1. Nomor: _____________
Sudah Terima Dari : …..……………………………………………………………………………
Terbilang : ….…………………………………………………………………………….
Untuk Pembayaran : ……………………………………………………………………………….
....………………………………………………………………………………
Bandung, ……………………… 20…..
………………………………………..
KOP
JUMLAH Rp.