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 Enfermedad crónica potencialmente reversible ,
con retardo del crecimiento (T/E < 85%) y déficit
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(T/e <-2 desviaciones estándar respecto al patrón NCHS...
PERÚ: Desnutrición Crónica en Niñas y Niños Menores de Cinco Años
según Departamento (NCHS), 2011
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Dermatosis en el niño con kwashiorkor. Lesiones hiperpigmentadas que descaman
y dejan zonas hipopigmentadas.
 Emaciación grave (peso para la talla <
70% o < -3 DE) y/o edema en ambos
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Directrices para el tratamiento hospitala...
EDEMA
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Clasificación
Malnutrición
moderada
Malnutrición grave
Edema simétrico No
Sí (malnutrición
edematosa)
Peso para la talla (...
Clasificación Definición Grados
Gomez
% de PPE
debajo de la
mediana
Leve (grado 1)
Moderado (grado
2)
Severo (grado 3)
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CARACTERISTICAS PUNTAJE
SIGNOS
Edema 3
Dermatosis 2
Edema – dermatosis 6
Cambios en el cabello 1
Hepatomegalia 1
PROTEINEM...
P/E CON EDEMA SIN EDEMA
80 – 60% Kwashiorkor Desnutrido
<60%
Kwashiorkor-
Marasmo
Marasmo
Clasificación de la desnutrición...
 El tratamiento se da en 3 etapas.
 Malnutrición grave es una emergencia médica:
hipoglucemia, hipotermia e infecciones....
1. NO administrar diuréticos para tratar los edemas.
2. NO administrar hierro en la fase inicial del tratamiento.
3. NO ad...
LOS 10 PRIMEROS PASOS
ESTABILIZACIÓN REHABILITACIÓN MANTENIMIENTO
1. Hipoglucemia
2. Hipotermia
3. Deshidratación
4. Deseq...
PASOS FASES
ESTABILIZACIÓN REHABILITACIÓN SEGUIMIENTO
Días 1 -2 Días 3 -7 Semanas 2 - 6 Semanas 7 -26
Hipoglucemia
Hipoter...
 Con una glucemia < 54mg/dl:
 BOLOS: 50 ml glucosa al 10% (1 cdta
de azúcar cada 3.5 cdtas de agua).
 Luego F-75 cada 3...
 T. axilar < 35ºC T. rectal < 35.5ºC
 Alimentación/rehidratación.
 Medios físicos: vestirlo, ambiente
adecuado, calenta...
 Debe ser VO!!, siempre salvo choque.
Corrección lenta.
 El dg clínico es muy dificultoso. En caso
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 SRO/SPE...
 Control: FP, FR, micción, heces/vómitos.
Lágrimas, mucosas orales, ojos fontanelas.
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Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores
SIGNO DESHIDRATACIÓN...
 O2
 Glucosa
 Líquidos IV
 Antibióticos
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 Liquidos IV
 ReSoMal
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 Tratamiento IV  15 ml/kg/ hora
 De que? – Solución Darrow (no hay)
– Solución Lactato Ringer (no hay)
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 Exceso de Na, y déficit de K.
 Alimentos sin sal.
 Para rehidratación  ReSoMal.
 K: 3 – 4 mmol/kg/día
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 Administrar SISTEMATICAMENTE
antibióticos de amplio espectro y
vacuna contra sarampión (<6m)
*Metronidazol 7.5 mg/kg c/8...
1No administrar gentamicina si el niño no orina.
2Amoxicilina  Ampicilina 50mg/kg c/6h x 5d
 Vitaminas y minerales.
 No adm Fe desde el principio.
 Vitamina A
 Solución de electrolitos/minerales 20ml/L.
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 Tratar de alimentar lo más pronto posible
 Tomas pequeñas pero frecuentes.
 Alimentación VO o NG.
 Continuar con la l...
 La aparición del apetito marca el
momento para la transición F 75  F 100.
ESQUEMA PARA LA FRECUENCIA DE
TOMAS:
Días Frecuencia Vol/kg/toma Vol/kg/día
1 – 2 Cada 2 horas 11 ml 130 ml
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1. Anemia  Si Hg < 4 g%, transfunsión paquete globular.
2. Parásitos  demostrados por examen, mebendazol 100
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 Cuando ha recuperado el apetito o
cuando el peso se eleva
mantenidamente.
 Transición F 75  F 100 gradual.
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 Cantidades ilimitadas.
 150 – 220 kcal/kg/día
4 – 6 g/kg/día de proteínas.
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 Ningún alimento no consumido debe ser
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 El personal deben invertir mucho tiempo
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 Para evitar graves secuelas futuras.
Disminuye el deterioro emocional y retardo
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 15 – 30 min/día como mínimo.
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 Canciones locales.
 Enseñar a decir palabras según lo que
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 Peso ha alcanzado -1DE. (90%)
 Gana peso a buen ritmo.
 La madre es capaz y desea cuidar al niño.
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 La alimentación adecuada aún debe
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 Tienen alto riesgo de recaídas.
 1 semana, 2 semanas, 1 mes, 3 meses, 6
meses.
 Se deberá evaluar la salud del niño,
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 COMPOSICIÓN
 Glucosa 125 mmol/L
 Na 45mmol/L
 K 40mmol/L
 Cl 70mmol/L
 Mg 3 mmol/L
 Zn 0.3 mmol/L
 Cu 0.045 mmol/...
SRO
1. Agua 1000 cc
2. 1 paquete
3. Azúcar 25 g
4. Solución 20 ml
minerales/electrolitos (tampoco hay)
4. Kalium* 11cc
Agr...
1. Cloruro potásico 224g
2. Citrato tripotásico 81g
3. Cloruro de magnesio 76g
4. Acetato de cinc 8.2g
5. Sulfato de cobre...
 Daremos K, Mg y Zn por separado:
Mg:
Sulfato de Mg al 50% IM
0.3 ml/kg monodosis
Máximo 2 ml
Pero aquí solo tenemos
Sulf...
 Leche en polvo 35 g
 Azúcar 100 g
 Aceite 20 g
 Sol elec/min 20 ml
 Agua Completar 1000 cc
 Leche entera 300 ml
 A...
45%
10%
45%
75 kcal/kg/día
Carbohidratos
Proteínas
Lípidos
100 ml
LECHE
EVAPORADA
6 g proteínas / 1g prot = 4 kcal
10.1 g ...
 Niño de 10 kg con desnutrición severa. Prepare
una formula de 75 kcal/kg con leche
evaporada.
a) 10 kg; 75 kcal/kg/día ...
Manejo del niño desnutrido
Manejo del niño desnutrido
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Manejo del niño desnutrido

  1. 1.  Enfermedad crónica potencialmente reversible , con retardo del crecimiento (T/E < 85%) y déficit de peso (P/T < 70%) o sin el, pero con edemas. • Es un estado nutricional inadecuado, caracterizado por el proceso de adaptación ante la carencia de energía y/o proteínas o por la deficiencia e uno o varios micronutrientes. • DESNUTRICION SEVERA AGUDA: Trastorno medico social de elevado riesgo de mortalidad caracterizado por la deficiencia en P/T < -3DS y/o edema bilateral con reservas funcionales reducidas y pérdida de la homeostasis.
  2. 2. 3 PERÚ: Desnutrición Crónica en Niñas y Niños Menores de Cinco Años (T/e <-2 desviaciones estándar respecto al patrón NCHS) (Porcentaje) Disminuyó la desnutrición crónica en los niños y niñas menores de cinco años. Patrón NCHS (National Center for Health Statistics), mide la relación talla y peso, por edad y sexo de las niñas y niños. Fuente: INEI - Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). 22.9 22.6 21.5 18.3 17.9 15.2 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 2005 2007 2008 2009 2010 2011
  3. 3. PERÚ: Desnutrición Crónica en Niñas y Niños Menores de Cinco Años según Departamento (NCHS), 2011 (Porcentaje) Huancavelica 31,3 a 46,4 Apurímac Cajamarca 20,9 a 29,9 Áncash Huánuco Junín Ayacucho Cusco Amazonas Loreto Ucayali Piura 13,1 a 19,0 Lambayeque La Libertad San Martín Pasco Puno Tumbes 2,8 a 7,8 Lima Ica Arequipa Moquegua Tacna Madre de Dios 4
  4. 4. Dermatosis en el niño con kwashiorkor. Lesiones hiperpigmentadas que descaman y dejan zonas hipopigmentadas.
  5. 5.  Emaciación grave (peso para la talla < 70% o < -3 DE) y/o edema en ambos pies. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. OMS 2004
  6. 6. EDEMA PESO /TALLA < -3DE > -3DE SI Marasmo / Kwashiorkor Kwashiorkor NO Marasmo No tiene desnutrición aguda severa (Evalúe moderada o leve) MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD CUSCO: DIRECCION DE SALUD INDIVIDUAL. 2010
  7. 7. Clasificación Malnutrición moderada Malnutrición grave Edema simétrico No Sí (malnutrición edematosa) Peso para la talla (70–79%) (<70%) Talla para la edad 85 – 89% <85% Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores OMS 1999
  8. 8. Clasificación Definición Grados Gomez % de PPE debajo de la mediana Leve (grado 1) Moderado (grado 2) Severo (grado 3) 75%–90% PPE 60%–74% PPE <60% PPE Waterlow z-scores (SD) de PPT debajo de la mediana Leve Moderado Severo 80%–90% PPT 70%–80% PPT <70% PPT OMS (emaciación) z-scores (SD) de PPT debajo de la mediana Moderado Severo -3%</= z-score < -2 z-score < -3 OMS (retraso del crecimiento) z-scores (SD) de TPE debajo de la mediana Moderado Severo -3%</= z-score < -2 z-score < -3 Kanawati PBMS dividido por perímetro cefálico occipitofrontal Leve Moderado Severo <0.31 <0.28 <0.25 Cole z-scores de IMC para edad Grado 1 Grado 2 Grado 3 IMC para edad z- score < -1 IMC para edad z- score < -2 IMC para edad z- score < -3
  9. 9. CARACTERISTICAS PUNTAJE SIGNOS Edema 3 Dermatosis 2 Edema – dermatosis 6 Cambios en el cabello 1 Hepatomegalia 1 PROTEINEMIA ALBÚMINA PROTEINA < 1.0 < 3.25 7 1.0 – 1.49 3.25 – 3.99 6 1.5 – 1.99 4.0 – 4.74 5 2.0 – 2.49 4.75 – 5.49 4 2.5 – 2.99 5.5 – 6.24 3 3.0 – 3.49 6.25 – 6.99 2 3.5 – 3.99 7.0 – 7.74 1 > 4 > 7.75 0 0 – 3 Marasmo 4 – 8 Marasmo – Kwashiorkor 9 - 15 Kwashiorkor NOTA: Factor 0.49 0.74
  10. 10. P/E CON EDEMA SIN EDEMA 80 – 60% Kwashiorkor Desnutrido <60% Kwashiorkor- Marasmo Marasmo Clasificación de la desnutrición proteíco-calórica sugerida por el grupo de WELCOME. * Un niño con kwashiorkor puede no tener peso bajo
  11. 11.  El tratamiento se da en 3 etapas.  Malnutrición grave es una emergencia médica: hipoglucemia, hipotermia e infecciones.  La maquinaria celular no funciona correctamente: corregir deficiencias.  La composición corporal es anormal, pero primero es necesario corregir las deficiencias.  Es peligroso tratar de obtener aumento de peso rápido desde el inicio.
  12. 12. 1. NO administrar diuréticos para tratar los edemas. 2. NO administrar hierro en la fase inicial del tratamiento. 3. NO administrar fórmulas ricas en proteínas al inicio del tratamiento. 4. NO administrar rutinariamente líquidos endovenosos salvo las indicaciones dadas. 5. NO administrar sales de rehidratación convencionales ni solución salina sola. 6. NO transfundir plasma.
  13. 13. LOS 10 PRIMEROS PASOS ESTABILIZACIÓN REHABILITACIÓN MANTENIMIENTO 1. Hipoglucemia 2. Hipotermia 3. Deshidratación 4. Desequilibrios electrolíticos 5. Infecciones 6. Carencias micronutrientes 7. Alimentación prudente 8. Recuperación del crecimiento 9. Estimulación sensorial y apoyo emocional 10.Preparar el seguimiento (alta) Seguimiento
  14. 14. PASOS FASES ESTABILIZACIÓN REHABILITACIÓN SEGUIMIENTO Días 1 -2 Días 3 -7 Semanas 2 - 6 Semanas 7 -26 Hipoglucemia Hipotermia Deshidratación Desequilibrios electrolíticos Infecciones Carencias micronutrientes Alimentación prudente Recuperación del crecimiento Estimulación sensorial y apoyo emocional Preparar el seguimiento (alta) Sin hierro Con hierro
  15. 15.  Con una glucemia < 54mg/dl:  BOLOS: 50 ml glucosa al 10% (1 cdta de azúcar cada 3.5 cdtas de agua).  Luego F-75 cada 30’ por 2 horas.  Vuelva a evaluar en 2 horas  repetir tto.
  16. 16.  T. axilar < 35ºC T. rectal < 35.5ºC  Alimentación/rehidratación.  Medios físicos: vestirlo, ambiente adecuado, calentador/piel a piel.  Tomar la temperatura cada dos horas.
  17. 17.  Debe ser VO!!, siempre salvo choque. Corrección lenta.  El dg clínico es muy dificultoso. En caso de diarrea:  SRO/SPE 1. 2 horas 5 ml/kg c/30’ durante. 2. 4 – 10 horas 5 ml/kg/hora (según perdidas) Aprox. 70 – 100 ml  ReSoMal.
  18. 18.  Control: FP, FR, micción, heces/vómitos. Lágrimas, mucosas orales, ojos fontanelas.  Hasta que no tiene sed, orina y han desaparecido los signos.  Cuidar la sobrehidratación (↑FR, ↑ FC, ↑Venas yugulares, edema progresivo).  La deshidratación y el choque séptico son difíciles de diferenciar en un niño con malnutrición grave. Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores
  19. 19. Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores SIGNO DESHIDRATACIÓN SHOCK SEPTICO Antecedentes de diarrea  Sed  Hipotermia  Enoftalmos  Pulso radial devil o ausente   Frialdad en manos y pies   Diuresis  
  20. 20.  O2  Glucosa  Líquidos IV  Antibióticos mejoría  Liquidos IV  ReSoMal  F 75 ejoría  Liquidos IV  Trasfusión  F 75 Evaluar frecuencia respiratoria y de pulso. TTO DEL SHOCK SEPTICO
  21. 21.  Tratamiento IV  15 ml/kg/ hora  De que? – Solución Darrow (no hay) – Solución Lactato Ringer (no hay) – Solución salina al 0.45% con glucosa al 5% añadir KCl hasta 20mmol/L.  Además iniciar SNG con ReSoMal (que no hay en el ámbito)10ml/kg  Evaluar a la hora Hay rpta  una hora más de IV y continuar con ReSoMal hasta por 10 horas. No hay rpta  Shock septico (manejo especial)
  22. 22.  Exceso de Na, y déficit de K.  Alimentos sin sal.  Para rehidratación  ReSoMal.  K: 3 – 4 mmol/kg/día  Mg: 0.4 – 0.6 mmol/kg/día  Solución de electrolitos/minerales 20ml/L.
  23. 23.  Administrar SISTEMATICAMENTE antibióticos de amplio espectro y vacuna contra sarampión (<6m) *Metronidazol 7.5 mg/kg c/8h x 7d
  24. 24. 1No administrar gentamicina si el niño no orina. 2Amoxicilina  Ampicilina 50mg/kg c/6h x 5d
  25. 25.  Vitaminas y minerales.  No adm Fe desde el principio.  Vitamina A  Solución de electrolitos/minerales 20ml/L. (no tenemos) Ac. Folico  1mg/día (5mg el primer día) Zn  2mg/kg/día Cu  0.3 mg/kg/día Fe  3 mg/kg/día 200 000 UI > 12 meses 100 000 UI 6 – 12 meses 50 000 UI < 6 meses (sólo cuando aumente de peso)(sólo cuando aumente de peso)
  26. 26.  Tratar de alimentar lo más pronto posible  Tomas pequeñas pero frecuentes.  Alimentación VO o NG.  Continuar con la lactancia materna. 75 kcal/kg/día (no más100 en esta fase) 1 – 1.5 g de proteína por día. 130 ml/kg/día de líquido (edema  100) F 75
  27. 27.  La aparición del apetito marca el momento para la transición F 75  F 100.
  28. 28. ESQUEMA PARA LA FRECUENCIA DE TOMAS: Días Frecuencia Vol/kg/toma Vol/kg/día 1 – 2 Cada 2 horas 11 ml 130 ml 3 – 5 Cada 3 horas 16 ml 130 ml 6 – 7+ Cada 4 horas 22 ml 130 ml Si tiene apetito y no tiene edemas puede realizar el esquema en 2 – 3 días (aumento de volumen y espaciamiento cada 24 h).
  29. 29. 1. Anemia  Si Hg < 4 g%, transfunsión paquete globular. 2. Parásitos  demostrados por examen, mebendazol 100 mg c/12h x 3d 3. Diarrea persistente  Giardia (metronidazol 7.5 mg/kg c/8h x 7d); intolerancia la lactosa; diarrea osmotica. 4. Dermatosis  No cubrir la zona con pañal, utilizar antisepticos y pomada de Zn, aceite de ricina o parafina. 5. ICC  Consecuencia de la sobrehidratacion, aumento de FR y FP. 6. Tuberculosis  Rx torásx y prueba de Mantoux, tratamiento según esquema.
  30. 30.  Cuando ha recuperado el apetito o cuando el peso se eleva mantenidamente.  Transición F 75  F 100 gradual. 48 h la misma cantidad  luego de las 48h aumentar 10 ml en cada toma hasta que deje comida.  Controlar sobrecarga de líquidos.
  31. 31.  Cantidades ilimitadas.  150 – 220 kcal/kg/día 4 – 6 g/kg/día de proteínas.  Continuar con la LM LEVE < 5 g/kg/día MODERADO 5 – 10 g/kg/día BUENO > 10 g/kg/día CONTROLDELA RECUPERACION DELPESO
  32. 32.  Ningún alimento no consumido debe ser usado en la siguiente toma.  El personal deben invertir mucho tiempo y paciencia.  Mantener F 100 hasta llegar al -1DS: el apetito disminuye.  Si se ingresan sólidos  dieta mixta (> 1 kcal/kg). La F 100 entre las comidas.
  33. 33.  Para evitar graves secuelas futuras. Disminuye el deterioro emocional y retardo mental.  15 – 30 min/día como mínimo.  Con la participación de la madre.  Capacidad de lenguaje, actividades motoras, actividades con juguetes.
  34. 34.  Canciones locales.  Enseñar a decir palabras según lo que hace. es motoras  Levantarlo por las axilas con las axilas con los pies en el suelo.  Mantenerse sentado.  Que “jale” y “empuje” juguetes.
  35. 35.  Peso ha alcanzado -1DE. (90%)  Gana peso a buen ritmo.  La madre es capaz y desea cuidar al niño.  Sabe preparar alimentos, hacer juguetes, tratar diarreas, fiebre e IRA.  El personal de salud puede garantizar el seguimiento del niño y apoyo a la madre.
  36. 36.  La alimentación adecuada aún debe tener varias comidas al día y 110 kcal/kg/día como mínimo.  Se continuará con el programa de inmunizaciones.  Se programa control en 7 días.
  37. 37.  Tienen alto riesgo de recaídas.  1 semana, 2 semanas, 1 mes, 3 meses, 6 meses.  Se deberá evaluar la salud del niño, alimentación y actividades lúdicas.  Educar a la madre: alimentación y estimulación física y mental.  También interesarse por los otros niños, mujeres embarazadas y lactantes.
  38. 38.  COMPOSICIÓN  Glucosa 125 mmol/L  Na 45mmol/L  K 40mmol/L  Cl 70mmol/L  Mg 3 mmol/L  Zn 0.3 mmol/L  Cu 0.045 mmol/L  Citrato 7 mmol/L
  39. 39. SRO 1. Agua 1000 cc 2. 1 paquete 3. Azúcar 25 g 4. Solución 20 ml minerales/electrolitos (tampoco hay) 4. Kalium* 11cc Agregar 1 paquete de SRO a 1000cc, luego eliminar 500 cc y volver a completar hasta 1 L (es decir, diluir ½ paquete SRO en 1L) luego agregar el azúcar y kalium.
  40. 40. 1. Cloruro potásico 224g 2. Citrato tripotásico 81g 3. Cloruro de magnesio 76g 4. Acetato de cinc 8.2g 5. Sulfato de cobre 1.4g 6. Agua 2500ml
  41. 41.  Daremos K, Mg y Zn por separado: Mg: Sulfato de Mg al 50% IM 0.3 ml/kg monodosis Máximo 2 ml Pero aquí solo tenemos Sulfato Mg 20% IM 1 mEq/kg/dia c/12h Zn: Acetato de Zn al 1.5% 1 ml/kg/día VO Si no hay, adm 2mg/kg/dia VO
  42. 42.  Leche en polvo 35 g  Azúcar 100 g  Aceite 20 g  Sol elec/min 20 ml  Agua Completar 1000 cc  Leche entera 300 ml  Azúcar 75 g  Aceite 20 g  Sol elec/min 20 ml  Agua Completar 1000 cc
  43. 43. 45% 10% 45% 75 kcal/kg/día Carbohidratos Proteínas Lípidos 100 ml LECHE EVAPORADA 6 g proteínas / 1g prot = 4 kcal 10.1 g carbohidratos / 1 g carb = 4 kcal 7.5 g grasas / 1 g grasas = 9 kcal
  44. 44.  Niño de 10 kg con desnutrición severa. Prepare una formula de 75 kcal/kg con leche evaporada. a) 10 kg; 75 kcal/kg/día  750 kcal/día b) 750 c) Si 100 ml l. evap.  6 g prot  300 ml a) Añadir: 45 g azucar 11 g grasa = 13.2 ml PROT 45%: 337.5 /4  18.7 g CAR 45%: 337.5 /4  75 g GRAS 10%: 75 /9  33 g PROT 18 g CAR 30 g GRAS 22 g LICUAR Y YA

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