Preservación de la fertilidad: un problema social. Información por parte del ginecólogo.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD:
UN PROBLEMA SOCIAL.
Información por parte del ginecólogo
DR. I. BRUNA CATALÁN

16 Octubre 2014 16 Octubre 2014

85 y más
80 a 84
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5 a 9
Menos 5
Pirámide de población. España, 1900
Grupos de edad
-2000 -1500 -1000 -500 0 500 1000 1500 2000
Pob. (miles)
Varones Mujeres

85 y más
80 a 84
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5 a 9
Menos 5
Grupos de edad
-2000 -1500 -1000 -500 0 500 1000 1500 2000
Pob. (miles)
Varones Mujeres

80 y más
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5 a 9
Menos 5
Grupos de edad
-2000 -1500 -1000 -500 0 500 1000 1500 2000
Pob. (miles)
Varones Mujeres

85 y más
80 a 84
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5 a 9
Menos 5
Grupos de edad
-2000 -1500 -1000 -500 0 500 1000 1500 2000
Pob. (miles)
Varones Mujeres

85 y+
80 a 84
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5 a 9
Menos 5
Grupos de edad
-2000 -1500 -1000 -500 0 500 1000 1500 2000
Pob. (miles)
Varones Mujeres

¿Pirámide? de población. España, 2000-2050
Grupos de edad

Según el último registro del Instituto Nacional de Estadística (INE) la edad media de la mujeres
que viven en España al dar a luz a su primer hijo mantiene una suave tendencia creciente,
habiendo alcanzado los 31,6 años y situándose las previsiones para el año 2015 en una media
de 32,7 años.
INE; 2014
MATERNIDAD EN ESPAÑA
ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA

Según el último registro del Instituto Nacional de Estadística (INE) la edad media de la mujer
española al dar a luz a su primer hijo mantiene una suave tendencia creciente, habiendo
alcanzado los 32,1 años y situándose las previsiones para el año 2015 en una media de 32,96
años.
INE; 2014

¿A PARTIR DE QUÉ EDAD UNA MUJER ES “DEMASIADO MAYOR”
PARA QUEDARSE EMBARAZADA…?
A pesar de que el reloj biológico se pone en
marcha antes de los 25 años para la mitad de
las mujeres, 1 de cada 3 españolas considera
que aún hay tiempo para quedarse
embarazada por encima de los 45 años…
Bruna I. El papel del ginecólogo en la desincronización entre la edad biológica y la real de la maternidad. XXXI Congreso SEGO. 2011

¿A PARTIR DE QUÉ EDAD UNA MUJER ES “DEMASIADO MAYOR”
PARA QUEDARSE EMBARAZADA…?
Las hijas del baby-boom (1960-1970): retrasaron su edad para embarazarse…
Las hijas “de la hijas del baby-boom”: la retrasan cada día más...
¿Porqué cada vez más
médicos nos advierten
que LA CIENCIA NO
PUEDE SUPERAR EL
RELOJ BIOLÓGICO?

El estado actual de la cuestión se resume en los cuatro siguientes datos extraídos del INE:
• El 27,2% del total de partos en España acaecen en mujeres mayores de 35 y 40 años.
• El 6,1% del total de partos en España acaecen en mujeres de más de 40 años.
• En consecuencia, el 33,3% de los nacimientos en España acontecen en mujeres de 35 ó más años
(1980: 14%)
• Los embarazos en España de mujeres entre 40 y 50 años aumentaron un 300% entre los años 2000 y 2012.
INE; 2014

• Tenemos el ÍNDICE DE FECUNDIDAD MÁS BAJO DE EUROPA…
EUROSTAT; 2004
1,29
EU - 15
1,52
EU - 25
1,48

• Estamos muy por debajo del REEMPLAZO GENERACIONAL…

• Nuestros jóvenes NI SIQUIERA QUIEREN ABANDONAR EL DOMICILIO PATERNO…
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
INE; 2014
Finlandia
Países Bajos
Francia
Reino Unido
Alemania
Bélgica
Austria
Irlanda
Luxemburgo
Grecia
Portugal
Italia
España
25-29 años
20-24 años
25-29 años 20-24 años

• POR CADA DOS MATRIMONIOS que se formalizan, SE ROMPE UNO…
INE; 2009

COSAS QUE USTED YA SABE…
1º.- La incorporación de la mujer al mundo laboral hace
cada vez más difícil la conciliación familiar.
2º.- Las mujeres en occidente son ciudadanas de
pleno derecho y han asumido ser las protagonistas de
su propia historia.
(su tradicional rol histórico sumiso ha caducado…)
3º.- La esperanza de vida de la mujer española es de 85
años
(y su calidad de vida también ha cambiado…)
4º.- Formación de segundas o terceras parejas…
5º.- Los TRA son muy eficaces…
6º.- Los cuidados Obstétricos y Neonatales también lo
son…

MÁS COSAS QUE USTED YA SABE…
• Pero… si de ser madre se trata, la mujer tiene un
tiempo determinado para llevar adelante su plan,
marcado en el genoma de nuestra especie.
• Ha cambiado el motivo por el cual las mujeres
acceden al embarazo, que se ha convertido en un acto
de libertad. El hecho fundamental radica en las
inquietudes que cada mujer tiene acerca de su
desarrollo personal.
• La mujer ha pasado de la idea de “consolidar la
familia”, a la de “su” consolidación personal; a la
identificación de la maternidad como una elección, no
como un designio.
• Por ello, la nueva imagen que la mujer refleja en todos
los ámbitos que anteriormente eran patrimonio de los
varones, se traduce en la búsqueda del primer
embarazo a una edad en la que la fertilidad está
“fisiológicamente” comprometida.

LA EDAD DE LA MUJER COMO DETERMINANTE
DE LAS POSIBILIDADES DE EMBARAZO

Menken J et al. Science 1986; 233 (4771):1389–1394.

Broekmans FJ et al. Endocr Rev 2009; 30: 465–93.

LA PLENITUD EN LA VIDA DE LA MUJER PROFESIONAL EMPIEZA A LOS 40…
“PERO SIN FOLÍCULOS…”
Pool de folículos quiescentes en cada momento de la vida
8.000.000
6.000.000
4.000.000
2.000.000
0
RESERVA OVÁRICA
Despoblación germinal de la Gónada que
viene determinada genéticamente
16 sem Parto Pubertad Menopausia
Folículos quiescentes

Existe un incremento edad-dependiente de fallos en los
mecanismos moleculares de la disyunción de la
cromátides durante la meiosis del ovocito, lo que conduce
a una mayor frecuencia de aneuploidía ovocitaria, en
concreto, de disomías autosómicas.
Esta afectación de la calidad ovocitaria se añade a la
reducción cuantitativa del capital folicular, hasta
determinar la progresiva reducción de la fertilidad.

EDAD: PATOLOGÍA DERIVADA DEL OVOCITO-EMBRIÓN
Efectos de la edad materna sobre el grado de competencia del ovocito
• Incompetencia Meiótica (→ repercusión en la tasa de fecundación)
• Errores durante la meiosis (→ aneuploidías)
• Deficiencias Citoplasmáticas (→ anomalías en los diferentes estadios del
desarrollo embrionario)
Armstrong DT et al. Effects of maternal age on oocyte developmental competence. Theriogenology 2001; 55: 1303-22.

¿Irresponsabilidad de las mujeres…?
¿Falta de información sobre su fisiología…?

EL OPTIMISMO ANTROPOLÓGICO DE LAS MUJERES…
A Kylie, de 41 años, “se
le ha despertado el
espíritu maternal” tras
convertirse en tía de su
primer sobrino.
Desea ser madre, pero
antes… “sacará al
mercado su primer
disco y hará una gira
promocional…”

DOCUMENTO DE CONSENSO SEGO 2012

LOS DESLICES Y OMISIONES QUE LOS GINECÓLOGOS MÁS FRECUENTEMENTE
COMETEMOS RESPECTO AL PORVENIR GENÉSICO DE UNA PACIENTE…
1º.- Mantener actitudes expectantes en parejas que llevan más de un año de relaciones sin protección y
no logran el embarazo.
2º.- Sobrevalorar el impacto que el stress o la ansiedad puedan tener sobre la fertilidad.
3º.- Olvidar que el ciclo ovárico es un proceso dinámico.
4º.- Solicitar estudios hormonales exhaustivos.
5º.- Estudiar de forma no sincrónica al varón o a la mujer.
6º.- Minusvalorar patologías ginecológicas que inciden en el ámbito de la fertilidad femenina.
7º.- Realizar un chequeo ecográfico rutinario sin llevar a cabo un recuento de folículos antrales.
8º.- Olvidar que cualquier cirugía sobre el aparato genital femenino tiene que ser lo más conservadora
posible.
9º.- No indagar en una mujer en edad reproductiva si está intentando quedarse embarazada.

EL OPTIMISMO ANTROPOLÓGICO DE LAS MUJERES…
“¿Pero todo esto se arregla con la FIV…?”
Assisted Reproductive Technology Report; US CDC (2009)

¿¿¿¿Pero todo se arregla con la FIV…????
PÉRDIDAS GESTACIONALES TRAS FIV CON OVOCITOS PROPIOS

POSIBILIDADES TERAPÉTICAS DE LA FIV CON OVOCITOS PROPIOS
ETAPA DE CRECIMIENTO ETAPA DE MADURACIÓN
Control Paracrino Control Endocrino
¿Señales de cells somáticas
adyacentes al ovocito?
¿FIGLA? ¿TGF-β?
Secundario
Atresia
Crecimiento
Primario
Primordial
FSH y LH Dependiente
Dominante
>10 mm
Reclutamiento Ciclo Menstrual
>120 dias 85 días 14 días
Ovulatorio
20 mm
Atresia
Apoptosis
Antral pequeño
2-6 mm

RESULTADOS DE LOS TRA:
FIV CON OVOCITOS PROPIOS Y DONADOS

De ahí la pertinencia del tema que me han encargado…
UN PROBLEMA SOCIAL.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA:
VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS
A día de hoy PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA = VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

• La criopreservación tiene por objeto mantener la vida celular "en espera“.
• La vitrificación es la solidificación de una solución a baja temperatura, no mediante la
cristalización del hielo, sino por la elevación extrema de la viscosidad durante el
enfriamiento (el agua se enfría rápidamente y pasa a un estado vítreo).
Fahy et al. Cryobiology 1984; 21: 407–426
• Las células vivas pueden dañarse por la reducción de la temperatura, por los cristales de
hielo, por las fuerzas osmóticas y por la toxicidad química. Todos estos factores están
relacionados con el procedimiento de congelación lenta.
• En contraste con los protocolos de congelación lenta, durante la vitrificación toda la solución
se mantiene sin cambios y el agua no precipita, por lo que no se forman cristales de hielo.
x

• El agua en la célula: alrededor del 90% es agua “libre”, mientras que el 10% restante está unida
a otros componentes moleculares de la célula (proteínas, lípidos, ácidos nucléicos y otros
solutos). Este 10% de agua no se congela y se denomina “agua hidratada”.
• La eliminación de agua es necesaria durante la vitrificación para evitar la formación de cristales
de hielo. La deshidratación se limita al agua libre.
• Por debajo de 0ºc se induce la formación de hielo.
• Por debajo del “golpe” de -130ºc se produce la transición vítrea del agua.

CONGELACIÓN LENTA
- 0.3°c/min
VITRIFICACIÓN
1 seg.
- 50.000°c/min

DPBS EG+DMSO+0.4M
sucrose
Hielo
cristalizado
Estado
vítreo

The Practice Commitees of the ASMR and ART. Fertil Steril 2013; 99 (1): 37-43.

SUPERVIVENCIA DE LOS OVOCITOS VITRIFICADOS Y DESVITRIFICADOS
Kuwuyama M. Highly efficient vitrification for cryopreservation of human oocytes and embryos: the Cryotop method. Theriogenology 2007; 67: 73-80.

Chang CC et al. RBM Online 2008; 16 (3): 346-349.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
POR MOTIVO NO MÉDICO (SOCIAL)
Estrategia aceptada por ESHRE pero CON decisión INFORMADA:
- Riesgos de maternidad tardía (bajo peso, prematuridad, preeclampsia, diabetes
gestacional…), hijos con padres mayores…
- Explicando las opciones reales de éxito.
- Riesgos del procedimiento (ESCASISÍMOS: SHO, de la punción folicular…).
- Limite de edad para uso posterior y opciones en caso de no uso.
ESHRE Task Force on Ethics and Law; 2012

META-ANÁLISIS
Conclusion: Vitrification is an efficient method
to preserve oocytes.
Cobo A et al. Fertil Steril 2011; 96 (2): 277-85.

META-ANÁLISIS
21 ESTUDIOS: 7 Randomizados, 7 No randomizados, 7 Prospectivos de Cohortes.
CONCLUSION: Comparing vitrified with fresh oocytes, no statistically significant
difference was observed in fertilization, cleavage and clinical pregnancy rates.
Pordar Net al. RBM Online 2014 Aug; 29 ( 2): 159-176.

META-ANÁLISIS
TASA DE EMBARAZO CLÍNICO EVOLUTIVO: 7% por ovocito desvitrificado
Pordar Net al. RBM Online 2014 JAug; 29( 2): 159-176.

SITUACIÓN ACTUAL
• Incremento y diversificación incesante de las INDICACIONES para la

SITUACIÓN ACTUAL
Non-malignant pathologies with risk of POF
Bone-marrow transplantation
1.- Preservación de Fertilidad
• Con causa Médica
 Oncológica
 No Oncológica
• Sickle cell anemia
• Thalassemia major
• Aplastic anemia
• Autoimmune diseases unresponsive to immunosupressive
therapy.
• Sin causa Médica (Social- Retraso Voluntario de la Maternidad)
2.- Donación de Ovocitos
Autoinmmune diseases requiring chemotherapy
• Systemic lupus erythematosus
• Rheumatoid arthritis
• Behçet’s disease
• Multiple sclerosis
3.- Pacientes en ciclo de FIV
Ovarian pathologies
• Pacientes con Riesgo de Hiperestimulación Ovárica.
• • Respuesta Recurrent Ovárica ovarian cysts
Insuficiente para TRA propuesta.
• • Ovarian Endocrine or Realización genetic del torsion
diseases
ciclo FIV con transferencia diferida.
• Incorrecta preparación endometrial
• No obtención muestra de semen (día de la punción)
• Turner syndrome
• Galactosimia
• Family history of premature ovarian failure
Jadoul P et al. Hum Reprod Update 2010; 16 (6): 614-616

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD POR MOTIVO ONCOLÓGICO

PRESERVACIÓN
DE LA
FERTILIDAD
POR MOTIVO
ONCOLÓGICO
CONCLUSION:
Fertility preservation is often
possible in people undergoing
treatment for cancer. To
preserve the full range of
options, fertility preservation
approaches should be
considered as early as possible
during treatment planning.
Lee S J et al. American Society of Clinical Oncology
Recommendations on Fertility Preservation in Cancer Patients.
J Clin Oncol 2006; 24: 2917-2931

1.- Todavía es precisa una mayor difusión tanto entre pacientes
como entre profesionales.
- Remisión muy escasa a las Unidades de Reproducción (Quinn 2009)
- Desconocimiento entre los profesionales de la posibilidad de
preservar la fertilidad mediante vitrificación (Letourneau 2012)

Barri P y Pellicer A. J Assist Reprod Genet 2014; 31: 3-5.

2.- La respuesta de las pacientes oncológicas al tratamiento de
estimulación es…

CONCLUSION: According to our results, patients with cancer exhibit an ovarian
response as expected by age. Despite the limitation of the sample size, the obtained
results should encourage oncologists for early referral of women with cancer to
fertility specialists.
Devesa M et al. J Assist Reprod Genet 2014; 31 (5): 583-8.

1.- Todavía es precisa una mayor difusión tanto entre pacientes como entre
profesionales.
2.- La respuesta de las pacientes oncológicas al tratamiento de
estimulación es similar a la que corresponde por edad.
3.- ¿Cuándo empezar el tratamiento…?

Intervalos de tiempo
39 días (15-75)
11 días (0-35) 28 días (13-61)
Dco inicial 1ª consulta de PF Inicio QT

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Conventional Start Random Start
Late follicular phase Luteal phase
Oocytes retrieved Mature oocytes MII
Cakmak H et al. Fertil Steril 2013; 100( 6):1673-80.

DONANTES FL FF
Edad 26.78 ± 2.95
RFA 22.11 ± 12.53
AMH (ng/ml) 3.56 ± 2.16
Dosis Gn’s 2147 ± 535 2261 ± 940
Duración estimulación 9.89 ± 1.27 10.44 ± 1.74
Ovocitos recuperados 22.56 ± 10.56 16.67 ± 6.65
MII 16.88 ± 7.52 14.00 ± 6.96
p=NS
Martínez F et al. Comparison of luteal-phase (LP) versus early-follicular-phase(EFP) ovarian stimulation in the same oocyte donor and pregnancy rates among
corresponding recipients of vitrified oocytes. ESHRE Munich 2014.

CICLOS DE
RECEPCIÓN FL (N=12) FF (N=8)
Edad donantes 26.83+2.98 26.88+3.27
Edad receptora 43.92+4.48 44.13+2.47
Ovocitos donados 8.75+1.96 8.38+2.67
Tasa de fecundación 76.47% 73.33%
Nº embriones
transferidos 1.67+0.65 1.50+0.53
Calidad ET 8.50+1.00 8.50+1.49
Tasa de embarazo 58.3% 62.5%
Martínez F et al. Comparison of luteal-phase (LP) versus early-follicular-phase(EFP) ovarian stimulation in the same oocyte donor and pregnancy rates among
corresponding recipients of vitrified oocytes. ESHRE Munich 2014.
p=NS

¿Cuándo ACCEDEN…?: ¡¡TARDE!!
3.345 mujeres canadienses entre 20-50 años:
- 57% creyeron que a partir de los 30 años, la salud general y el estado físico son
mejores indicadores de fertilidad que la edad…
- 65% pensaban que las TRA pueden ayudar a la mayoría de las mujeres a tener
hijos con ovocitos propios antes de la menopausia...
Daniluk et al, 2012
Entrevista a 61 pacientes que visitan un Centro de reproducción:
- 31% esperaban quedarse embarazadas sin dificultad a los 40 años…
- 44% se alarmó del descenso de fertilidad ligado a la edad y de la inexactitud de
sus conocimientos al respecto…
- 23% hubieran intentado vitrificar sus ovocitos antes de haberlo sabido…
Mac Douglall et al, 2012

¿Cuándo ACCEDEN…?: ¡¡TARDE!!
La presentadora Paula Vázquez,
que en noviembre cumplirá 40
años, no tiene pareja. “Será entre
los 42 y los 45 cuando me plantee
la maternidad”, explica a LOC
DIARIO.
Sofía Vergara, Jennifer Aniston y
Kim Kardashian también han
recurrido a esta técnica.

Shkedi-Rafid S and Hashiloni-Dolev Y. Fertil Steril 2011; 96 (2): 291-4.

RECURSOS QUE DEBERÍAMOS IR ASIMILANDO COMO
“ALGO NORMAL…”

EL PAPEL DE LAS GINECÓLOGAS
PARA REVERTIR LA SITUACIÓN…
Género de los especialistas en O&G según los años de experiencia profesional
P<0,05
%
<15 años >15 años
Bruna I. El papel del ginecólogo en la desincronización entre la edad biológica y la real de la maternidad. XXXI Congreso SEGO. 2011

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD: UN PROBLEMA SOCIAL
Mensajes para llevar a casa…
• El incremento de la edad, asociada al retraso voluntario de la maternidad, es una
causa emergente de esterilidad de primera importancia epidemiológica.
• En el momento actual en España, una proporción significativa y creciente de las
mujeres abordan su plan reproductivo fuera de la edad de máxima eficiencia biológica.
• Las técnicas de reproducción asistida con gametos propios no pueden mejorar el
rendimiento reproductivo natural en edades avanzadas.
• A partir de los 38 años la posibilidad de aborto espontáneo, cromosomopatías y
morbilidad materno-fetal con óvulos propios están incrementadas.
• El papel del ginecólogo es crucial en la prevención primaria de la salud reproductiva de
las mujeres. La pregunta sobre si la mujer “ha pensado en buscar un embarazo…”
debería ser imprescindible en todo chequeo ginecológico.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD: UN PROBLEMA SOCIAL
Mensajes para llevar a casa…
• La prevención primaria, cuyo objetivo es evitar la aparición de la enfermedad, es la
esencia de la medicina moderna y debe formar parte de la asistencia prenatal. Ningún otro
acto médico es más completo, rentable y eficaz.
• Con medidas muy simples (EDAD + RFA y/o AMH) cualquier ginecólogo puede poner
sobre aviso a una mujer si cree que su reserva folicular empieza a estar comprometida.
Esta información puede ser relevante para que la mujer adopte decisiones sobre su
proyecto de vida.
• La vitrificación de ovocitos ha supuesto un incremento significativo en las posibilidades
de embarazo por ovocito criopreservado.
• Sigue siendo perentoria una mejor difusión de las técnicas de preservación de la
fertilidad entre la población general y el estamento médico.
• Si la dinámica social no cambia (y parece poco probable…), la vitrificación de ovocitos a
edades jóvenes puede convertirse en la herramienta fundamental de prevención primaria
para preservar la fertilidad futura.

Y LO QUE NUNCA CONVIENE OLVIDAR...
"Si quieres conocer el
pasado mira el presente, que
es su resultado…
Si quieres conocer el futuro,
mira también el presente
porque será su causa…"
Proverbio Zen

UN PROBLEMA SOCIAL.
Información por parte del ginecólogo
GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN

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