orientacion de pacientacion en coma

1. ENFOQUE DEL
PACIENTE CON
COMA
INTEGRANTES:
- NUÑEZ HERRERA ANAPAULA (GRUPO 10)
- MORAN YARLEQUE HOMELEYSA (GRUPO 9)
DOCENTE:
- DRA. MAYULLI RUBIO A.

2. DEFINICIÓN
Coma
El cuadro de inconsciencia
constante y continua
que dura una hora o
más
en el cual los ojos
están cerrados y el
paciente no puede ser
despertado.
Es
Conciencia
El conocimiento de sí
mismo y del medio
ambiente
implica la indemnidad
de las funciones
cognoscitivas
de las cuales nos
relacionamos con el
mundo exterior en estado
de vigilia.
Es a través

3. ETIOPATOGENIA
El estado de vigilia
Sistema activador reticular
ascendente (SARA)
Tronco encefálico
desde la médula oblongada
hasta el tálamo
Complejo sistema de fibras
polisinápticas que regulan un
conjunto de respuestas reflejas
Apertura ocular ante estímulo doloroso
Motilidad ocular
Reflejos pupilares, oculocefálicos y
oculovestibulares
Se proyecta de manera difusa
en la corteza, comportándose
como un interruptor de on - of
Despertar y arribo de
estímulos sensitivos a la
corteza
Para un funcionamiento normal debe hacer una conexión entre la corteza cerebral y el SARA del tronco encefálico
Patologías que afecten de manera
bilateral y difusa la corteza
El tronco cerebral, en forma
directa o secundaria
Afección de ambas estructuras
Producen el coma en los pacientes
después de alcanzar los núcleos
intralaminares del tálamo
está
mediado por
localizado
en
formado por
para el

4. ENFOQUE DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
Se realiza el interrogatorio
indirecto a los familiares
Forma de inicio y de
instauración
- Brusca
- Progresiva
Sintomatología
neurológica previa
Cefalea Epilepsia
Antecedentes
patológicos del paciente
Diabetes
Alcoholismo
Hipertensión arterial
Vasculopatías y
cardiopatías
tromboembólicas
Diátesis
hemorrágicas y
procesos febriles
Ingesta de
fármacos
fenotiacinas,
butirofenonas,
anovulatorios,
isoniazida,
vincristina, opioides,
barbitúricos
Traumatismos
craneoencefálicos
Consumo de
sustancias ilícitas
y relación con
tóxicos

5. Escala de Glasgow Escala de FOUR para COMA
Puntuación de 16 (conciente)
Puntuación de 0 (arreactivo sin reflejos del tronco encefálico)

6. EXAMEN FÍSICO
Piel
Cianosis: Coma por Insuf. Circulatoria o respiratoria
Coloración rojo cereza: Coma por intoxicación por monóxido de carbono
Melanodermia: Coma por enfermedad de Addison
Coloración amarillo pajizo: Coma por IR.
Signos de venopunción: Por consumo de drogas.
Estigmas de hepatopatía o ictericia: Coma hepático
Temperatura
- Hipertermia
- Hipotermia
Circulación
Hipertensión arterial
Hipotensión arterial
Hemorragia encefálica, encefalopatía hipertensiva o nefropatía con coma urémico
Coma por consumo de alcohol, barbitúricos, diabetes, hemorragias internas, sepsis
por gram negativos, enfermedad de Addison e infarto agudo de miocardio.
- Procesos infecciosos o lesión de los centros reguladores de la
temperatura.
- Coma etílico, intox, por barbitúricos, hipoglucemia, mixedema,
Insuf. Cardiocirculatoria.

7. Respiración
Ritmo de Cheyne-Stokes
Hiperventilación neurógena central
Respiración apnéustica
Respiración en salvas
Respiración irregular o atáxica
Aliento
Coma etílico: Aliento alcohólico
Coma diabético: olor ácido, de manzana verde
Coma hepático: puede estar presente el fetor hepático, por mercaptano, un gas incoloro compuesto por carbono,
hidrógeno y azufre, con un olor como de huevo podrido.
PUPILAS
Vías que regulan la función pupilar Áreas que controlan la conciencia
Las alteraciones pupilares tienen valor localizador en los pacientes en coma
Pupilas
pequeñas y
reactivas
Pupilas
pequeñas y
fijas
Pupilas
medianas y
fijas
Pupilas
grandes y
fijas

8. MOTILIDAD OCULAR
Ojos del paciente comatoso permanecen cerrados
Explorar
Tono de párpados
En coma se cierran lentamente
luego de levantarlos
Presencia parpadeo por luz o ruido intenso,
reflejo corneano
Ausente
En lesión del nervio trigémino o del facial
Desviación de la mirada
Evalúa
integridad
del tronco
encefálico
Presencia de movimientos oculares
anormales espontáneos.
Reflejos oculocefálicos y oculovestibulares
Movimientos en ojo de
muñeca: al girar la cabeza de
un lado a otro, lo normal es
que los ojos se muevan hacia
el lado contrario
Cabeza elevada 30° en el paciente
que tiene la membrana del tímpano
intacta, inyectando 50 mL de agua
helada en el conducto auditivo.
Hacia abajo y adentro
en sx de Parinaud

9. MOTILIDAD GENERAL
Se exploran la postura y la
motilidad activa, pasiva y refleja
Rigidez de decorticación
Compromiso: supratentorial
Se presenta:
- Flexión, abducción, rotación
externa de M.S
- Extensión de M.I
Rigidez de descerebración
Compromiso: infratentorial
Se presenta:
- Extensión y pronación de
M.S y M.I
- Mandíbula contraída
- Cuello retraído
Mal pronóstico
En lesiones del tegmento
pontino (parte intermedia de
la protuberancia)
Se encuentra:
- Extensión de M.S
- Flexión de M.I
Para la evaluación
y el seguimiento
del paciente en
coma se usa
habitualmente la
escala de Glasgow

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿El paciente está en coma o en un estado que lo simula?
Respuesta motora inadecuada
Cuadros no orgánicos
(simulación y conversión)
Trastornos motores
Simulación
Es consciente de
lo que hace
No en coma En coma
Al apoyar suavemente los dedos
sobre los párpados cerrados se
evidencia una tenue vibración
característica de la contracción
voluntaria del músculo orbicular
de los párpados
Ausencia de contracción
Si se eleva el brazo y se lo deja
caer sobre la cara, la mano evitará
golpear la cara al caer.
Si se eleva el brazo del
paciente
en coma y se lo deja caer sobre
la cara, este la golpeará
Acto compulsivo está
originado en conflictos
psicológicos complejos
Caso típico de trastorno
motor que simula el coma
Lesión del tronco
Se comprometen las vías
motoras incluyendo pares
craneales bajos
- Paciente
cuadripléjico
- Compromiso de
la comunicación
oral
Cuadros similares en
neuropatías como sx de
Guillain Barré, botulismo o
esclerosis lateral amiotrófica
Estado de vigilia
conservado, pero
respuesta motora
casi inexistente

11. ¿Se trata de un coma estructural o metabólico?
Estructural Metabólico
Antecedente de
traumatismo de cráneo
Antecedente de
insuficiencia renal o
diabetes
Instalación brusca Instalación lenta
Asimetrías pupilares Pupilas reactivas
Signos neurológicos
focales
Afectación
neurológica bilateral
y simétrica
Reflejos oculomotores
alterados
Reflejos oculomotores
normales
¿Cuál es la topografía de la lesión en el coma de
causa estructural?
Hemisferios
cerebrales y SARA Median la
conciencia
Cualquier causa que
lesione estas estructuras Coma
Se evalúa su indemnidad
examinando
- Respuestas motoras
- Movimientos oculares
- tamaño y respuesta
pupilar
- Tipo de respiración

12. ¿Cuál es la etiología del coma?
En ambos tipos
Se deben solicitar estudios
complementarios
Alteraciones estructurales Trastornos metabólicos
Hemorragia
intraparenquimatosa
Isquemia
Infarto cerebral Encefalopatía hepática
Tumores Encefalopatía urémica
Encefalitis Trastornos endocrinos
Hidrocefalia Trastornos acidobásicos
Hematoma epidural y
subdural
Intoxicación con drogas
Empiema subdural Trastornos nutricionales
- Laboratorio completo de sangre y
orina
- Investigación de tóxicos
- Tomografía computarizada cerebral
- Punción lumbar

13. ¿Cuál es el pronóstico?
Duración del coma
Si dura más de una
semana
Mal pronóstico
Factores metabólicos
Mejor pronóstico
Puntajes menores a 5 en escala de
Glasgow desde el inicio

14. CASO
CLÍNICO

15. Anamnesis
- Fecha y Hora de ingreso: No refiere
- Anamnesis Directa o indirecta: No refiere
- Confiabilidad: No refiere
1. Filiación
➔ Nombres y Apellidos: No refiere
➔ Sexo: Masculino
➔ Edad: 22 años
➔ Raza: No refiere
➔ Grado de Instrucción: Universitario
➔ Estado Civil: Soltero
➔ Religión: No refiere
➔ Fecha y Lugar de nacimiento: Trujillo
➔ Procedencia: Trujillo
➔ Domicilio: No refiere
➔ Persona Responsable: No refiere
2. Perfil del Paciente
➔ Datos biográficos: No refiere
➔ Modo de vida actual: No refiere
Molestia Principal
Pérdida de Conciencia
Enfermedad Actual
TE: 1 hora FI: Brusco C: Estacionario
Es conducido al departamento de urgencias porque hace 1
hora es encontrado en el piso del baño de su domicilio
inconsciente con signos de haber vomitado. Sus
familiares señalan que el paciente estuvo almorzando
aproximadamente a la 1:00 pm del mismo día sin
presentar molestias, luego de 30 minutos el paciente
acude a los servicios higiénicos, donde emite un grito de
dolor, acudiendo a auxiliarlo inmediatamente, lo
encuentran en las condiciones previamente descritas. No
se describe relajación de esfínteres.

16. Funciones biológicas
No refiere
Antecedentes
- Ninguno de interés, sin
comorbilidades previas
conocidas.
- No tiene historia personal ni
familiar de malformaciones
arteriovenosas cerebrales o
aneurismas intracraneales.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
- PA: 140/80 mmHg (AUMENTADA)
- Pulso: 80 ppm
- FR: 25 rpm (AUMENTADA)
- T: 37,6°C
Apreciación general del paciente: Buen estado general
Examen Cardiovascular
Ruidos cardiacos regulares y rítmicos, se
evidencia sincronía con el pulso radial. No se
auscultan soplos.
Examen Respiratorio
➔ Se observa un patrón respiratorio
hiperventilatorio.
➔ Se ausculta ruidos broncovesiculares en las
regiones paraesternales e interescapulares,
en los demás campos pulmonares se
ausculta murmullo vesicular.
➔ Se perciben roncantes en los dos tercios
inferiores de ambos campos pulmonares.
Abdomen
No se observan protusiones, ni dilataciones, se
auscultan ruidos hidroaéreos en un frecuencia de 5
a 35 por minuto, a la palpación el abdomen es
blando y depresible, sin signo del rebote en ningún
cuadrante.

17. Examen Neurológico
❖ Nivel de conciencia: Logra despertar por breves segundos ante los estímulos
dolorosos.
❖ Funciones cerebrales superiores: Lenguaje: Incomprensible.
❖ Función motora y coordinación: El paciente retira las extremidades superiores
ante el estímulo doloroso.
❖ Función sensitiva: La sensibilidad algésica se muestra presente en las cuatro
extremidades (retira ante el estímulo doloroso).
NERVIOS CRANEALES
● I: No evaluable
● II: No evaluable.
● III, IV, VI: Ptosis palpebral izquierda. Las pupilas se observan anisocorias con midriasis
arreactiva en el ojo izquierdo. El ojo izquierdo está exotropia (desviado hacia afuera y
ligeramente hacia abajo)
● V: El reflejo corneal está presente y es simétrico.
● VII: Es capaz de realizar gesticulaciones faciales simétricas.
● VIII: No se observa nistagmo espontáneo ni evocado por la mirada. El reflejo oculocefálico
está presente.
● IX, X: El reflejo nauseoso está presente.
● XI: No evaluable
● XII: No evaluable.

18. EXÁMENES AUXILIARES Y DE APOYO DIAGNÓSTICO
Tomografía cerebral sin contraste

19. DATOS BÁSICOS
1) Varón
2) 22 años
3) PA: 140/80 mmHg (elevada)
4) FR: 25 rpm → Taquipnea
5) T: 37,6 ºC → Febrícula
6) Roncantes en dos tercios inferiores de ambos campos
pulmonares
7) Pérdida de conciencia
8) Vómito
9) Escala de Glasgow: 8 puntos (respuesta motora,
verbal y ocular)
10) Pupilas anisocóricas con midriasis arreactiva en ojo
izquierdo. → Parálisis del III par
11) Ptosis palpebral izquierda
12) Ojo izquierdo con exotropia (desviado hacia afuera
y ligeramente hacia abajo)
13) TAC: Hiperdensidad en zonas perimesencefálicas
14) Patrón respiratorio hiperventilatorio
PROBLEMAS DE
SALUD
P1. Estupor (7, 9)
P2. Hemorragia cerebral (7, 8, 15)
P3. Compromiso del III par craneal (12, 13,
14)
P4. Hiperventilación (4, 16)
P5. Hipertensión arterial

20. PLAN DIAGNÓSTICO
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
1. Hemorragia subaracnoidea
por rotura de aneurisma
2. Hernia transtentorial
3. Neumonía aspirativa
Hemorragia
subaracnoidea
- Tomografía computarizada
- Resonancia magnética
- AngioTAC o angioresonancia
con contraste
- AGA y lactato
- Urea, creatinina y glucosa
Hernia
transtentorial
Tomografía computarizada o
resonancia magnética
Neumonía aspirativa
- Radiografía de tórax
- Toracocentesis
diagnóstica
- Cultivo de esputo

21. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
➔ Argente H, Álvarez M. Semiología médica, fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. 3𝑎
ed. Madrid:
Panamericana, 2021.
➔ Zambrano H. Coma y alteraciones del estado de conciencia: revisión y enfoque para el médico de
urgencias [Internet]. Revisión Chilena de neurocirugía 2018 [Citado el 21 de Julio del 2022]. Disponible
en: https://www.neurocirugiachile.org/pdfrevista/v44_n1_2018/padilla-zambrano_p89_v44n1_2018.pdf
➔ Maiese K. Generalidades sobre el coma y el deterioro de la conciencia [Internet]. Septiembre 2020
[Citado el 21 de Julio del 2022]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-neurol%C3%B3gicos/coma-y-deterioro-de-l
a-conciencia/generalidades-sobre-el-coma-y-el-deterioro-de-la-conciencia
➔ Cambra J. Coma: etiología, fisiopatología y diagnóstico [Internet] Agosto 2008 [Citado el 21 de Julio
del 2022]. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-pdf-S1696281808756324