2. DEFINICION
Es la acumulación de liquido
en el espacio pleural, que se
produce cuando se alteran las
fuerzas homeostáticas, que
controlan el flujo que ingresa
en el espacio pleural y sale de
él.
3. El espacio pleural :0 a 20
micras de espesor.
El volumen normal de líquido
pleural contenido en esta
cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg.
de peso.
4.
5.
6. Fisiología de acumulación de liquido:
Presión hidrostática:
La presión hidrostática pleura parietal=30 cm H2O+
hidrostática intrapleural=5 cm H2O= efecto neto de 35
cm de agua.
Contrapone la presión coloidosmótica del plasma, de 34
cm de agua - la presión coloidosmótica del espacio
pleural, de 8 cm agua = 26
PRESION DE FILTRACION NETA= 9 cm H20 =FORMACION DE
LP.
LA PRESION VISCERAL TIENE PRESION – 10 CM H2O
HACIENDO QUE EL LIQUIDO SE ABSORBA, DANDO UN
TRANSITO DE +/- 5 A 10 LITROS DIA.
7. Fisiologia de acumulación de liquido:
Trasudado: Ultrafiltrado del plasma
Presión hidrostatica
Presión oncótica
Alteraciones en circulación sistémica
Exudado: Permeabilidad vasos pleurales a
proteínas.
Obstrucción de vasos linfáticos
Enfermedades de la pleura
10. 1. Incremento en la presión
hidrostática capilar
2. Disminución de la presión
oncótica capilar
3. Disminución de la presión del
espacio pleural (clínicamente
ocurre sólo ante colapso
pulmonar total)
11. 4. Incremento en la permeabilidad
vascular
5. Compromiso del drenaje linfático,
y
6. Movimiento de líquido del espacio
peritoneal a través de los linfáticos
diafragmáticos o por defectos
(orificios) del diafragma
Cecil tratado de Medicina Interna,1994. 19 Edicion
12. Derrames Pleurales
Mecanismos Fisiopatogénicos del Derrame Pleural
1. Incremento de la Formación:
-↑Líquido Intersticial en el Pulmón
-↑Presión Intravascular Pleural
-↑Permeabilidad de los Capilares Pleurales
-↑Proteinas en el Líquido Pleural
-↑Producción del Líquido peritoneal
-↓Presión Pleural
- Ruptura del Conducto Torácico y Vaso Sanguineo Intercostal
2. Disminución en la Absorción:
- Obstruución Linfática Pleural
- Elevación de la Presión Venosa Sistémica
- Disfunción del Sistema Acuaporina Pleural
13. Derrames pleurales transudativos: trastorno
en la presión normal en el pulmón, siendo la
insuficiencia cardíaca congestiva la causa
más común.
Derrames pleurales exudativos: inflamación
de la pleura y a menudo son causados por
enfermedad pulmonar: cáncer pulmonar ,
neumonía, tuberculosis y otras infecciones
pulmonares, reacción a fármacos, asbestosis
y sarcoidosis
14. Causas Principales de Derrame Pleural
Causa Transudados Exudados
Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No
Neumonías No Si
Neoplasias No Si
- Pulmón No Si
- Mama No Si
- Linfoma Si No
- Mesotelioma y Otros No Si
Tromboembolia Pulmonar A veces A veces
Enfermedad Viral No Si
Cirugía de Bypass Coronario No Si
Cirrosis Hepática y Ascitis Si No
Tuberculosis No Si
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,
2001;87-95.
18. Derrames Pleurales
Cuadro Clínico
SINTOMAS:
* Disnea progresiva.
* Dolor toracico pleurítico.
* Tos Seca.
* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.
SIGNOS:
•Disminución de la movilidad, vibraciones vocales ausentes,
abolición del murmullo vesicular
Matidez a la percusión.
Abombamiento del hemitórax.
19. Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típico
en Posición Supina
1. Borramiento del ángulo costofrénico.
2. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.
3. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior.
26. Toracentesis y análisis del líquido pleural.
Requiere menos de 30 ml de líquido.
En derrames enquistados es útil la
ecografía para localizar con precisión el
líquido, y con ello hacer la toracentesis
más fácil y sin riesgos
27. Lesión o ruptura de las membranas pleurales
o del sistema vascular.
Aumento de la permeabilidad capilar o
disminución del drenaje linfático.
Ej.: Tumor en el espacio pleural, infección,
cuadros inflamatorios o traumatismos.
28. CRITERIOS DE LIGHT.
EXUDADO.
Indice. P Pleur / P sérica > 0.5
Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6
LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)
Otros criterios de exudado.
Colest en LP >60mg/dl.
Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.
Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.
Light. Eur Respir J 1997;10:476.
29. Derrames Pleurales
Diferenciación entre Exudados y Trasudados por Citoquimico
Prueba Diagnóstica
Sensibilidad Especificidad
para Exudado para Exudado
Relación Proteinas del Líq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%
Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%
DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal* 90% 82%
Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%
Colesterol del Líquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%
Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81%
Albumina Sérica - Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%
* Uno o más es criterio diagnóstico.
30. Derrames Pleurales
Pruebas Diagnósticas de Acuerdo a la Apariencia del Líquido
Apariencia Prueba Indicada Interpretación del Resultado
Hemorrágico Hematocrito 1-20% → Cáncer, TEP o Trauma
> 50% Hto. Sanguineo → Ηemotórax
Turbio Centrifugación Supernadante turbio → Lípidos altos.
Supernadante Turbio Medir Trigliceridos > 110 mg / dl → Quilotórax
> 50 y < 110 mg / dl → Medir Lipoproteinas
Quilomicrones → Quilotórax
< 50 mg / dl y Colesterol > 250 mg / dl → Pseudoquilotórax
Olor Fetido y Putrido Tinciones y Cultivo > 50 Neutrofilos → Empiema o Infección por Anaerobios
Medir pH Liq. Pleural < 7.20 →Empiema, Artritis Reumatoide
Medir Glucosa Liq. Pleural < 60 →Empiema, Artritis Reum, TB, Cáncer
Color Amarillo Claro Medir Adenosindeaminasa > 70 U → Pleuritis Tuberculosa
Celularidad del Liq Pleural > 90% de Linfocitos →TB Pleural, Cáncer
Achocolatado Frotis de Amiba en Fresco Absceso Hepatico Abierto a Pleura
31.
32. Derrame pleural
paraneumónico
< 10 mm Ø
Pequeño a
moderado
Severo (> ½ hemitórax)
y/o
loculado
Toracocentesis toracostomía
Tratamiento
médico
Drenaje
completo
Tratamiento
médico
Drenaje
incompleto
Considerar
Tubo de
drenaje
Buen drenaje
Y resolución
clínica
Tratamiento
médico
Mal drenaje
Fibrinolisis
Resuelve No resuelve
Drenaje
quirúrgico
33. Rx en decúbito
> 1 cm < 1 cm
Controlar
en 72 hs
toracocentesis
pH, Glucosa,
F-Q
+ Cuadro Clínico (tos,
expectoración,
fiebre,
Leucocitosis)
Derrame no
complicado
Derrame complicado
Tratamiento
médico
Nueva
toracocentesis
Cont. Tratamiento
médico
Empiema
Tratamiento
quirúrgico
34. Cuadro Clínico y radiológico
pH
Físico-químico
Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y
Anaerobios
Citología
35. pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tinción de Gram (-)
Cultivos (-)
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de
tamaño en Rx de decúbito lateral o por
ecografía pleural
40. 5% (clínicamente significativo)
Derrame pequeño a moderado,
unilateral
Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
LDH ↑
Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20
41. Dolor torácico en el 45 % de los casos
Incidencia: 16 al 37 %
Más frecuente en sexo femenino
Son pequeños y bilaterales
Resuelven rápidamente con corticoides
Dx: células LE, ANA pleural > 1,0
42. Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %
Se da sobre todo en los estadíos II y III
Resuelven por lo general en 3 meses
Dx: cuadro clínico y radiológico
43.
44. Cáncer de Pulmón: 40%
Cáncer de Mama: 25%
Cáncer de Ovario: 5 %
Cáncer Gástrico: 5 %
Linfoma: 10 %
45. Rendimiento diagnóstico:
70 %
Sumando la Punción
Biopsia Pleural 80%,
prefiriéndose VATS
Sospecha de Linfoma:
citometría de flujo
Marcadores tumorales: -
(sensibilidad 50%)
pH < 7,3 y Glucosa < 60
mg% son mal Pronóstico
49. Color lechoso
Triglicéridos > 110 mg/dl
TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
Gold Standard: presencia de QM
TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoproteínas
Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax
50. Derrames Pleurales
Indicaciones de Toracocentesis Terapeutica
1. Remover el líquido pleural de derrames paraneumónicos
complicados, empiemas, neumotórax y quilotórax.
2. Mejorar los síntomas secundarios al derrame pleural (disnea,
cianosis, etc) de tipo maligno, quilotórax e
hidroneumotórax iatrogénico.
3. Remover el líquido pleural para evaluar el estado del pulmón
y la pleura.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;358-77.
51. TORACOSENTESIS
procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural
por puncion con una aguja hipodermica o un trocar.
puede ser.
diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimico
pap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc.
toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumen
considerable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion de
un tubo de drenaje.
mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco el
volumen pulmonar:disminución de la tensión superficial.
fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado
