Un paciente de 58 años presenta disnea progresiva y tos seca durante un año. Fue hospitalizada varias veces por neumonías. Exámenes revelaron masas pulmonares bilaterales sugestivas de metástasis. La biopsia determinó un adenocarcinoma pulmonar de células grandes.

1. Caso patología
ateneo
Fundacion
Neumologica
Fundación Neumológica Colombiana
Roberto Carlos Pineda Ramirez – Residente Medicina interna

2. 1- Caso Clínico

3. Paciente Masculino
Edad: 74 años
Procedente/residente :Bogotá
Oficio: Cesante
Especialidad Tratante: Cirugía General
Especialidad Interconsultante: Cirugía de Tórax
Datos recogidos de la Historia Clinica.
Motivo de consulta:”” Me duele la ingle””
Enfermedad actual: cuadro clínico de 15 días de evolución de dolor en la región
inguinal izquierda intermitente que ha venido aumentando de intensidad hasta una
máxima de 8/10 , el dolor limita la marcha, con edema y calor asociado a fiebre
subjetiva en ausencias de síntomas respiratorios.

4. ANTECEDENTES
Patológicos:
Cáncer de próstata al parecer localizado con PSA de 8 ng/ml que requirió manejo con
radioterapia (clínica Country) completando 36 sesiones hasta hace 5 años. Tenia controles con
PSA dentro de limites normales y sin progresion. Ultimo hace 6 meses de 1.8 ng/ml
Hipertension Arterial por Hc.
Artrosis de Rodilla Derecha
Alérgico: Penicilina
Quirúrgico : tendinorrafia del tendón de Aquiles derecho
Farmacológicos: Enalapril 20 mg Vo cada día, asa 100 mg Vo día.
Exposicional: niega haber fumado cigarrillo. Niega perdida de peso.

5. EXAMEN FISICO
Signos Vitales:
Ta: 120/70 mmhg Fr: 12 rpm Fc: 80 Lpm So2: 95 FIo2: 0.21
Normocefalo, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías
Torax: Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios sin agregados.
Abdomen blando depresible no signos de irritación peritoneal. A nivel inguinal se observa zona
de calor y edema, no eritema. se observa lesiones redondeadas, costrosas, antiguas, con edema y
eritema perilesional en región inguinal izquierda.
Extremidades : Eutróficas sin edemas
Tacto rectal próstata plana con recesos libres
Neurológico: alerta orientado en sus res esferas, sin signos de focalización

6. ANALISIS POR CX GENERAL
fue hospitalizado por el servicio de cirugía por la sospecha de hernia inguinal encapsulada y
solicita tac de abdomen para caracterizar lesión abdominal
Reportes de Estudios:
Tac de Abdomen reporta Absceso del Psoas iliaco de 8 x3x 4 cm (50 cc) + nódulos pulmonares
probablemente secundarios
Conducta:
1. SS interconsulta a Radiología intervencionista para drenaje de absceso
2. Antibioticoterapia
3. SS Valoración por Urología por la sospecha de Metástasis Pulmonar

7. Datos Positivos
Cuadro Agudo
Asintomático Respiratorio
No tiene Síntomas Constitucionales
Patrón nodular en bases pulmonares
Niveles de PSA controlados
Antecedente de cáncer de próstata hace 5 años completando 36 sesiones de quimioterapia

8. 15 Nov 2013

9. 17 Nov 2013

10. ANALISIS DEL CASO
Paciente con Cuadro agudo de dolor en región inguinal asociado a lesiones
redondeadas costrosas acompañado de fiebre subjetiva( bacteremia?), junto a
un reporte de tac abdominal que demuestra absceso del psoas iliaco y en el
que se encuentra un hallazgo incidental de lesiones pulmonares nodulares,
asintomático respiratorio sin cuadro constitucional , se debe descartar como
primera posibilidad embolismo séptico por S.aureus vs Streptococo.
Tiene un Tac de torax con imágenes en patrón nodular múltiple en bases
pulmonares que también pueden se sugestivas de metástasis pulmonar de
origen hematógeno dada la irrigación en dicha zona. Como primera posibilidad
se debe descartar causa de origen prostático pero dado que la PSA por historia
clínica estaba dentro de limites normales se debe hacer diagnostico diferencial
con otra neoplasia primaria.

11. DIAGNOSTICOS
Diseminación hematógena por S,Aureus vs Streptococcus
(embolismo séptico)
Metástasis Pulmonares de origen a establecer (probable Sarcoma,
carcinoma tiroideo y adenocarcinoma )
Metástasis de origen Prostático

12. ANALISIS POR UROLOGIA
Se Trata al parecer de un caso de cáncer de próstata localizado tratado
mediante radioterapia externa , con adecuada evolución clínica sin progresión y
con antígeno prostático menor a 2 ng/ml, según reporte verbal
Si este es el escenario, la probabilidad es prácticamente inexistente que tenga
metástasis pulmonares de origen prostático y no requiere bloqueo hormonal,
ni otro tratamiento adicional, por lo que se solicita niveles de PSA de control.
PSA: 2.48
PSA dentro de la normalidad, sin recaída bioquímica, debe realizarse búsqueda
de otro primario que explique las lesiones pulmonares. El cáncer de próstata
esta controlado. No requiere manejo adicional. Debe seguir sus controles
habituales por consulta externa.

13. LABORATORIOS
Cuadro Hemático: Leucocitosis(14.800) con Neutrofilia (84.5 %)
Creatinina:1.1 Bun: 24
PSA: 2.4 (tomado anteriormente al tacto rectal)(0-4 ng/ml)
PCR:27 mg/dl (0-0,3 ng/dl)
Ecografía de tejidos blandos: Descarta hernia inguinal estrangulada
TAC de Abdomen : imagen hipodensa de longitud de 8 cm x 4 cm x 3 cm ( vol de 50 cc):
absceso de psoas iliaco.
En el LM se observa nódulo espiculado de 14 mm de diámetro mayor y otros menores a 10
mm en ambos lóbulos inferiores, mas probablemente de tipo secundario.
ECO TT: HVI. FEVI conservado
EVDA: Gastritis Crónica Corporo antral. Sin malignidad en la patología

14. TRATAMIENTOintervencionista: cocos gram
Drenaje percutáneo guiado por tac de colección por radiología
positivos ++(SAMR)
Ampicilina Sulbactam
Vancomicina 1 gr IV cada 12 hrs (21 días)
ECO tt: HVI. Psap:32 mmhg, esclerosis mitroaortica y tricuspidea leve
EVDA: Gastritis Cronica corporoantral
ECO ABDOMEN TOTAL: Colelitiasis.
RNM Columna Lumbosacra: alteración de la señal difusa de los cuerpos vertebrales de las
lumbares y sacros asi como lesiones hiperintensas en T1 y T2 claramente delimitadas: se
interroga lesiones metastasicas o cambios post radioterapia
Biopsia de nódulo pulmonar + lobectomía segmentaria por toracoscopia por Cx de tórax en
búsqueda de primario vs secundario de pulmón.
SALIDA CON PHD CITA CONTROL POR CX TORAX CON BIOPSIA Y CX GENERAL

15. Marcos aurelio

16. Marco aurelio

17. Diagnostico
Adenocarcinoma Moderadamente diferenciado
metastasico con invasión linfovascular con
morfología que sugiere de origen prostatico

18. Las metástasis por cáncer de próstata son aparentemente clínicas cuando
ya existen compromiso óseo o en nódulos linfáticos
2 patrones se Observan en las metástasis pulmonares por cáncer de próstata:
1. Patron linfangitico
2. Patrón nodular
Las Metástasis a distancia se acompañadas por aumento de los niveles de PSA.
Un Nivel de PSA Normal puede ser explicado por la pobre diferenciación de la
Metastasis y una relación inversa entre el grado de Gleason y el contenido de PSA.
(Aihara et al, 1994).

19. Advanced prostatic carcinoma:
pulmonary manifestations.
J S Apple et al, radiology march 1985
198 paciente Estadio D
35 % Anormalidades intratoracicas ( 24% eran metástasis)
22 % derrame pleural
16 % opacidades reticulares
8% nódulos pulmonares discretos y aislados
4.5 % adenopatías
3.5 % opacidades reticulonodulares
Metástasis 93 % adenopatías y opacidades nodular-reticulonodular
39 % derrames pleurales y 52 % opacidades reticulares –procesos concomitantes.

20. 2 caso patología
ateneo
Fundación
Neumológica

21. Paciente Femenina Edad: 66 años
Natural: Bogota
Procedente: Bogota
Ocupacion: Cesante ( Administradora)-Gerente zonal de Avon.
Estado Civil: Viuda
Servicio Tratante:Neumologia
Motivo De Consulta: Dificultad respiratoria
Enfermedad Actual: Refiere cuadro de hace 10 días caracterizado por tos seca
que progresa a tos productiva con expectoración verdosa con pintas de sangre
asociado a disnea de medianos esfuerzos y dolor pleurítico en hemitorax derecho
y en región dorsal derecha que se exacerba con la inspiración motivo por el cual
consulta.

22. ANTECEDENTES
Patológicos: Diabetes Mellitus tipo 2, Gastritis Crónica gastritis erosiva y ERGE y H. Pilory por
lo que recibe tratamiento triconjugado, Reflujo Gastroesofagico, Sinusitis Crónica
Quirúrgicos: histerectomía por miomatosis, amigdalectomia,
Hospitalizaciones: por pielonefritis.
Toxicos: tabaquismo con IPA:20 por 40 años. Hace 3 años que no fuma.
Familiares: Padre con DMT tipo 2 y Madre con HTA.
Revision por sistemas
Manifiesta que desde hace 1 mes viene presentando disfagia para líquidos y solidos
La paciente refiere presentar diaforesis nocturna de 10 días de evolución,

23. EXAMEN FISICO
Signos Vitales: Ta:110/70 mmhg Fc: 88 lpm Fr: 18 rpm So2: 90 % Fio2: 21%
Buenas condiciones nutricionales
Cabeza y cuello: conjuntivas normocromicas, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin
adenopatías sin masas
Torax: ruidos respiratorios disminuidos en la base derecha + matidez en la base pulmonar
derecha. ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
Abundante panículo adiposo, ruidos intestinales presentes, a la palpación sin signos de
irritación peritoneal.
Extremidades sin edema
Neurológico: alerta, orientada , fuerza conservada

24. Datos Positivos
Femenina de 67 años
Diabetes mellitus- sinusitis crónica
Tabaquismo IPA 20 , Hace 3 años que no fuma
Hemoptisis Leve + tos productiva verdosa
Disnea mmrc 2
Ruidos respiratorios Disminuidos en base derecha mas Matidez
No fiebre

25. Análisis
Paciente con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 y sinusitis crónica quien
ingresa por cuadro agudo de aumento de la tos con expectoración verdosa
mucohemoptoica mas dolor pleurítico y datos de ocupación alveolar que
pudiesen corresponde a neumonía asociado a derrame pleural.

26. Diagnosticos
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Derrame Pleural basal derecho a descartar
Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico
Sinusitis crónica

27. 2 Sep 2013

28. 2-3 Sep 2013

29. Laboratorios
Gases Arteriales: Fio2: 21 Ph: 7.48 Pco2: 27,3 Po2: 58,4 Hco3: 19,9 So2: 91,6
Cuadro Hemático: Hb: 14,4 hto: 42 Leucocitos: 8670 N: 58.7% Plq: 310
VSG:78 PCR: 1.09
Creatinina: 0,7 Bun: 17
Glicemia: 110 Hb 1AC: 6.3
EKG: ritmo sinusal, no se observa signos de lesión o isquemia

30. FIBROBRONCOSCOPIA

31. CITOLOGIA DE LBA Y CEPILLADO
BRONQUIAL
Lavado Bronquial:
Sobre un fondo hemorrágico se observan cell epiteliales bronquiales sueltas, se observan escasas
células epiteliales sueltas, mezcladas con macrófagos ,neutrófilos, material mucoide y detritus
celular.
Negativo para bacterias intra y extracelulares
Negativo para micobacterias
Negativo para hongos
Positivo para hemosiderofagos , índice 35 %.
Cepillado Bronquial:
Sobre un fondo hemorrágico se observan células epiteliales atípicas en sobre posición con
hipercromasia, pleomorfismo nuclear. Se observa además linfocitos y escasos neutrófilos.

32. Virginia garcia

33. NOHORA RODRIGUEZ

34. NOHORA rodriguez

35. NOHORA rodriguez

36. Diagnósticos
Adenocarcinoma Pobremente Diferenciado
Metastasico

37. 3 caso Patología
Ateneo
Fundación
Neumológica

38. Paciente Femenina
Edad: 58 años
Natural: Bogotá
Procedente: Casanare
Ocupación: Ganadera- Labores del campo
Especialidad Tratante: Cirugía de Tórax
Motivo De Consulta: “ Me siento ahogada””
Enfermedad Actual: Cuadro de +/- 1 año de evolución de disnea MMRC ¼
asociado a tos seca no productiva. agudizado 3 meses presenta un cuadro de
deterioro de su disnea a MMRC 3/4 asociado a aumento de la tos seca, cianosis
y dolor en región dorsal del torax de características constantes tipo peso motivo
por el cual consulta. Acudio a clínica del bosque en donde ante ausencia de dx
deciden remitir.

39. Antecedentes
Patológicos: niega
Hospitalizaciones :cuadro de neumonías hace 40 años y hace 2 años, hace 1 año la hospitalizaron
en shaio en donde la manejaron como una NAC con Tto. ambulatorio que no recuerda, neumonía
hace 3 meses en la ciudad de tunja donde medico de IPS le ordena oxigeno domiciliario, hace 1
mes ultimo episodio de neumonía en donde la manejaron ambulatoriamente.
Paciente ingresa a la clínica del bosque donde fue inicialmente manejada con ampicilina
sulbactam por 7 días, se le realizo una Biopsia transbronquial negativa y BAL negativo y por
sospecha de EPID deciden remitirla a esta entidad
Farmacológicos: Niega
Alérgicos: Niega
, no fiebre, no escalofríos, no perdida de peso
Sociales: Secuestro hace +/- 15 años con estadio en bosque, múltiples viajes a zonas boscosas,
contacto estrecho con gatos de larga evolución.

40. EXAMEN FISICO
Signos Vitales:
Ta: 112/73 mmhg Fc: 64 lpm Fr: 18 rpm Temperatura:36 grados C
Cuello móvil no ingurgitación yugular
Tórax: ruidos respiratorios disminuidos a nivel bibasal con estertores inspiratorios
Abdomen blando depresible no doloroso
Extremidades sin edema
Neurológico sin déficit motor o sensitivo aparente

41. Analisis
Femenina de 58 años con cuadro de enfermedad crónica de 1 año de
evolución caracterizado al parecer por cuadro de sospecha de
neumonías a repetición sin mejoría con el manejo de otras
instituciones, actualmente sin clínica de infección. con estertores
inspiratorios en quien se sospecha enfermedad pulmonar intersticial
de etiología a establecer .

42. DIAGNOSTICOS
Enfermedad Pulmonar Intersticial en Estudio
de etiología a establecer

43. 16 /09/ 2013

44. 30.08.2013

45. Laboratorios
Cuadro Hematico: Leucocitos: 10.400 Neutrofilos: 87 % hb: 15,5 Hto: 47.3 plq:
347
Creatinina:0.9 Bun: 17
Gases Arteriales: Fio2: 21 Ph:7.46 Pco2:34,8 Po2: 61.4 Hco3:24.3 DA/a: 41
mmhg
ECO TT: VI y VD normal, disfunción diastólica, leve dilatación AI.

46. CONDUCTA POR CX TORAX:
LOBECTOMIA SEGMENTARIA DERECHA
TORACOSCOPIA TRASPLEURAL

47. TRATAMIENTO POR SERVICIO
TRATANTE
SALIDA
Control por neumología con Resultado de Biopsia
Cita de control con Cx de tórax en 15 días
Rx de tórax de control

48. Virginia garcia

49. Virginia garcia

50. Virginia gracia

51. Virginia garcia

52. DIAGNOSTICOS
Adenocarcinoma Moderadamente Diferenciado Metastasico
con compromiso Linfangitico.

54. PATRON NODULAR LINFANGITICO
Fundamentals of High-Resolution Lung CT: Common Findings, Common Patterns, Common Diseases, and Differential Diagnosis
. Lippincott Williams and Wilkins. 2013. Brett M. Elicker, W.Richard Webb