una
enfermedad mieloproliferativa clonal, caracterizada por
una sobreproducción incontrolada de células
progenitoras hematopoyéticas primitivas mieloides,
monocíticas, eritroides, megacariocíticas, linfoides B y
excepcionalmente linfoides T.

5. Características Generales
 Desorden proliferativo de la stem cell hematopoyética.
 Bien caracterizada en estadios clínicos.
 Cromosoma Ph como única anomalía cromosomica
 Tirosina quinasa BCR- ABL anomalía cromosomica
que causa transformación de un progenitor
hematopoyético hacia un clon maligno.

6. Epidemiología
 Incidencia estimada: 1 - 2 / 100 000 habitantes.
 Edad media de presentación: 45 a 55 años.
 Representa el 15 % de las leucemias del adulto y el 5 % de
las leucemias pediátricas.
 Alta incidencia en varones relación 1.3: 1.
 Al diagnóstico el 50 % esta asintomático.
 El 85 % debutan en la fase crónica de la enfermedad.
Sawyers CL. N Engl J Med. 1999;340:1330-1340.
Faderl S, et al. Ann Intern Med. 1999;131:207-219.

7. Clasificación
GRUPO CrPh11 BCR/ABL Pronóstico
LMC clásica + + Sobrevida 4 años
LMC CrPh1 -, BCR/ABL + - + Sobrevida 4 años
LMC atípica - - Sobrevida 18 – 24
meses
Evoluciona por fases: Fase Crónica, Acelerada y Crisis blástica.

8. Cromosoma Philadelphia

9. Presentación clínica inicial Fase Crónica
 Asintomático en el 50 % de los casos.
 Síntomas comunes
 Fatiga
 Perdida de Peso/Anorexia.
 Pesadez Abdominal.
 Signos Comunes
 Esplenomegalia palpable hepatomegalia.
 Hallazgos Comunes de Laboratorio.
 Diferencial Anómalo.
 Leucocitosis.
 Trombocitosis.
 Basófilia, eosinófilia.
 Anemia.

10. Signos y síntomas de alarma de progresión en la LMC
 Pérdida de peso superior al 10 % del peso corporal sin otra causa
que lo justifique.
 Fiebre superior a 38 grados, de duración no inferior a 2 semanas y
de origen no infeccioso.
 Lesiones osteolíticas y dolores óseos.
 Eritro acelerada, al menos en dos ocasiones sin causa que lo
justifique.
 Leucocitosis y esplenomegalia progresivas y rebeldes.
 Anemia y trombocitopenia progresivas.
 Basofilia en sangre mayor de un 10 % y eosinofilia mayor de un 20
%.

11. Complementarios mínimos al diagnóstico
 Hemograma completo.
 Hemoquímica.
 MO y BMO.
 Porcentaje de blastos y basófilos.
 Citogenetica incluyendo FISH.
 PCR cuantitativo.

12. Hallazgos en Lámina Periféricaen LMC Fase
Crónica
Normal
LMC

13. Factores Pronósticos
 Factores de tipo clínico:
 Edad.
 Sexo.
 Síntomas iniciales.
 Esplenomegalia mayor de 15 cm.
 Hepatomegalia mayor de 6 cm.
 Focos de metaplasia mieloide.

14. Objetivos del tto
El objetivo inmediato del tto es reducir la masa
leucocitaria en S.P.
El objetivo final es alcanzar remisión citogenética.
 La L.M.C. es una enfermedad potencialmente curable
con TPHP. Sin embargo este tto solo es aplicable en el
15% de los paciente.

15. Tratamiento:
Si leucos >100 x 109/l y manifestaciones de
leucoéstasis se impone tto.
Tratamiento.
oLeucoféresis: si leucocitos > 100 x 109/l y síntomas
asociados.
oTerapia citoreductora:
_ Ciclofosfamida: 1-2 g/m2/d ó 30 mg/kg/día en 2
dosis .
_Hidroxiurea:10-100mg/kg/día.
_Busulfán (Milleran):50-150mg en bolos.

16. Glivec
Mesilato de imatinib: Cáps. 100 - 400 mg.
Su actividad frente gran variedad de proteínas quinasas.
Bloquea a los receptores del factor de crecimiento derivados de
las plaquetas y de c-kit.
Bloquea al receptor del stem cell factor.
Inhibe la proliferación celular y la formación de colonias in vitro.
In vivo reduce el crecimiento de tumores y prolonga la
supervivencia de ratones a los que le han transfectados células
leucémicas BCR-ABL.

17. Criterios de respuesta al Tto.
Respuesta hematológica completa:
 Leuco < 10 x 10 9/l diferencial normal.
 Plaquetas < 450 x 10 9/l
 No células inmaduras en periféria.
 No signos y síntomas de enfermedad y ausencia de esplenomegalia papable.
Respuesta citogenética.
 Completa No + del Ph.
 Parcial de 1 % a 34%.de metafases.
 Menor de 35 % a 90% de metafases.
Respuesta molecular

18. Trombocitemia
Esencial
 SMPc caracterizado por la proliferación anormal de los
Megacariocitos como consecuencia de una alteración
clonal de la Stem Cell multipotente, cuyo resultado es
el incremento persistente de la cifra de plaquetas
asociado a manifestaciones tromboembólicas y/o
sangramientos.

19. Manifestaciones Clínicas
 Trastornos de la microcirculación:
 Eritromelalgia en lasextremidades.
 Alteraciones del SNC: cefalea, vértigos, síntomas
visuales y acústicos.
 Fenómenos trombóticos ó hemorrágicos ó la
combinación de ambos.
 Esplenomegalia.
 Hepatomegalia y adenopatias son raras.
 Supervivencia cercana a la normalidad
 Bajo riesgo de transformación leucémica.

20. Exámenes de Laboratorio
 Hemograma: La anemia es rara, leucocitosis ligera
menor de 20,0x109/l con neutrofilia, basofilia y
eosinofilia, plaquetas mayor de 600x109/l.
 MO: Hiperplasia del Megacariopoyético con
megacariocitos pequeños y agrupados, hiperplasia
ligera a moderada del resto de los sistemas.
 BMO: Similar a la MO con incremento del retículo.

21. Criterios Diagnósticos
 Conteo de Plaquetas mayor de 600x109/l.
 Hemoglobina normal y la masa de eritrocitos menor de 36
ml/Kg en hombres y menor de 32 ml/Kg en mujeres.
 Ferritina normal mayor de 20 mcg/l.
 Ausencia de Phi y RO del BCR/ABL.
 Fibrosis colágena en MO ausente ó menor de 1/3 del área de
biopsia sin esplenomegalia ó reacción leucoeritroblástica.
 Ausencia de alguna causa de trombocitosis reactiva.

22. JAK2-positivo
 A1. Conteo de plaquetas>450×109/litro
 A2. Mutasion del JAK2
 A3. No otra neoplasia mieloide

23. Tratamiento
 Antiagregantes plaquetarios: Aspirina bajas dosis.
 Hidroxiurea: 15-30 mg/Kg ó 1,5-3 gr/d asociado a
Plasmasféresis en casos que necesiten tratamiento de
urgencia.
 Anagrelide
 Interferón alfa: En inducción 5 mll U/m2/do ó 21-35
U/Kg/sem. En mantenimiento 3 mll U/3 vxsem

24. Mielofibrosis
 Es una Neoplasia Mieloproliferativa, cromosoma de filadelfia
negativo, caracterizada por remodelación de la médula ósea que
incluye: fibrosis progresiva, angiogénesis exagerada y
osteoesclerosis, donde la hematopoyesis no se puede mantener y
ocurre una hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide) en el
hígado y el bazo a medida que la médula ósea se hace fibrótica.
 Ha recibido varios nombres:
1. Metaplasia mieloide agnogénica
2. Osteosclerosis
3. Mielosis crónica no leucémica

25. Clasificación
1. Primaria:
 Mielofibrosis idiopática.
 Mielofibrosis aguda
2. Secundaria:
 Exposición a radiaciones, productos químicos.
 Infecciones.
 Neoplasias que infiltran MO como próstata, riñon,
estómago y mama.
 En el curso de entidades hematológicas como LMC, SMD,
Enfermedad de Hdg, LNH, Discrasias de células
plasmáticas.

26. CARACTERÍSTICAS CLINICAS
 Síntomas de anemia y síntomas generales astenia, pérdida de peso,
sudores nocturnos, febrícula, debilidad, disnea, palpitaciones.
 Alrededor del 25% de los pacientes está asintomático al momento del
diagnóstico.
 Esplenomegalia, dolor , molestias, ascitis, várices esofágicas por HT
Portal, hemorragias gastrointestinales, encefalopatía hepática.
 Pueden ocurrir infartos esplénicos, periesplenitis o hematomas
subcapsulares, diarreas por compresión del colon, la sensación precoz de
llenura con los alimentos por compresión gástrica y los edemas en
miembros inferiores.

27. Exámen físico
 Esplenomegalia es el hallazgo más frecuente (+90%).
 Hepatomegalia (60 –70%)
 Palidez (60%)
 Púrpura (20%),
 Adenopatías (10-20%),
 Signos de hipertensión portal (10 – 18%)
 Gota (6%)

28. COMPLEMENTARIOS PARA EL ESTUDIO DE LA MP.
1. Estudios hematológicos.
 Hemograma completo.
 Lámina periférica.
 Coagulograma + Fibrinogeno + PDF + Dímero D
 Medulograma y biopsia de médula ósea.
 Función plaquetaria
2. Química sanguínea: Glicemia, cretinina, uratos, calcio, fósforo, ionograma,
bilirrubina, TGP, TGO, FAL, LDH.
3. Cariotipo en médula ósea y estudio del gen BCR/ABL en médula y/o sangre
periférica.
4. Otros estudios.
 Eritrosedimentación
 Radiografía de huesos.
 Ultrasonido Abdominal.
 Serologias: VDRL, HIV, VHB, HBC.
 Prueba de Coombs
 Estudios de HPN
 Electrocardiograma.
 Cituria.
 Electroforesis de proteínas.

29. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA MP
Criterios clínicos
A1. No precedido de otro subtipo de SMPc o SMD
A2. Estadio clínico inicial
 Hemoglobina normal o  12 gm/dl
 Esplenomegalia ligera o moderada en la palpación
 Trombocitosis plaquetas > 400/109/ L
A2. Estadio clínico intermedio
 Anemia : hemoglobina  10 gm/dl
 Reacción leucoeritroblástica y/o hematíes en lágrima
 Esplenomegalia
 Ausencia de signos adversos*
A3. Estadio clínico avanzado
 Anemia: hemoglobina < 10 gm/dl
 Presencia de uno o más signos adversos (Edad > 70 años, hemoglobina < 10
gm/dl, mieloblastos > 2% en SP, normoblasto-eritroblastos > 2% en SP,
leucocitosis > 20/109/L, Trombocitopenia < 300/109/L síntoma
constitucionales severos, esplenomegalia masiva, anomalías citogenéticas)
Criterios de Cologna, sus autores Thiele y Michies,

30. INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO
 Hipercatabolismo.
 Leucocitosis o leucopenia.
 Blastos circulantes.
 Aumento de precursores granulocíticos.
 Trombocitopenia
 Alteraciones en el cariotipo.

31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tuberculosis pulmonar.
Enfermedad granulomatosa crónica.
Hepatopatia con hipertensión portal.
Reacción leucemoide.
Linfomas.
Tricoleucemia.
Cáncer metastásico.
Policitemia vera
Trombocitosis primaria .

32. 1. Hidroxiurea
2. Interferón alfa recombinante.
3. Talidomida
4. Imatinib(Glivec)
5. Anagrelide
6. Trasplante de Células hematopoyéticas
Tratamiento

33. POLICITEMIA VERA
Es un síndrome mieloproliferativo crónico, resultado
de la proliferación anormal de una célula madre
pluripotente, que da lugar a una hemopoyesis clonal
de hematíes, granulocitos y plaquetas, predominando,
con mucho, la hiperplasia eritroide sobre el resto de las
líneas hemopoyeticas.

34. Epidemiología
Incidencia de 4-6 casos por 106 habitantes por año
Incremento de casos entre 60-80 años
Rara en < 40 años
Más frecuente en el sexo masculino
PV familiar hasta en el 6 % de los casos

35. PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
 Inyección conjuntival
 Aspecto pletórico, cianosis rojiza
 Púrpura, equimosis
 Piel seca, eczema, acne rosácea, acne urticata,
urticaria pigmentosa, erupción nodular
 Prurito acuogeno , sobre todo con agua tibia.
 Eritromelalgia

36. CARDIOVASCULAR
 Hipertrofia cardiaca
 Reducción del volumen minuto
 Aumento del riesgo de infarto miocárdico en
pacientes con enfermedad aterosclerotica
 Riesgo de trombosis arterial y venosa
 Trombosis coronaria, claudicación sin oclusión,
oclusión arterial con gangrena, acroparestesia,
fenómeno de Raynaud, tromboangeitis obliterante.
 Hipertensión arterial.

37. SISTEMA GASTROINTESTINAL
 Sensación de plenitud, constipación, ulceras
pepticas, trombosis de los vasos mesentéricos
 Hemorragia masiva por várices esofágicas, o
gástricas.
 Hepatomegalia
 Cirrosis.
ESPLENOMEGALIA

38. SISTEMA RESPIRATORIO
 Disnea
 Tensión arterial de oxigeno disminuida
 Hipertensión pulmonar
SISTEMA GENITOURINARIO
• Sangramiento vesical, vaginal o uterino
• Hematoma perirrenal no traumático
• Albuminuria y signos de enfermedad renal.

39. SISTEMA NEUROMUSCULAR
 Cefalea, vértigo, sincope transitorio, insomnio,
parestesias
 Alteraciones visuales, escotomas, diplopía,
parálisis temporal de los músculos de los ojos
 Fondo de ojo: vasos tortuosos, e irregulares, ,
puede haber papiledema y embolismo de la
arteria central de la retina.
 Accidentes cerebrovasculares.

40. DATOS DE LABORATORIO
 Aumento de la cifra de hematíes: suele superar los
6 x 1012 / L (15x1012)
 La presencia de normoblastos con Hto elevado es
casi distintivo de PV
 Hematocrito superior a 0.60 (0.92)
 Concentración de Hb muy elevada. Superando en
ocasiones cifras de 200 g/L
 Leucocitosis, Trombocitosis, basofilia ( >3% de
basofilos)

41. DATOS DE LABORATORIO cont
 MEDULOGRAMA: hipercelular, con hiperplasia de las
series eritroide, granulocitica y megacariocitica.
Tinción de Perls: descenso o incluso ausencia de los
sideroblastos y una disminución o desaparición de la
hemosiderina de los macrófagos medulares
Citoquímica: aumento de la FAG, cuyo índice suele
hallarse por encima de 100.

42.  BIOPSIA MEDULAR:
- Hipercelular
un 85% de los casos tienen mas de un 60% de
celularidad.
- La tinción para reticulina es normal
inicialmente en el 64% de los pacientes y en
un 25% se aprecia un incremento moderado
de la trama reticulinica.

43. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA PV SEGÚN EL PVSG

44. Simplificación de criterios en presencia de mutaciones del JAK2

45. TRATAMIENTO DE LA PV
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Disminuir el riesgo de las complicaciones
trombóticas
 Prevenir la progresión a mielofibrosis o
transformación leucémica.

46. Tratamiento según estratificación de riesgo.
Terapia básica para cualquier paciente:
 (1) Flebotomia hasta llevar el hematocrito a < 45% en masc; < 42% en
mujeres
 (2) bajas dosis de aspirina (si no contraindicaciones)
 (3) terapéutica para reducir prurito.
Parámetros para determinar terapia adicional:
 (1) edad
 (2) categoría de riesgo (bajo, indeterminado u alto)
 (3) mujeres gestantes

47. Leucemia Mieloide Aguda
 Es una enfermedad Heterogénea caracterizada por la
proliferación clonal de precursores hematopoyéticos con
alteraciones en los mecanismos normales de crecimiento celular
, proliferación y diferenciación.

48. Diagnóstico de las LMA LMA
 Morfológico
 Citoquímico
 Inmunológico
 Citogenético
 Molecular

49. Clasificación FAB
 M0. Minimamente diferenciada
 M1 . LMA sin maduración
 M2 . LMA con maduración
 M3 . LMA Promielocítica
 M4 . LMA Mielomonocítica
 M5 . LMA Monocítica
 M6 . Eritroleucemia
 M7 . Megacarioblástica

50. Clínica
Infiltración medular:
-Síntomas de anemia
-Sangramientos
-Infecciones
Infiltración extramedular:
-Hepatoesplenomegalia y adenopatías
-Leucemia cutis (13%)
-Infiltración del SNC (5-15%)
-Sarcoma granulocítico (2-14%)
-Otros órganos:Testículo, corazón, Pulmones, TGI

51. Datos de laboratorio
 Hemograma y medulograma
 Evidencias de CID (LPA)
 Hiperuricemia (>50% de los Pacientes)
 LDH aumentada (M4, M5)
 Muramidasa aumentada (M4, M5)
 Trastornos electrolíticos
 Datos de laboratorio falsos por hiperleucocitosis:
-Plaquetas aumentadas -Pseudohipercalemia
-Pseudohipoxemia -Pseudohipoglicemia
-T. Coagulación aum.

52. Tratamiento
 Medidas generales
 Quimioterapia
 Trasplante de médula ósea
 Terapia Diana.