phtls

1. Capítulo -3-
EL ARTE Y LA CIENCIA DE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA: PRINCIPIOS,
PREFERENCIAS Y RAZONAMIENTO CRÍTICO
CASO PRÁCTICO
Usted y su compañero llegan al lugar de un accidente de tráfico en el que está
implicado un único coche estrellado contra un árbol en una carretera rural de Una
zona boscosa. El tiempo está despejado V hay poca luz. (02:00 horas). El tiempo de
transporte terrestre hasta el centro de trauma es de 35 minutos. El centro de atención
prehospitalaria puede enviar un helicóptero médico a la escena bajo aprobación del
control médico. El tiempo de puesta en marcha del helicóptero es de 5 minutos y la
duración del vuelo, de 15 minutos; hay un centro hospitalario sin asistencia al trauma a
15 minutos de distancia, y tiene un helipuerto.
El paciente respira con dificultad, con una frecuencia respiratoria de 30 (espiraciones
por minuto, su frecuencia cardiaca es de 110, la presión arterial por palpación es de
90mmHg y la GCS es 11 (03V3M5). El paciente tiene veintitantos años, no llevaba
cinturón de seguridad y su posición es contra el salpicadero, alejado del airbag del
sitio del conductor. Tiene la pierna derecha deformada a nivel medio del muslo y una
fractura abierta del tobillo con una hemorragia importante. Existe aproximadamente 1
litro de sangre en el suelo del coche cerca del tobillo.
Usted y su compañero llevan 2 años trabajando juntos. Los dos son profesionales de
la asistencia prehospitalaria. La última actualización sobre intubación endotraqueal
(ET) fue hace 1 año. La última vez que colocó un tubo ET fue hace 2 meses; su
compañero colocó uno hace un mes. Acaba de realizar el entrenamiento para control
de la hemorragia mediante torniquetes y uso de agentes hemostáticos.
Usted dispone de un equipo completo que ha comprobado al inicio del turno. Su
equipo incluye tubos ET, laringoscopios, torniquetes y otros suministros, según lo
indicado en la lista de equipamiento ACS/ACEP. Tiene todos los fármacos apropiados
incluyendo agentes hemostáticos.

2. ¿Qué decisiones de juicio basadas en la ciencia (principios) tendrá que tomar, y cómo
llevarlas a cabo (el arte de la medicina [preferenciasl)?
INTRODUCCIÓN
Durante muchos años, se ha comprendido y aceptado que la medicina no es una
ciencia exacta y que en la práctica de la medicina existe mucho de arte. Esto incluye a
todos los aspectos de la medicina y a todos los profesionales, desde el personal
sanitario al de enfermería y los médicos. En las últimas décadas la tecnología a
avanzado a una velocidad muy rápida, tanto como el desarrollo de la electrónica y de
las investigaciones que ha permitido una mejor comprensión del tratamiento de los
paciente. La práctica de la medicina se va convirtiendo cada vez más en una ciencia y
menos en un arte. Sin embargo , el arte aun permanece, y la medicina aun se
encuentra a mucha distancia de ser una ciencia precisa como las matemáticas y la
física.
En la fundación de la escuela de medicina de Tulane en 1834, los estudiantes se
matricularon en la primera clase de una escuela médica en enero de 1835 y se
graduaron en junio de 1836. No había mucho conocimiento por impartir, y este corto
programa de estudio no era infrecuente en la educación médica del momento. Muchos
estudiante únicamente se incorporaban como aprendices junto a un medico en
ejercicio durante varios mese o un par de años y a continuación ejercían por cuenta
propia.
La medicina ha cambiado mucho desde el famoso cuadro de 1891 de sir. Luke fildes
que muestra la preocupación y frustración de un medico senado a la cabecera de la
cama de un niño enfermo. En este tiempo, no se disponía de antibióticos existía una
comprensión mínima no solo de las enfermedades de la infancia sino delas dolencias
y enfermedades, solo se disponía de cirugía rudimentaria y la medicación consistía
principalmente en remedios de hierbas.
Hemos recorrido un largo camino hacia el lado científico de la medicina.
No fue sino hasta la década de 1950 en la que se pensó que sería beneficioso
entrenar a las personal que encontrasen al paciente antes de la llegada del servicio de
urgencias, lo que literalmente era una habitación, generalmente situada en la parte de
atrás del hospital y a menudo cerrada hasta que alguien venia a abrirla. En los años
transcurridos desde entonces, la base de conocimientos proporcionados a los
profesionales de la atención preohospitalaria ha avanzado de una forma significativa.
Asociado a este crecimiento esta la responsabilidad principal de que cada profesional
de la asistencia prehopitalaria se asegure de que esta al día con los últimos
conocimientos y que sus habilidades están adecuadamente perfeccionadas. Los
conocimientos se adquieren a partir de la lectura y atendiendo a clases de educación
médica continuada y las habilidades se mejoran con experiencia y critica , al igual que
las de un cirujano o un piloto de avión. Al igual que un piloto no volaría solo después
de un único vuelo de formación, el técnico de emergencia medicas (TEM) no madura
utilizando una habilidad una sola vez o en una situación.
La ciencia de la atención prehospitalaria y la comprensión para tomar decisiones
completamente correctas a la hora de tratar un paciente incluye un conocimiento de
trabajo de :

3. 1. ANATOMÍA(los órganos, huesos, músculos, arterias, nervios y venas(quizá no
todos los nombres pero ciertamente donde se encuentran en el paciente)).
2. FISIOLOGÍA(incluidos como produce y mantiene calor el cuerpo la ley de
starling del corazón (un aumento de la precarga aumenta el volumen sistólico)) y el
principio de ficke.
3. FARMACOLOGÍA y las Acciones Fisiológicas producidas por los diferentes
fármacos y sus interacciones dentro del cuerpo.
Un gran avance en la ciencia de la medicina han sido los componentes técnicos y los
equipos de diagnostico disponibles. La capacidad de diagnosticar y tratar a un
paciente a mejorado de una forma dramática con las técnicas de imagen Mediante
tomografía computarizada (TC), ecografía y resonancia magnética (RM); con
sofisticados laboratorio clínicos que pueden medir casi cualquier electrólito, hormona o
sustancia producida por el metabolismo; con la sofisticación de medicinas complejas
producidas por la industria farmacéutica; con los avances técnicos en cirugía,
medicina y radiología invasiva o intervencionista; con las mejoras de comunicación del
servicio de emergencias médicas (SEM) y de equipos logísticos tales como el GPS,
que mejoran el acceso al paciente, y con el tratamiento avanzado que proporcionan
los médicos y el personal de los SEM trabajando juntos como parte del mismo equipo
de atención médica. La ciencia de la medicina se ha convertido en mucho más
avanzada.
Sin embargo, a pesar de todos estos avances, es el arte de la medicina el que
continúa confiando en las personas que proporcionan la atención sanitaria con el uso
de sus cono~ cimientos y habilidades de razonamiento crítico para hacer juicios
apropiados y decisiones para identificar el dispositivo diagnóstico correcto, la
medicación adecuada, o los procedimientos de SEM más efectivos y que más
beneficiarán al paciente. Para los profesionales de la atención prehospitalaria, esto
consiste en determinar qué paciente está lesionado gravemente, qué paciente precisa
transporte rápido y a qué hospital, cuánto se debe realizar en el lugar del incidente y
cuánto durante el transporte, qué técnicas se deben utilizar para llevar a cabo las
intervenciones precisas y qué equipo es el mejor para uso en una situación particular.
Todo esto es el arte de la medicina o preferencia. ¿De qué técnicas, procedimientos o
dispositivos dispone el profesional del SEM en su arsenal que, en sus manos, se
adaptarán mejor a las necesidades del paciente en la situación que existe en ese
momento? ¿Cuál es el método preferido
PRINCIPIOS Y PREFERENCIAS
La ciencia de la medicina proporciona los principios de la atención médica. En pocas
palabras, los principios son esas cosas que deben estar presentes, llevarse a cabo o
asegurarse por la persona que proporciona la atención sanitaria en orden a optimizar
la supervivencia y el pronóstico del paciente, La forman en la que un profesional de la
asistencia individual aplica estos principios para el tratamiento más eficaz del paciente
en el momento del contacto con el paciente depende de las preferencias, que se
basan en la situación existente en ese momento específico, la situación clínica del
paciente, la formación y habilidades individuales y el equipo disponible. Así es como la

4. ciencia ele la medicina y el arte de la medicina se unen para el bien ele la atención al
paciente.
La importancia de y la diferencia entre principio y preferencia pueden ilustrarse en el
manejo de la vía aérea, por ejemplo. El principio es que el aire, con un contenido de
oxígeno, debe moverse a través de una vía aérea abierta hasta o los pulmones para
proporcionar oxigenación a los hematíes conforme pasan a través de los pulmones y
hasta las células de los tejidos, Este principio es cierto para todos los pacientes, La
preferencia es cómo se realiza el manejo de la vía aérea en un paciente en particular.
En algunos casos, el Paciente se encargará de ello por su propia cuenta; en otros, el
profesional de la asistencia prehospitalaria tendrá que decidir qué dispositivos utilizar,
si es preciso o no utilizar ventilación asistida, etc. En otras palabras, cuál es la mejor
manera de asegurar que el paso de aire está abierto para poder conseguir que el
oxígeno llegue a los pulmones y, ele forma secundaria, extraer el dióxido de carbono,
El arte es cómo la persona que proporciona la atención prehospítalaría realiza esta
determinación y la lleva a cabo para conseguir el principio.
Las preferencias sobre cómo llevar a cabo los principios dependen de cuatro factores.
La filosofía del programa PHTLS consiste en que cada situación y paciente es
diferente. El PHTLS enseña la importancia de tener una sólida compresión de los
temas de la materia y las habilidades necesarias para llevar a cabo las intervenciones
necesarias. Los juicios y decisiones tomadas en el lugar' del incidente deben
individualizarse para las necesidades del paciente específico que se está atendiendo
en la situación específica, Los protocolos no son la respuesta final. Los protocolos son
inflexibles ante la variabilidad del incidente. El profesional de la asistencia
prehospitalaria debe conocer la escena, la situación, las capacidades de los
profesionales implicados y el equipamiento disponible. La comprensión de lo que se
puede y se debe hacer para un paciente en particular debería basarse en esta
información. Mediante la comprensión de los principios implicados y el uso de
habilidades de razonamiento crítico, se pueden tomar las decisiones apropiadas, Las
preferencias describen la forma en la que Un profesional de la asistencia
prehospitalaria individual puede llevar a cabo el principio de la mejor forma. El principio
no se hará de la misma forma en cada situación o para cada condición de cada
paciente. No todos los profesionales tienen habilidades en todas las técnicas
disponibles. Las herramientas precisas para llevar a cabo tajes técnicas no estarán
necesariamente disponibles en el lugar ele todas las emergencias. El hecho de que un
instructor, profesor o director médico prefiera una técnica no significa que sea la mejor
técnica para cada profesional y en cada situación..Lo importante es lograr el principio.
Cómo se lleva a cabo y cómo se ofrece la atención al paciente dependerá de los
cuatro factores enumerados en la que se describen con más detalle en la siguiente
sección.
SITUACIÓN
La situación involucra a lodos los factores en una situación que pueden afectar a qué
atención se proporciona a un paciente determinado. Estos incluyen, pero claramente
no se limitan a los siguientes: riesgos en el lugar del incidente, número de pacientes
afectados, localización del paciente, posición del vehículo, preocupaciones por

5. contaminación o materiales peligrosos, fuego (o posibilidad de fuego), tiempo
atmosférico, control y seguridad del escenario por la policía, tiempo! distancia a la
atención médica (incluidas las características del hospital y en el centro de
traumatología más próximos, si son diferentes), número de profesionales del SEM y
otras personas o colaboradores que posiblemente puedan prestar ayuda en el lugar
del incidente, Transeúntes mirones, sistemas de trasporte disponibles en la escena,
otros sistemas de transporte disponibles a distancia (es decir, helicópteros.
ambulancias adicionales) y muchos más factores. Para el profesional do la asistencia
prehospitalaria militar, la situación del escenario incluirá si el combate está en marcha
actualmente, la ubicación del enemigo, la situación de combate, y de qué protección
se dispone para albergar a los heridos. Todas esas condiciones pueden estar en
constante cambio, tanto en el ámbito civil como en el militar. Estos factores y muchos
otros cambiarán la forma en la que usted, profesional de la asistencia prehospitalaria,
puede responder a las necesidades del paciente.
En el caso práctico que abre este capítulo, la situación era la siguiente: un choque de
un solo coche contra un árbol, en una carretera rural de una zona boscosa. El tiempo
atmosférico es claro y hay poca luz (02:00 horas). El tiempo de transporte por tierra al
centro de traumatología es de 35 minutos. Un helicóptero médico puedo ser enviado
desde el centro de atención prehospitalaria a la escena bajo aprobación del control
médico. El tiempo de puesta en marcha del helicóptero es de 5 minutos, y el tiempo de
viaje, 15 minutos; se encuentra un hospital sin atención al trauma a 15 minutos, que
tiene un helipuerto.
Algunos ejemplos de cómo la situación afecta a un procedimiento como la
inmovilización de la columna vertebral incluyen:
Situación 1:
• Accidente de automóvil
• Rotura en ojo pe buey del parabrisas
• Día cálido, soleado
• No hay tráfico en la carretera
Manejo:
• Se examina al paciente en el coche
• Se aplica un collarín cervical
• Se fija a un tablero de protección dorsal Carta
• Se rota sobre la tabla larga dorsal
• Se extrae del coche
• Se coloca en la camilla
• Se completa la exploración física
• Se transporta el paciente al hospital
Situación 2:
• Igual que la anterior salvo que la gasolina está goteando del depósito
• Preocupación por el fuego

6. Manejo:
• Uso de técnicas de extracción rápida
• Se mueve al paciente a una distancia significativa del vehículo.
• Se completa la exploración física
• Se transporta al paciente al hospital
Situación:-3:
• Casa completamente envuelta en llamas
• Paciente incapaz de moverse
Manejo:
• Sin valoración
• Se arrastra al paciente del fuego
• Se coloca en el tablero
• Se mueve rápidamente a distancia del fuego
• Se completa la exploración del paciente
• Se transporta rápidamente al hospital dependiendo de las condiciones del
paciente.
Situación 4:
• Situación de combate en proximidad al autor del crimen o combatientes
enemigos disparando activamente (acción policial o militar)
• Oficial (o soldado) con herida por arma de fuego en la rodilla y hemorragia
significativa
Manejo:
• Evaluación a distancia (prismáticos)
• Presencia de otras heridas
• Capacidad de disparar aÚn su arma
• Dígale que se aplique un torniquete en el muslo
• Dígale que se tire a un lugar protegido
• Recate cuando las condiciones lo permitan
CONDICIONES DEL PACIENTE.
Esta parle del proceso de torna de decisiones concierne a la condición médica del
paciente. La pregunta más importante que afectará a la toma de decisiones es
«¿,cómo de enfermo está el paciente?» Algunos ejemplos de temas que ayudarían a
esta determinación incluyen la causa de la condición médica, la edad del paciente y
factores fisiológicos que afectan a la producción de energía (presión arterial, pulso,
frecuencia respiratoria, temperatura cutánea, etc.), la etiología del traumatismo, la
condición médica del paciente previa al suceso, fármacos que está utilizando el
paciente, uso de drogas ilegales, consumo de alcohol y muchos otros.
De nuevo, en el caso práctico de apertura del capítulo, la situación era: el paciente
respira con dificultad a una frecuencia de 30 respiraciones por minuto, su frecuencia
cardíaca es de 110, presión arterial de 90 mm hg por palpación y su GCS es 11
(03V3M5); el paciente tiene veintitantos años, no llevaba el cinturón de seguridad y su

7. posición está contra el salpicadero separado del airbag del lado del conductor; tiene
una deformidad de la pierna derecha a nivel medio del muslo y una fractura abierta del
tobillo izquierdo con una hemorragia significativa. Existe aproximadamente 1 litro de
sangre en el suelo de coche cerca del tobillo.
BASE DE CONOCIMIENTOS DEL PROFESIONAL DE LA ASISTENCIA
PREHOSPITALARIA
La base de conocimientos del profesional ele la asistencia prehospitalaria proviene de
diversas fuentes, entre las que se incluyen formación inicial, cursos de educación
médica continuada recientes, experiencia en el campo, experiencia con esta condición
específica y habilidad con los posibles procedimientos disponibles que el paciente
pudiese precisar.
Por ejemplo, consideremos el control de la vía aérea. El nivel del profesional de la
asistencia prehospitalaria tiene un impacto significativo en la elección de preferencia
disponible. Las intervenciones sobre la vía aérea autorizadas dependen de nivel que
tiene el profesional de la asistencia prehospitalaria en el lugar del incidente. Además,
las habilidades con una intervención particular y la comodidad para llevarla a cabo
dependerán en gran medida de la frecuencia con las que las ha realizado. Corno
profesional de la asistencia prehospitalaria, usted podría considerar: ¿cuándo ha sido
la Última vez que tuve que manejar de forma activa una vía aérea?, ¿qué dispositivo
utilicé?, ¿cuándo fue la Última vez que realicé una intubación?, ¿me siento cómodo
con el laringoscopio'?, ¿cuántas veces he hecho una cricotiroidotomía en un paciente
vivo o incluso en un modelo de entrenamiento animal? Sin las habilidades y
experiencia adecuadas, el paciente probablemente tendría mejor pronóstico, y el
profesional de la asistencia prehospitalaria se encontraría más cómodo eligiendo una
vía aérea oral más un dispositivo de bolsa-mascarilla en vez de una intervención más
avanzada, como una intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica, como
manejo de preferencia.
Volvemos al caso práctico de apertura: usted y su Compañeros han estado trabajando
juntos durante 2 años. Ambos son profesionales de la asistencia prehospitalaria. La
Última actualización de entrenamiento para uso de tubo endotraqueal fue hace 1 año.
La ultima vez que colocó un TE fue hace 2 meses; su compañero colocó uno hace un
mes. Acaba de realizar la formación para control de la hemorragia utilizando
torniquetes y agentes hemostáticos.
EQUIPO DISPONIBLE
La experiencia de un profesional con el equipo más sofisticado del mundo no sirve de
nada si no se dispone de ese equipo sofisticado. El profesional de la atención
prehospitalaria debe utilizar el equipo o los suministros que tenga a su disposición. Por
ejemplo, la sangre puede ser el mejor líquido de reanimación para las víctimas de
traumatismos. Sin embargo, no está disponible en el lugar del incidente; por tanto, el
líquido"•de reanimación a mano (cristaloides) es la mejor elección disponible,
dependiendo de la situación. Otra consideración es la reanimación hipotensiva
(hipotensión permisiva) sería una elección mejor en determinados tipos de lesiones del

8. paciente. Este tema en particular se comenta en más detalle en el capítulo sobre el
shock.
Por último, de nuevo el caso práctico de inicio del capítulo: dispone de un equipo
TEM-P completo, que fue comprobado al inicio del turno. Incluye tubos ET,
laringoscopios, torniquetes y otros equipos y suministros, como se indica en la lista de
equipo ACS/ACEP. Dispone de todos los fármacos apropiados, incluidos agentes
hemostáticos.
La base del PHTLS es enseñar al profesional de la asistencia prehospitalaria a tomar
las decisiones apropiadas para la atención del paciente basadas en conocimientos, no
en protocolos. El objetivo de la atención del paciente es conseguir el principio. Cómo
se consigue esto y cómo el profesional de la asistencia prehospitalaria toma la
decisión para atender al paciente es la preferencia, basada en la situación, condición
del paciente, base de conocimientos, y habilidades y equipos disponibles en el
momento, los cuatro componentes mencionados anteriormente.
Volviendo al ejemplo del manejo de la vía aérea y la elección de dispositivos, nos
ayudará a comprender estos conceptos. Cuando se encuentra un paciente que no
respira, el principio es que se debe abrir la vía aérea para que llegue oxígeno a los
pulmones. La preferencia elegida dependerá de los cuatro factores descritos
previamente; un transeúnte en la calle con sólo entrenamiento en reanimación
cardiopulmonar puede realizar ventilación boca a mascarilla; el TEM puede elegir una
vía aérea oral y ventilación con ambú; el médico puede elegir colocar un tubo
endotraqueal o puede decidir si es más conveniente utilizar ambú con transporte
rápido; el personal sanitario en combate puede elegir practicar una cricotiroidotomía o
no hacer nada en absoluto si el fuego enemigo es demasiado intenso, y el médico en
el servicio de urgencias puede elegir fármacos relajantes neuromusculares o la
colocación de un TE mediante fibrobroncoscopia. Ninguna de las elecciones es
incorrecta en un lugar específico en un momento específico en un determinado
paciente (situación, condición del paciente, base de conocimientos, experiencia,
habilidad, equipo disponible) y de mismo modo, ninguna es correcta todo el tiempo,
por las mismas razones.
Este concepto de principio y preferencia en la atención del paciente traumatizado tiene
su aplicación más dramática en el ámbito militar en la situación de combate. Por este
motivo, el Tactical Combat Casualty Care Commillee (TCCC) ha escrito el componente
militar del programa PHTLS. Aunque esta diferencia crítica en la situación, que
conduce a alteraciones en la preferencia de la atención al paciente, es más aparente
en el ámbito militar, tales consideraciones también existen en 01 ámbito civil en
profesionales de la atención de situaciones tácticas y para los profesionales de
atención prehospitalaria que trabajan en entornos peligrosos, como en los incendios.
Por ejemplo, en el medio de una casa que está totalmente afectada por un incendio,
un sanitario que llega a una víctima caída no puede pararse a comprobar los principios
básicos de la valoración del paciente, tales como vía aérea y gasto cardíaco. El primer
paso debe ser sacar la víctima fuera, lejos del peligro inmediato de fuego, y después
comprobar la vía aérea y el pulso.

9. Para el sanitario militar potencialmente involucrado en combate, los cuatro pasos del
proceso de manejo de víctimas desarrollados por el TCCC son: manejo en el medio de
un tiroteo (atención bajo fuego); manejo después de que han cesado los disparos pero
aún existe peligro (atención táctica en campo); evacuando al paciente de la situación
peligrosa (evacuación de bajas o CASEVAC), y por Último, traslado desde un hospital
de un nivel inferior (escalón II en el ámbito militar) a un hospital de un nivel superior
(escalón 3 o superior) o evacuación médica (MEDEVAC). Si bien los principios de
atención al paciente no cambian, las preferencias de la atención del paciente pueden
ser dramáticamente diferentes debido a uno o más de los factores anteriormente
descritos. Para otras discusiones, detalles y clasificaciones, consulte la versión militar
del PHTLS. Estas diferencias de situación se describen con más detalle en el capítulo
sobre valoración de la situación.
RAZONAMIENTO CRÍTICO
Para poder llevar a cabo con éxito los principios precisos para un paciente en
particular y para poder elegir la mejor preferencia para poner en marcha el principio,
las habilidades de Evaluación Razonamiento crítico' son tan importantes como (y
pueden ser incluso más importantes que) las habilidades manuales que se utilizarán
para realizar una determinada intervención. El razonamiento crítico en medicina es un
proceso en el cual el profesional de la atención médica evalúa la situación, el paciente
y todos los recursos disponibles. Esta información es después rápidamente analizada
e integrada para proporcionar la mejor atención posible al paciente. Éste precisa que
el proveedor desarrolle un plan de acción, inicie este plan y reevalúe el plan conforme
avanza el proceso de atención al paciente.
El razonamiento crítico es una habilidad aprendida que mejora Con el uso y la
experiencia, al igual que todas las habilidades'. Si los estudiantes quieren funcionar de
una forma satisfactoria como profesionales de la atención sanitaria, deben estar
equipados con la formación permanente y las habilidades de razonamiento crítico
necesarias para adquirir y procesar información en un mundo que cambia constante y
rápidamente.
Para el profesional de la asistencia prehospitalaria, este proceso comienza con la
información inicial proporcionada en el momento del informe de expedición y continúa
hasta la entrega del paciente en el hospital en el siguiente componente de la cadena
de la atención al paciente. El proceso de razonamiento crítico requiere en primer lugar
que el profesional de la asistencia prehospítalaria evalúe y reevalúe la situación en la
que se encuentra al paciente.
A continuación, debe valorarse y reevaluarse con frecuencia la condición del paciente
durante la estancia en el lugar del incidente y durante el trayecto hasta una instalación
mejor/apropiada. El razonamiento crítico también está involucrado en la selección de
la mejor/adecuada instalación para el paciente, los recursos disponibles y el tiempo
ele transporte a las diversas instalaciones en los alrededores. Todas estas decisiones
críticas se basarán en la situación, condición del paciente, base de conocimientos del
profesional de la atención prehospitalaria y equipos disponibles.
Utilizando, analizado e integrando toda esa información, el profesional de la atención
prehospitalaria desarrollará un plan inicial para la atención de la víctima de

10. traumatismos y procederá con ese plan hacía delante. Para cada paso en el camino,
el profesional de la atención prehospitalaria debe reevaluar exactamente cómo ha
respondido el paciente a este proceso. Los proveedores prehospitalarios deben
continuar el plan de tratamiento o tomar medidas para cambiar el proceso conforme se
vaya disponiendo de información adicional. Todo esto depende de las habilidades de
razonamiento crítico utilizadas por los profesionales de atención prehospitalaria para
Llevar a cabo sus responsabilidades. El razonamiento crítico se basa en no aceptar
nada en sentido literal y preguntar siempre «¿por qué?) Según lo enseñado por
Sócrates y por la teoría de la falsabilidad de Popper.
El Proceso De Razonamiento Crítico no puede ser dogmático o crédulo, sino que
debe ser de mentalidad abierta con escepticismo. El profesional de la asistencia
prehospitalaria debe poner en duda la exactitud científica de todos los enfoques. Ésta
es la razón por la que el profesional de la atención al paciente debe tener una sólida y
bien fundada base de conocimientos que puede utilizar para tomar las decisiones
apropiadas. Sin embargo. esto no puede ser llevado demasiado lejos. Aristóteles
sugería que uno no debería precisar más certeza de la que permite el tema.
En otras palabras, el razonamiento crítico consiste en cómo proporcionar de la mejor
forma los principias de atención que el paciente precisa basándose en las
circunstancias reales observadas por el profesional de la atención. Esto utiliza la base
de la atención médica apropiada defendida por el PHTLS: «Juicio basado en el
conocimiento». Robert Carroll describió el razonamiento crítico basado en conceptos y
principios, no en reglas estrictas y rápidas o procedimientos paso a paso. El énfasis
en la educación del PHTLS es que los protocolos que implican memoria mecanizada
no son beneficiosos para el manejo del paciente. Las normas para la atención al
paciente deben ser flexibles. El razonamiento crítico precisa esa flexibilidad. Los
protocolos deberían servir simplemente como pautas para ayudar al profesional de la
atención sanitaria en .la armonización de los procesos de pensamiento. No son pasos
esenciales, definitivos, que no se pueden violar mediante un análisis reflexivo,
profundo de la situación y la aplicación de los pasos apropiados para asegurar la
mejor atención posible en cada situación particular.
Además, todos los proveedores de asistencia médica tienen sesgos que pueden
afectar al proceso de razonamiento crítico y toma de decisiones sobre' el paciente.
Estos sesgos deben reconocerse para no permitir que se inmiscuyan durante el
proceso de atención al paciente. Esos prejuicios por lo general provienen de
experiencias previas que producen un importante impacto positivo o negativo. Al tomar
conciencia de los sesgos y controlarlos, se toman en consideración todas las
condiciones, y la acción se basa en la admisión de «asumir que está presente la peor
lesión posible y demostrar que no está ahí» así como en «no hacer más daño).
El plan de manejo del paciente se diseña independientemente de las actitudes del
profesional de la asistencia en relación con las condiciones «aparentes» que podrían
llevar las circunstancias actuales. Por ejemplo, la impresión inicial dé, que un
conductor está ebrio puede ser correcta, pero también pueden existir otros trastornos.
El hecho de que la víctima esté intoxicada con alteración del estado mental no implica

11. que el deterioro no sea debido a una Lesión cerebral o a disminución de la perfusión
cerebral debida al shock.
Con frecuencia las respuestas a este tipo de preguntas no pueden obtenerse hasta
que el paciente llega al hospital (o quizá incluso varios días después); por tanto, el
razonamiento crítico y la respuesta del profesional de la atención prehospitalaria
deben basarse en el peor de los casos. Los juicios deben basarse en la mejor
información disponible. El pensador crítico está constantemente buscando «otra
información) conforme va siendo disponible, y actuando de acuerdo a ello, lo que
constituye otro signo de ser un buen pensador crítico. El proceso de razonamiento
crítico debe continuar durante toda la valoración del paciente, de la situación y de las
condiciones. El cerebro del pensador crítico siempre está buscando nueva
información, haciendo y revisando los juicios, y planeando dos o tres pasos más allá
de la actividad actual.
Los SEM son mi campo de acción rápida que confían en la capacidad innata del
profesional de la asistencia prehospitalaria de responder de forma decisiva a
diferentes presentaciones y diferentes trastornos. Estas acciones rápidas precisan de
la habilidad de razonamiento crítico y de la capacidad de decidir, basándose en el
conocimiento actual, qué pasos proporcionan la mejor posibilidad de supervivencia del
paciente: preferencia, no rigidez.
El razonamiento crítico en el lugar de la emergencia debe ser rápido, completo, flexible
y objetivo. El profesional del SEM en el sitio de una emergencia puede tener sólo
segundos para evaluar la situación, la condición del paciente o pacientes y los
recursos con el fin de tomar las decisiones e iniciar la atención al paciente. Esto
incluye los procesos de discernimiento, análisis, valoración, juicio, reevaluación y toma
de nuevas decisiones, hasta que el paciente llega finalmente al hospital. El proceso de
razonamiento crítico de un administrador puede, en cambio, permitir varios días,
semanas o incluso meses de trabajo a través del proceso de toma de decisiones. En
el SEM, la base del razonamiento crítico consiste en que el profesional de la atención
posea una sólida base de conocimientos y la capacidad de comunicar esos juicios con
fuerza y convicción a todos los involucrados en la respuesta al paciente.
Como se enseña en el capítulo sobre valoración, el profesional de la asistencia
recopila la información utilizando todos sus sentidos (visión, olfato, tacto, oído)
introduciéndola simultáneamente en el «ordenador» situado dentro del cerebro. A
continuación el profesional de la asistencia analiza los datos obtenidos basándose en
las prioridades predeterminadas de la valoración primaria (vía aérea, ventilación y
circulación), reanimación, y transporte rápido a la instalación médica adecuada, para
seleccionar los pasos para la atención adecuada a las necesidades individuales de
ese paciente en particular. Normalmente el proceso de valoración de un paciente
traumatizado comienza con las prioridades ABCDE. Sin embargo. si el paciente está
en shock debido a una grave hemorragia externa activa, el paso adecuado inicial sería
colocar un vendaje a presión (o un torniquete si fracasa) sobre la zona de la
hemorragia. El razonamiento crítico consiste en reconocer que el hecho seguir las
prioridades ABCDE estándar puede llevar a tener un paciente con una vía aérea pero
que ahora se ha desangrado; por tanto, en vez de prestar atención a la vía aérea, el

12. control de la hemorragia era el paso inicial más apropiado, El razonamiento crítico es
el proceso de conocer que si la presión directa y el vendaje compresivo no funcionan
es preciso hacer algo más, y la aplicación de un torniquete es el mejor paso siguiente
para detener la hemorragia. Cómo el cerebro del profesional de la asistencia llega
funcionalmente a esta decisión es razonamiento crítico. Se basa en la evaluación de la
situación, la condición del paciente, el fondo de conocimiento del profesional de la
asistencia prehospitalaria, las habilidades del profesional de la asistencia, y el equipa
disponible. «El razonamiento crítico es una habilidad omnipresente que implica el
examen, diferenciación y valoración de la información, y la reflexión sobre la
información obtenida con el fin de hacer juicios y tomar decisiones clínicas
informadas».
El arte y ciencia de la medicina, el conocimiento de los principios y la adecuada
aplicación de preferencias llevará a un resultado anticipado consistente en la mejor
atención posible para el paciente en las circunstancias en la que se proporciona tal
atención. En el proceso de la atención de los pacientes con lesiones agudas existen
fundamentalmente cuatro pasos: 1) fase prehospitalaria, 2) fase inicial (de
reanimación) en el hospital, 3) fase de estabilización y atención definitiva y 4) fase de
resolución y rehabilitación a largo plazo para devolver al paciente a un estado
hmciona1. Todas estas fases utilizan los mismos principios de atención al paciente en
cada paso. Todos. los profesionales de la atención sanitaria deben utilizar el
razonamiento crítico durante todas las fases do atención al paciente. Los pasos de
razonamiento crítico continúan desde el momento de la lesión hasta que el paciente
vuelve a casa. Cada paso del razonamiento crítico en el camino varía de acuerdo con
los recursos disponibles para proporcionar esta atención y de la condición de paciente
durante cada paso en particular. Por tanto, la compresión de los principios de manejo,
de las opciones disponibles, la reevaluación de la situación y los cambios de las
condiciones, y las modificaciones del plan de manejo durante toda la atención del
paciente precisan el uso del razonamiento crítico,
El personal de los SEM está directamente involucrado en la fase inicial
(prehospitalaria) de la atención pero debe utilizar el razonamiento crítico y estar al
tanto de todo el proceso para poder ofrecer una atención ininterrumpida al paciente
conforme el paciente se desplaza él través en el sistema, El profesional de la atención
prehospitalaria debe pensar más allá de la situación actual hasta las necesidades ele
atención definitivas y al pronóstico final del paciente, El objetivo es tratar las lesiones
del paciente de forma que se cure y que pueda ser dado de alta del hospital en las
mejores condiciones posibles.
RESUMEN
• Principios O Ciencia
•
Qué debe darse al paciente para poder optimizar pronóstico y supervivencia

13. Preferencias O Arte
Métodos para alcanzar el principio
Consideraciones• para: elección del método
Situación que existe actualmente
Condición del paciente
Conocimiento y experiencia
Equipo disponible
Razonamiento Crítico
Evaluación de todas las preocupaciones y componentes del suceso traumático en
curso
• Razonamiento critico (cont.)
• Uso de lodos los sentidos para conseguir la evaluación
• Revisar la necesidad de información, equipo y personal adicionales
• Identificación de hospitales en las proximidades y sus capacidades
• Desarrollar un plan de acción y tratamiento
• Reevaluación de la situación, del paciente y de la respuesta al plan de acción
• Correcciones durante el desarrollo del plan, según sea necesario.
• El objetivo es un manejo satisfactorio
• El razonamiento crítico NO es seguir los protocolos
• El razonamiento crítico ES rápido, flexible, objetivo
RESOLUCIÓN DEL CASO
La respuesta a la pregunta sobre el manejo del paciente precisa razonamiento crítico y
debe basarse en abordar los cuatro componentes del manejo del paciente: situación,
condición, conocimiento y experiencia, y en el equipo del que dispone:
Las preguntas que tiene que analizar sobre la situación incluyen:
1 ¿Cuánto tiempo se tardará en extraer al paciente del vehículo?
2 ¿Dispone de los recursos adecuados en el lugar del incidente tales como
iluminación, extracción y rescate, personal, etc.?
Las preguntas que tiene que analizar sobre la condición del paciente incluyen:
1. ¿Precisa intervención la vía aérea del paciente?
2. ¿Qué hay que hacer para controlar la hemorragia?
3. ¿Puede controlarse la hemorragia con presión únicamente?

14. 4. ¿Si coloca un torniquete y va al centro que no dispone de asistencia al trauma,
cuánto tiempo estará colocado antes de que se realice el control definitivo en ese
centro? .
5. ¿Precisa el paciente una sustitución urgente de un líquido transportador de
oxígeno (sangre)?
6. En caso positivo, ¿recibirá el paciente antes la sangre en el centro de
traumatología mas distante que en el centro sin atención al trauma que está más
cercano?
Las preguntas sobre conocimiento y experiencia que tiene que analizar incluyen:
1 ¿Cómo se manejará la vía aérea dado el personal disponible en el lugar del
incidente?
2 ¿Si se dispone de ella, se debe levar a cabo la intubación endotraqueal o
ventilación asistida con un sistema de bolsa-mascarilla?
3 ¿Quién es la persona más experimentada para realizar el manejo de la vía
aérea, y cuándo fue la última vez que tuvo que hacerlo?
Las preguntas que tiene que analizar sobre recursos y equipos incluyen:
1 Si carga inmediatamente al paciente en su ambulancia, ¿cuánto se tardará en
llegar al centro de trauma?
2 Si llama un helicóptero, ¿cuánto tiempo tardará en llegar el paciente al centro de
trauma?
3 ¿Debería encontrarse con el helicóptero en el centro que no dispone de
asistencia al trauma?
4 ¿Debería llevar primero al paciente al centro sin trauma?
El razonamiento crítico es muy importante. Las decisiones deben tomarse con base en
el conocimiento de todo el incidente, ya que está delante de usted. Las respuestas son
suyas. La situación es única. La responsabilidad es suya. El paciente puede vivir o
morir según lo que usted haga.