Ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico

Ricardo Alexandre de Souza
FAMINAS
Ferramentas da epidemiologia
clínica para um diagnóstico

Objetivos didáticos
 Compreender a diferença entre chance e
probabilidade
 Compreender como se dá o raciocínio clínico
 Compreender como se dá a tomada de decisões
 Sedimentar os conhecimentos sobre VPP, VPN,
S, E, RP+ e RP-

Sobre o raciocínio clínico
 O raciocínio clínico é uma função essencial da
atividade médica. Embora o desempenho médico
seja dependente de múltiplos fatores, seu
resultado final não poderá ser bom se as
habilidades de raciocínio forem deficientes.
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf

 A eficiência do atendimento médico é altamente
dependente da análise e síntese adequadas dos
dados clínicos e da qualidade das decisões
envolvendo riscos e benefícios dos testes
diagnósticos e do tratamento.

 Tem havido, nas duas últimas décadas, um
grande crescimento na nossa capacidade de
compreensão do raciocínio humano e, em
particular, do raciocínio clínico.

 As pesquisas realizadas nas disciplinas da
ciência cognitiva, teoria de decisão e ciência da
computação têm fornecido uma ampla visão do
processo cognitivo que forma a base das
decisões diagnósticas e terapêuticas em
medicina.

O Raciocínio clínico

Epidemiologia clínica
 Embora a epidemiologia nica tenha nascido da
medicina nica e da epidemiologia e, portanto,
seja ria do modelo fico dico, de
cunho positivista, ela pode ser um instrumento
muito til tanto para a tica nica centrada na
pessoa como para a tica ao modelo dico
forma como ele invadiu todos os espaços da
de.
Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina
de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-

 o o em compreender e aceitar os
veis avanços da cia instrumental do
modelo cientificista e ao mesmo tempo ser tico
de sua o excessiva em contextos em que
ele pouco pode contribuir para a melhora da
de , algumas vezes, contribui para a sua
piora.

 Essa cia
excessiva o de
tecnologias caras, es e tratamentos
que podem causar mais cio do que
cio.

 O exemplo pico a o ria de
(APS), contexto de assistência muito distinto dos
hospitais. Na APS, local em que a maioria das
es de o poderia ser
classificada como “doenças”, uma tica dica
primordialmente centrada na pessoa
possivelmente tera mais sucesso que a o
excessiva de evidências ficas produzidas
em es distintas, com duos
uniformemente selecionados e avaliados sob
uma perspectiva da doença (entidade
gica bem definida, com rios
sticos objetivos)

 O exemplo pico a o ria de
(APS), contexto de assistência muito distinto dos
hospitais. Na APS, local em que a maioria das
es de o poderia ser
classificada como “doenças”

 Uma tica dica primordialmente centrada na
pessoa possivelmente tera mais sucesso que a
o excessiva de evidências ficas
produzidas em es distintas, com duos
uniformemente selecionados e avaliados sob uma
perspectiva da doença (entidade gica bem
definida, com rios sticos objetivos)
01. <vbk:9788536327976#page(189)>.

Sintomas inespecíficos
 Existem es de meras ndromes
funcionais, e, aparentemente, cada especialidade
tem pelo menos uma: dispepsia funcional,
ndrome do intestino vel, ndrome pre-
menstrual, dor cica o aca,
fibromialgia, cefaleia tensional crônica, ndrome
da fadiga crônica, entre outras.
01.

 Para Wessely, Nimnuan e Sharpe, a existência
de ndromes funcionais ficas um
artefato da o dica, ou seja, a
o dessas ndromes reflete a
tendência
sua especialidade.
01.

 As gias, cnicas e gios do processo
stico, Heneghan e colaboradores dividem
o nio stico em três gios:
o das teses sticas, refinamento
das teses e o do stico final.
 gias diferentes podem ser utilizadas em
cada um dos gios.
01.

01.

 De acordo com Kassirer, três cnicas o
envolvidas no desenvolvimento do nio
nico:

 1) o nio stico, que se baseia nas
es sticas entre as veis
expresso na forma de lculos ou
de probabilidades de uma determinada doença,
na lise da significância dos achados nicos e
na o de testes sticos

 2) o nio causal, que i um modelo
gico e avalia as es referentes ao
doente em termos de coerência, cabendo a ele
verificar as teses sticas;

 A o compilada geralmente foi obtida a
partir do nio stico ou causal.
Como muitos dos sticos realizados pelo
dico o rotineiros, usa-se o stico
stico para resolver esses casos.

 Para Kassirer, o nio stico (para os
casos mais rotineiros) e o stico (que se
baseia nas prevalências de doença) o os mais
frequentemente usados no gio inicial de
o de teses, e o nio causal, fraco
para a o de teses importante na
fase de refinamento e o das teses.

 Em seus textos sicos sobre stico
dico, David Sackett descreve quatro
gias que podem ser utilizadas na tica
stica. Os sticos, muitas vezes, o
feitos porque se reconhece um determinado
o na o de uma doença. Essa
gia recebe o nome de reconhecimento de
o, podendo ser definida como a o
instantânea do stico simplesmente
olhando o doente.

 Em seus textos sicos sobre stico
dico, David Sackett descreve quatro
gias que podem ser utilizadas na tica
stica.

 Os sticos, muitas vezes, o feitos porque
se reconhece um determinado o na
o de uma doença.

 Essa gia recebe o nome de
reconhecimento de o, podendo ser definida
como a o instantânea do stico
simplesmente olhando o doente.

 Essa gia parece ser o tal do “olho nico”
que alguns dicos
vel ou cil para o
dico explicar como ele chegou a esse
stico. O reconhecimento de o
melhora com a experiência nica, mas ja
presente, muitas vezes, no aluno de
propedêutica que inicia seu contato com doentes.

 Outra gia stica a cnica da
o ou do fluxograma.

 Nessa gia, uma rie padronizada de
perguntas e de exames deve ser realizada de
forma ria
pergunta anterior.
 As teses o
se chegar ao stico mais
vel ou correto.

 Essa gia empregada por
profissionais da de com menos experiência
em fazer sticos.
 o caso do profissional de de o dico
que faz a o de risco no pronto-
socorro, organizando o atendimento dos doentes
por gravidade.

 Essa cnica m utilizada quando o
dico tem pouca experiência no assunto, em
protocolos de pesquisa onde o atendimento deve
ser padronizado, ou em es de emergência
em que os sticos realizados implicam em
condutas imediatas.

 Na tica ria, o dico experiente o usa a
gia da o, ja que leva a uma
perda maior de tempo e muitas vezes se prende
a um sinal ou sintoma que o doente o
apresenta, o que impede a o do fluxo
stico.

A terceira gia vel a da o,
utilizada por muitos anos em rias escolas
dicas. Nesse tipo de gia, todas as
possibilidades sticas o levadas em
o.

Isso implica em uma ria longa, gastando-se
tempo no rio detalhado dos rios
aparelhos. s a anamnese, realiza-se um exame
sico completo, e, somente s essa etapa, o
realizadas as primeiras teses sticas.

Essa gia extremamente demorada e o
traz nenhuma vantagem adicional em o s
outras.

O quarto tipo de gia a cnica tico-
dedutiva, que seria a mais adequada ao dico e
que deveria ser sempre ensinada aos estudantes
de medicina. O dico, o tempo todo, desde o
contato inicial com o doente, vai elaborando
teses e verificando suas plausibilidades de
forma dinâmica.

As teses o sendo realizadas com base em
conhecimentos vios, es e experiência.
Levantada uma tese, o dico -
la -la por meio de perguntas adicionais e
do exame sico.

Se uma tese descartada, o dico
imediatamente elabora outra tese, que sera
tratada da mesma forma. Ao terminar a anamnese,
as teses mais veis ja o definidas e,
muitas vezes, o s- tico correto m.

O objetivo do exame sico buscar
pistas que confirmem as teses mais veis
ou que pelo menos o as contradigam. A
gia tico- -dedutiva se baseia nos
conhecimentos vios do dico, na o
adequada dos sintomas e queixas das pessoas e
no nio gico/ stico,
pensando-se inicialmente nas doenças mais
comuns e partindo-se progressivamente
medida que as teses
sticas iniciais o descartadas.

Assim, tanto o conhecimento das probabilidades
(prevalência) da doença como o conhecimento dos
mecanismos causais o importantes.

O nio stico
 Teorema de Bayes
 A baseada em
probabilidades a priori (probabilidades
incondicionais das a um evento na
ausência de conhecimento ou o que
suporte sua ocorrência ou ausência) e em
probabilidades a posteriori (probabilidades
condicionais de um evento dada alguma
evidência)

O nio stico
Teorema de Bayes
“Se os médicos generalistas aumentam a
probabilidade da enfermidade dos pacientes
referenciados aos especialistas de 1 a 10% e
aceitamos que estes empregam provas de 95% de
sensibilidade e 90% de especificidade. O Valor
Preditivo Positivo passa de 8,7 a 51,3%.” (Ortun y
Gérvas)

O nio stico
sticos adicionais.

O nio stico
As estimativas das probabilidades de doença para
esses limiares
-
fico.

O nio stico
O o deveria ser iniciado se a
probabilidade de doença for menor que o limiar de
testagem, mas o tratamento deveria ser iniciado,
sem exames
sticos adicionais deveriam ser realizados se
a probabilidade de doença estiver entre os dois
limiares.

Exposição da Mesa Redonda "O que o estudante de graduação deve saber sobre Cancerologia" - I
Congresso Acadêmico de Cancerologia (I CONAC), promovido pela Liga Paraibana para o Estudo
do Câncer (Oncoliga), João Pessoa - PB, Brasil. Slide original da Professora Rilva Lopes Sousa-

NICA PARA O
PROCESSO STICO
stico
de uma determinada pessoa :
 Anamnese
 exame nico
 exames complementares.

NICA PARA O
PROCESSO STICO
Deve-se
sticas feitas previamente.
A o de “observar
es que podem reduzir a
incerteza sobre o stico.

NICA PARA O
PROCESSO STICO
o adequada de um teste
stico
rio. De acordo culo II
d.C.), as aparências traduzem-se
o, mas parecem ser”.

NICA PARA O
PROCESSO STICO
veis cujos
resultados stico:
 Visualizac
o
intracraniana (confirmada por medida direta): a
ausência da perda esponta o exclui a
possibilidade de o intracraniana em
100%.

NICA PARA O
PROCESSO STICO
veis cujos
resultados stico:

fico): ausência de edema de tornozelo
afasta a possibilidade de ascite em 93% dos casos.

NICA PARA O
PROCESSO STICO
veis cujos
resultados stico:
 Câncer como causa de lombalgia: a ausência de um
conjunto
ria ou perda de peso inexplicada ou
falência de terapia conservadora, afasta a
possibilidade de câncer como causa de lombalgia
em 100% dos casos.

NICA PARA O
PROCESSO STICO
ficos,
cujos resultados stico:
 stico
stico em 59 a 82% dos
casos.

NICA PARA O
PROCESSO STICO
ficos,
cujos resultados stico:

stico em 100% dos
casos.

Curva ROC
-
perda de especificidade. O
aumento da especificidade, por sua vez, gera
queda da sensibilidade.

Curva ROC
A o entre sensibilidade e especificidade pode
ser representada graficamente
-
- -
ltiplos pontos de corte.

Curva ROC
Utilizando-se -
ao mesmo tempo a melhor
sensibilidade e a melhor especificidade).

Curva ROC
rio
concentram-se
pouca
veis
altos de sensibilidade sejam alcançados.

Curva ROC

rea, melhor o teste.

Curva ROC
 cia = a + d / a + b + c + d

Razão de verossimilhança (Likelihood Ratio)
 Razão entre a probabilidade de um resultado de um
teste em portadores da doença e a probabilidade do
mesmo resultado em indivíduos sem a doença.
 Chance de se encontrar um resultado positivo (RV=)
entre doentes e não doentes.
 RV + = S / 1 - E
 Chance de um falso negativo em relação ao
verdadeiro negativo.
 RV - = 1 - S / E

Exemplo
– -
- - - -teste da doença-alvo (expressa como chances)
ria positiva: 0,24/0,76 = 0,32 ria negativa: 0,24/0,76 = 0,32
(Gustavo 198)
Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-01. <vbk:9788536327976#page(198)>.

Exemplo
–
-
- - - -teste da doença-alvo
(expressa como chances) ria
positiva: 0,24/0,76 = 0,32 ria negativa: 0,24/0,76 = 0,32

Ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie Ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico

Ähnlich wie Ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico (20)

Mehr von Ricardo Alexandre

Mehr von Ricardo Alexandre (20)

Ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico