Resumen de amenazas,oportunidades y puntos a implementar.

1. Apuntes para una desescalada de las medidas de confinamiento
por Covid-19 en Atención Primaria.
Madrid, 29 abril 2020. Documento colaborativo redactado en 24 horas en cuya elaboración han participado:
Francesc Borrell, Juan Gérvas, Sara Ares, Marcos Margarit, Vicente Baos, Rafael Bravo, Irene Rodríguez, Isabel
Núñez, Albert Planes, José Luis Quintana, Luis Andrés Gimeno, Esperanza Martín, Ana Vall-Llosera, Ángel
López, Jordi Varela, Alberto Pardos, Mª José Fernández, Elena Serrano, Teresa Eyaralar, Sergio Minué, Miguel
Ripoll y grupo de trabajo SIAPCOVID19.
La participación no significa coincidir con todas las ideas del texto. La responsabilidad ante omisiones o errores
en la compilación es de Salvador Casado.
En relación al plan del Gobierno sobre desescalada de medidas de contención de la
epidemia de Covid19, el sistema sanitario precisa adaptarse a los nuevos cambios que nos
vayamos encontrando. En esta línea la Dirección Técnica de Procesos y Calidad (de la
Dirección General de Atención Primaria de Madrid) pide a sus profesionales su valoración.
Este escrito nace como respuesta a esa llamada gracias a la colaboración de un grupo
desinteresado de profesionales de diferentes territorios.
Introducción.
Como sistema sanitario nos enfrentamos a unas circunstancias extraordinarias. Nunca
antes la sociedad había estado confinada y había tenido la limitación de accesibilidad
sanitaria que tiene ahora. Hemos pasado de poder acudir en el día por cualquier cuestión a
un servicio de urgencia o centro de salud a evitarlo todo lo posible. Lo esperable es que
cuando se abra el confinamiento los servicios sanitarios se saturen si se mantiene el tipo de
asistencia previa, con una organización y dotación profesional que ya eran deficientes. Las
diez líneas estratégicas que ofrece este documento tratan de ser una ayuda tanto para
gestores como para los equipos.
Amenazas
Cuando se abra la posibilidad de cita en AP tendríamos que estar preparados para las
siguientes posibilidades que en potencia pueden saturar el servicio o generar situaciones
de aglomeración:
1. Muchos pacientes querrán hacerse las pruebas complementarias y acudir a las consultas
hospitalarias que se han perdido estos meses, las que están pendientes y las nuevas que
vayan apareciendo.
2. Habrá un gran número de consultas administrativas por IT, certificados, informes,
renovación de medicación o corrección de errores de dispensación.
3. La población querrá contar todos los problemas de salud acumulados este tiempo.
4. Habrá un gran porcentaje de problemas de salud mental o agravamiento de previos, así
como un número importante de procesos de duelo traumático.
5. Dado el nivel de miedo y estrés social nos encontraremos un gran número de consultas
por problemas asociados a las dificultades de la vida.
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2. 6. El alto número de personas que han perdido su empleo condiciona un aumento en el
número de IT y de consultas clínicas por malestar.
7. En los meses de julio, agosto y septiembre las plantillas se verán reducidas por los
permisos vacacionales.
Por otro lado las plantillas de Atención Primaria:
1. Están agotadas por la sobrecarga y/o el estrés de estas semanas y por la asunción de
roles hasta ahora no desempeñados en algunos territorios por parte de los Equipos
(atención a residencias, atención en pabellones, atención en hoteles salud…).
2. Tienen gran número de ausencias por bajas no cubiertas y profesionales que como
consecuencia de la adaptación al puesto de trabajo por motivos de salud no relacionados
con la epidemia actual del COVID, tienen limitada para de su actividad asistencial.
3. Desconocen su estado inmunitario.
4. Alto grado de malestar y resentimiento por una mala gestión que no ha facilitado EPIs
suficientes en tiempo y forma lo que ha condicionado alto número de contagios y algunas
defunciones.
5. Desconcierto por haber trabajado a ciegas, sin sistemas de información, sin datos
poblacionales, sin ver al paciente, sin directrices claras, con sobrecarga de protocolos
redundantes.
6. Han sentido una falta de liderazgo inteligente y suficiente por parte de las Direcciones
asistenciales y Gerencia.
Oportunidades
1. Es posible aprovechar la difícil coyuntura para dotar de mayor autonomía de gestión
a los diferentes equipos.
2. No es posible hacer las mismas cosas en los mismos sitios. Pero podemos aprender
unos de otros. Parece sensato tener directivas macro que vayan adaptándose en los
ámbitos meso y micro.
3. El trabajo en equipo multidisciplinar es más importante que nunca. Esto permitirá
flexibilidad y mejorará la adaptabilidad a las circunstancias cambiantes.
4. La visión comunitaria es esencial. Mantener contacto con ayuntamientos, servicios
sociales, protección civil, voluntarios, farmacias comunitarias, etc… y contar con la
población y sus redes sigue siendo prioritario.
5. Las residencias de ancianos siguen siendo el talón de Aquiles, desde Atención
Primaria se precisa una respuesta adaptada a cada circunstancia en espera de un
ajuste estructural.
6. Lo desarrollado y aprendido en esta situación extraordinaria abre una estupenda
posibilidad para repensar los servicios de Atención Primaria y poder acometer
reformas estructurales aprovechando la sensibilización social y la oportunidad
política.
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3. PROPUESTAS
Entendemos que el ámbito de estas propuestas es el corto plazo (dos meses hasta el
horizonte de nueva normalidad), aunque entendemos que algunas medidas se podrían
prolongar y otras abrir líneas de cambio estructural.
El documento se ofrece como ayuda tanto a direcciones asistenciales como a los
equipos. Probáblemente se puedan definir líneas estratégicas comunes y luego adaptar por
escenarios según prevalencia covid19 en la comunidad así como localización y
características del centro (fundamentalmente centro urbano/rural, grande/pequeño).
1. Medidas de protección de los profesionales y administrativos. El criterio básico
debería ser la prudencia dado que aunque se diferencien circuitos nos encontraremos con
pacientes asintomáticos potencialmente contagiosos. El lavado de manos, el uso
permanente de mascarilla, uso de pijama/bata son medidas básicas a las que habrá que
sumar guantes, protección ocular y bata impermeable cuando se considere.
10.1 Hacer serologías o tests rápidos al personal sanitario y no sanitario de todos los
EAP con periodicidad dependiente de la prevalencia Covid19 en la comunidad y el propio
equipo.
10.2 Garantizar mascarillas y EPIs renovables en tiempo y forma.
10.3 Evitar sobrecargas laborales en los EAP y detectar casos de burnout
profesional o excesivo sufrimiento en los profesionales asociado al trabajo.
10.4 Dotar de mamparas de vinilo a las unidades administrativas.
10.5 Dotación de mascarillas, guantes y gel hidroalcohólico para usuarios.
10.6 Refuerzo de contratas de limpieza.
10.7 Control, seguimiento y cuidado de profesionales contagiados que hayan
padecido la enfermedad y vigilancia de posibles secuelas o efectos secundarios
2. Maximizar los sistemas de información y la comunicación institucional
2.1 Cuadro de mandos médico de familia/enfermera adecuado, rápido, real
escalable, a demanda y útil . Aportará información diaria covid19, casos, prevalencia,
nuevos positivos, defunciones de este año, exceso de mortalidad comparada con años
pasados, etc... (por cupo, EAP, y zonas de salud).
2.3 Comunicación institucional multicanal. Además de email, página web
directamente gestionada por técnicos y no informáticos, uso institucional de TICs
(asegurando cumplimiento LOPD) tanto para población como para profesionales, uso de
vídeo, minipresentaciones e infografías. Realizar resúmenes muy simples con la
información básica donde esté todo y con el link al documento completo.
2.4 Pasar de un sistema de comunicación piramidal-jerárquico a uno en red donde
todos puedan contactar con todos.
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4. 3. Reforzar plantillas. Este punto es crucial, estamos en emergencia. Los equipos no
aguantarán la presión asistencial si no se garantiza una plantilla suficiente.Hay que tener en
cuenta que en julio y agosto se reducen las plantillas al 50% y hay territorios que ven
incrementada la presión asistencial por los desplazamientos de la ciudadanía.
3.1 Cobertura de 100% de bajas y ausencias (aprovechando por ejemplo los
recursos humanos del recientemente cerrado hospital de Ifema u ofreciendo contratos
estables a nuevos residentes).
3.2 Permitir doblajes presenciales de 4 horas en condiciones similares a las de
atención hospitalaria.
3.3 Permitir doblajes en teletrabajo de 2 o 4 horas para llamadas/telemedicina.
3.4 Mejoras de condiciones laborales
3.5 Estudiar la potenciación y aumento de plantilla estructural teniendo en cuenta
residencias de ancianos, deprivación social de la comunidad y otros factores.
4. Mejorar el sistema de cita. Mientras dure la adaptación el sistema de cita previa debería
seguir desactivado, en su lugar se permitirá la solicitud de consulta. Para ello es
fundamental conseguir sistemas de cita inteligente con discriminación administrativa y
mantener cerrado el sistema de telecita y el call-center desactivado. Las agendas de los
profesionales sanitarios son un instrumento de trabajo fundamental que deben cuidar y
controlar a su criterio, más si cabe mientras dure esta situación que puede condicionar
potenciales problemas de seguridad del paciente.
4.1 Discriminar motivo de consulta (administrativo/enfermería/medicina). ¿Me podría
decir qué necesita? ¿Su problema es administrativo (receta, parte de baja, informe…)? Si
su problema es clínico ¿le podría ayudar su enfermera?,
4.2 Discriminar consulta presencial/telefónica. ¿su problema se podría solucionar
telefónicamente?
4.3 Al finalizar el día llamar a los pacientes citados el día próximo para verificar
asistencia y comprobar discriminaciones previas si no existiesen (filtrado de citas y
confirmación de las mismas).
5. Potenciar la consulta telefónica, telemedicina y la videoconferencia . Harán falta
instrucciones, permisos y dotación de material a los centros de salud (líneas de teléfono,
auriculares, webcam).
5.1 Uso de WhatsApp o la APP que cada consejería elija para imágenes médicas,
informes o demás (en Andalucía y Cataluña ya se está usando).
5.2 Uso de videoconferencia con la aplicación que se decida en ordenadores de
sobremesa con cámara o en nuevos móviles.
5.3 Garantizar móviles a todos los consultorios locales y aumentar número de líneas
en el resto si fueran necesarias.
5.4 Dotar de un número adecuado de pulsioxímetros a cada EAP para prestar a los
pacientes según sospecha clínica y necesidades.
6. Mantener las salas de espera lo más diáfanas posibles y organizar circuitos.
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5. 6.1 Redimensionar las salas de espera con criterios de seguridad del paciente.
Cancelación de asientos para guardar distancia de seguridad. Creación de sitios de espera
de pie (pasillos, otros), señalizados con pegatina en el suelo.
6.2 Control de aforo por unidad administrativa y/o mesa de triaje. El resto espera en
cola guardando dos metros de distancia fuera del centro de salud.
6.3 Redimensionar agendas para espaciar los huecos presenciales diarios y evitar
colas.
6.4 Cada EAP adecuará sus circuitos Covid y no Covid según prevalencia
poblacional y circunstancias. De manera genérica se tratará de respetar la
longitudinalidad siempre que sea posible y cada profesional atenderá a sus
pacientes. El establecimiento de turnos o la distribución de funciones (domicilios,
pacientes sin cita, llamadas…) se hará de manera flexible acomodándose a las
variables necesidades del EAP según vayan pasando las semanas.
6.5 Fundamental coordinar con Hospital las consultas externas no demorables
(control glaucoma, analitica para quimioterapia, post-operados de procesos
oncológicos, controles endocrinos en descompensados...). En este sentido potenciar
la figura del coordinador asistencial entre niveles, abrir líneas telefónicas directas o
permitir citar a agendas de hospital desde AP.
7. Agendas de calidad flexibles y adaptables. Según centro de salud y circunstancias.
7.1 Determinar un máximo de 4-6 pacientes presenciales a la hora.
7.2 Se pueden intercalar con consultas telefónicas a demanda o previamente citadas
en bloque principal de 9 a 14 h, más bloque de consultas no presenciales a primera y última
hora.
7.3 No citar consultas presenciales en mayor número al máximo diario para evitar
problemas de seguridad del paciente. Si las plantillas no se suplen es previsible que la
demora se dispare.
7.4 Sobredimensionar el tiempo de domicilios. Contar con visitas programadas de
enfermera y médico a residencias de ancianos.
7.5. Incorporar bloques de intervención comunitaria con unas horas por profesional a
la semana que en el contexto actual sirvan por ej. para poder trabajar estrategias de
cuidados seguras en los barrios
8. Mantener mesa de triaje a la entrada.
8.1 Participarán principalmente enfermería, auxiliar de enfermería, puntualmente
administrativos y según necesidades médicos. Si es posible con ordenador y teléfono mejor
para optimizar el tiempo del profesional que filtre.
8.2 Termómetro de infrarrojos, pulsioxímetro en la mesa. Mascarillas y gel
hidroalcóholico para pacientes.
9. Potenciar la consulta a demanda de enfermería y la asistencia a domicilio. El
liderazgo a este nivel de la enfermería es fundamental en un momento que requiere que las
enfermeras potencien su independencia y desplieguen su capacidad de cuidados y
contención de síntomas por patologías leves o asociados a la vida diaria.
9.1. Bloques de 1-2h cada día para poder realizar seguimiento proactivo de
pacientes del cupo para detectar situaciones de vulnerabilidad, de aislamiento social,
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6. brindar sostén y acompañamiento emocional y sobre todo detectar necesidades no
cubiertas de la población.
9.2. Aumento de la realización de domicilios a pacientes con mayor vulnerabilidad a
la infección por covid.
9.3. Desarrollo de intervenciones comunitarias de cuidados en coordinación con
residencias, colegios, servicios sociales y movimientos sociales.
9.4. Realización de estudios de contactos.
9.5. Desarrollo de intervenciones individuales y grupales de EpS sobre la covid y
posibles estrategias de cuidados.
10. Minimizar la burocracia.
1. Mantener la excepción de aportar partes de alta y baja en papel para evitar que el
paciente haga de correo. Remitir directamente a todas las empresas (incluyendo las
pequeñas).
2. Permitir la autodeclaración de bajas cortas.
3. Permitir que las farmacias comunitarias puedan solventar errores de dispensación
en pacientes con medicación correctamente prescrita en MUP.
4. Permitir que Inspección médica se encargue de verificar la información del paciente
(horus/visores de hospital) en lugar de que lo tenga que hacer el médico de familia.
5. Crear una APP donde todo ciudadano pueda acceder a sus analíticas, partes de
interconsulta, informes y partes de baja. La actual carpeta de salud no es eficiente
(pocos acceden) sería preferible una APP (tipo la del Hospital de Villalba u otras
usadas en la sanidad catalana o andaluza) mucho más fácil de usar. Lo ideal es que
el paciente acceda a analíticas y demás una vez que hayan sido validadas por
médico de familia
6. Permitir que tanto los Partes de Inteconsulta como las peticiones de pruebas de
imagen lleguen diréctamente al hospital sin necesidad de imprimir en papel.
7. Integrar los sistema de prescripción de MUFACE, ISFAS y otros totalmente en el
sistema de prescripción del servicio de salud para pacientes que son atendidos por
este.
Bibliografía:
Aconsejamos la lectura del siguiente documento FOCAP publicado un día antes que el
presente. Es un material complementario de gran valor.
https://focap.files.wordpress.com/2020/04/2020-04-28-focap-salir-de-la-excepcionalidad-haci
a-una-nueva-normalidad-cast-3.pdf
https://www.lamoncloa.gob.es/consejodeministros/paginas/enlaces/280420-enlace-desescal
ada.aspx
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