Revista digital sobre el método de observación y entrevista para el niño y adolescente

1. Método de observación y
entrevista para el niño y
adolescente
Entrevista con niños
y adolescentes
Historia clínica
Informe psicológico
Elaborado por: Raulymar Hernández.
CI: 23.567.532

2. Introducción
La entrevista, la observación conductual historia
clínica y otros procesos informales de evaluación son
pilares de la evaluación de los niños y adolescentes.
Estos pilares proporcionan información acerca de lo
conocimientos, habilidades conductas o personalidad
del niño.
El diagnóstico y la evaluación son funciones
inherentes al ejercicio profesional del psicólogo, sin
embargo, dichas actividades no son realizadas
siempre de forma precisa, sobre todo cuando se trata
de niños y adolescentes. En esta revista se muestran
los fundamentos teóricos básicos sobre la entrevista,
la historia clínica y la elaboración del informe
psicológico, todos estos enmarcados en el
psicodiagnóstico del niño y al adolescente
II
Índice de contenido
Introducción --------------------------------------------------– 02
Historia clínica en el psicodiagnóstico infantil ----- 03
• Formato de la historia clínica ---------------------------– 05
Entrevista clínica --------------------------------------------– 11
• Estilos de entrevista---------------------------------------– 12
• Esquema de la entrevista inicial -----------------------– 15
Primera entrevista con el paciente joven------------- 23
• Disposición de la primera entrevista ------------------ 24
• El primer contacto ------------------------ 25
• Establecimiento del rapport ----------------------------– 26
• Estilo de preguntas ----------------------------------------– 27
• La entrevista con juego ----------------------------------- 28
• Entrevista con el niño en casos especiales----------– 29
Informe psicológico en el psicodiagnóstico del niño
y adolescente ------------------------------------------------ 31
• Contenido del informe ------------------------------------– 32
• Consideraciones básicas para la elaboración del
informe --------------------------------------------------------- 36
Conclusiones --------------------------------------------------- 37
Referencias bibliográficas --------------------------------- 38

3. Historia clínica en el
psicodiagnóstico infantil
La historia clínica nace a partir del modelo médico, en el
cual es importante establecer un diagnóstico formal
cuando el niño o adolescente requiere tratamiento con el
uso de psicofármacos, o bien en la investigación, cuando
es necesario el manejo precios de entidades nosológicas
para sistematizar los datos.
Es común que en la evaluación del niño y adolescente, el
psicólogo recurra a la historia clínica; el diagnóstico
obtenido a través de ésta se refiere al establecimiento de
un diagnóstico nosológico que consiste en analizar los
síntomas que presenta el niño y ubicarlos dentro de
síndromes claramente especificados en las clasificaciones
psiquiátricas (DSM V).
El diagnóstico en estos casos debe encaminarse a
determinar un tipo específico de perturbación, la cual se
tratará de acuerdo con los cuadros nosológicos
establecidos en niños y adolescentes. Esto a veces
resulta difícil, porque casi nunca se encuentran entidades
nosológicas absolutas como se describen en los
manuales, las personas pueden presentar características
de diferentes cuadros con distintos grados de
psicopatología
La historia clínica situada en el contexto de la
entrevista psicológica exige una actitud analítica. El
psicólogo clínico debe deducir a partir de la organización
de cada uno de los pacientes y sus padres lo que puede
ser considerado esclarecedor y válido, lo que disimulan, lo
que exageran o lo que no saben.
0403

4. Formato de la historia clínica
El esquema general se puede adaptar a tres tipos de
formatos: las entrevistas estructuradas, formadas por
preguntas cerradas, las entrevistas abiertas, que se
elaboran sin esquema previo, y las semiestructuradas,
intermedias entre las dos anteriores.
El formato semiestructurado es el más recomendado
porque permite cierta flexibilidad en la realización de la
historia, a la vez que proporciona una línea basal para
desarrollar la entrevista.
A continuación se expondrán los apartados que debería
tener toda historia clínica de psicología infantil.
1. Datos filiales:
Comprende los datos personales, la institución o
profesional que remite al niño, la actitud inicial ante la
consulta y el motivo principal de la conducta.
0605
2. Historia evolutiva de los trastornos o
problemas principales
Incluye quién acompaña al niño, qué le ocurre, desde
cuándo, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva,
evolución, consultas, tratamientos previos y
resultados obtenidos, expectativa actuales y
antecedentes de otros trastornos psicopatológicos,
tratamiento de los mismos y resultados

5. 0807
3. El niño y su entorno
Se hace hincapié en el carácter, comportamiento,
estado de ánimo, autoimagen y mecanismos de
defensa del niño, sus relaciones con el entorno,
incluyendo padre, madre, hermanos, amigos,
compañeros, etc. Juegos y actividades recreativas,
características del sueño y alimentación. Es importante
conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos
utilizados por el niño, así como el tiempo total que
dedica a cada actividad debido a la importancia de
estas actividades en la infancia y adolescencia actual
4. Antecedentes personales:
Comprende la concepción, embarazo, parto, datos y
temperamento neonatal, características de la
lactancia y características de la alimentación
preescolar.
5. Desarrollo evolutivo:
As características de desarrollo psicomotor, e
desarrollo del lenguaje, de la evolución afectiva,
control esfinteriano, evolución de autonomía personal,
escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de
las separaciones de las figuras de vínculo,
enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas
y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del
hijo

6. 1009
6. Antecedentes familiares:
Antecedentes maternos y paternos, fratría materna y
paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de
interés psiquiátrico, fratría del niño, dinámica familiar,
otras personas de convivencia familiar y
características sociales de la familia
7. Exploraciones
Comprende las características físicas y examen
somático, exploración neurológica, alergias,
comportamiento y actitud de padre y niño, exploración
psicopatológica incluyendo afectividad y estado
emocional, motricidad, lenguaje y comunicación, nivel
cognitivo, atención, concentración, orientación,
percepción, memoria, pensamiento, etc.
8. Diagnóstico
Incluyo los trastornos clínicos, de personalidad,
problemas psicosociales y ambientales y la
evaluación de la actividad global, con un apartado
final del juicio clínico.
9. Tratamiento
Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo
hubiese. Se especifica el tipo: psicoterapéutico,
rehabilitador y/o psicopedagógico, etc.
10. Observación
Permite realizar las observaciones pertinentes.
11. Epicrisis
Resumen final de la entrevista

7. La entrevista ocupa un lugar central en la práctica
clínica porque es la situación en la que se ve a la persona
para saber qué le pasa. Además de recopilar información
sobre la persona, la entrevista clínica también es útil para
que ella misma indague sobre lo que le aqueja. Es a
través de este método que es posible hacer una historia
de padecimientos de la persona e ir más allá del o que ella
misma se ha dado cuenta.
Existen dos estilos fundamentales:
• Directivo
• No directivo.
Los niños pequeños suelen responder mejor a las
preguntas sencillas, directas y estructuradas. Los niños
preadolescentes o menores, por lo general, no responden
bien a las preguntas cuestionamientos no directivos,
abiertas, pero suelen responder bien al juego.
1211
Entrevista clínica
Se obtendrá información valiosa para la evaluación
mediante entrevistas al niño y sus padres, maestros u
otros individuos familiarizados con el primero. Los
resultados de una evaluación pueden carecer de
significado o ser poco concluyentes si se examina al
niño sin entrevistar a aquellos que representan un
papel importante en su vida.
Estilos de entrevista

8. Permite al entrevistado tener el máximo control
sobre el curso de la conversación. Un estilo no
directivo no pide respuestas de “sí” o no” tampoco
se presenta con un formato de opción múltiple. En
lugar de ello, las preguntas abiertas le dan
libertad al entrevistado para hablar extensamente,
tal vez mencionando diversos hechos. Alienta a
las personas a pensar con profundidad, hablar
libremente y compartir sentimientos personales e
ideas íntimas acerca de sus familias y de sí
mismos..
Limita al paciente a un tema muy focalizado que
e examinador elige, ayuda a centrar la atención del
entrevistado en aspectos de problema que el clínico
encuentra de especial importancia, y aumenta la
cantidad de información obtenida.
Cada uno de estos estilos básicos es importante en la
entrevista inicial. Un estilo no directivo de preguntas
abiertas es importante en las primeras etapas, cuando el
cínico desea brindar al entrevistado la mayor libertad para
hacer observaciones espontáneas relacionadas con la
conducta y la vida emocional del niño o adolescente.
Para conocer la queja principal del informante (la razón
por la que el niño o adolescente fue llevado a tratamiento)
la primera pregunta debe ser directiva, pero abierta. Sería
algo como “Por favor dígame por qué trajo a xx a esta
evaluación”. Probablemente habrá una respuesta muy
específica como “parece deprimido” o “no está quieto
en clases”. Entones se puede pedir una respuesta
abierta: “Por favor, háblame más al respecto”, y de esta
forma la entrevista estará avanzando por buen camino.
1413
Entrevista no directiva
Entrevista directiva
Combinar los dos estilos

9. La entrevista diagnóstica de salud mental se ha
dividido en varias partes, cuyos nombres y contenido
exactos varían de acuerdo con el entrevistador (y el
paciente). El efecto general siempre es el mismo: obtener
el recuento más completo posible de la vida, los
problemas y el potencial del paciente.
El esquema básico sería el siguiente
 Padecimiento actual.
 Antecedentes personales, familiares y sociales.
 Temas delicados.
 Historia médica.
 Historia familiar.
 Examen del estado mental
Por cada una de las áreas donde se hayan
encontrado problemas al recabar información, el
entrevistador debe seguir las siguientes líneas de
indagación con el paciente y con el padre, la madre u
otro informante: ¿Qué tipo de eventos estresantes
pueden haber precedido al inicio de los síntomas?
Tratar de entender qué circunstancias o eventos
precipitantes antecedieron al hecho.
1615
Esquema de la entrevista inicial
Padecimiento actual
Antecedentes personales,
familiares y sociales
Se obtendrá material acerca de los antecedentes
del paciente mientras se busca los detalles de la
enfermedad actual. Muchos de ellos solo son
accesibles por medio de los padres o un familiar
cercano. También es importante conocer la historia de
desarrollo; conocer los eventos significativos o
posiblemente traumáticos como mudanzas, muertes u
otras pérdidas. En el caso del adolescente su proceso
de pubertad, su sexualidad

10. Desde el principio de cualquier evaluación, es
necesario hacer explícitas las reglas de la
confidencialidad. Varios temas delicados se deben
abordar aun cuando se indaga en la vida de niños
pequeños. Los padres y otros adultos pueden no saber
todo lo que ha pasado un niño en etapa de latencia, pero
es esencial no omitir información importante por no hacer
las preguntas necesarias. Incluso los padres enterados
pueden ser renuentes a ofrecer información acerca de
estos tema, que probablemente sean factores mucho más
comunes en la historia de los niños y adolescentes
pacientes en salud mental de lo que, por lo general, se
reconoce.
1817
Temas delicados
• Uso de drogas y alcohol: hasta donde sabe el
informante, ¿el paciente a consumido alguna
sustancia?
• Ideas e intentos suicidas: ¿alguna vez el paciente
ha dado muestras de ideas acerca de causarse daño?
• Violencia y delincuencia: sobre todo en el caso de
un niño mayor o adolescente, preguntar acerca de
posibles historias de violencia, como peleas,
destrucción de propiedad ajena o crueldad hacia los
animales.
• Abuso físico y sexual: es un tema incómodo de
abordar. Sin embargo, es una situación usual que
afecta a niños de todas as edades, de ambos géneros
y de todos los niveles socioeconómicos. Una actitud
suave, pero directa reduce la resistencia que a veces
presentan los informantes.

11. ¿Qué sucedió durante el embarazo de este niño?
¿Cómo fue la salud de la madre durante el embarazo?
¿Parto natural o cesárea? ¿El informante describe la
salud física del paciente desde el nacimiento,
incluyendo lesiones traumáticas cerebrales, ataques,
asma, operaciones, hospitalizaciones y alergias?
2019
Historia médica
Historia familiar
En términos de la participación familiar y las
características personales, ¿cómo se describirían los
padres? ¿Algún familiar con trastorno mental?
Evaluación mental
 Debido a que los pacientes jóvenes varían en
términos de edad y etapa de desarrollo, el
examinador debe conocer el espectro de conductas
normales de todas las edades.
 El examinador debe disponer materiales para
propiciar conductas adecuadas para la edad.
 La evaluación de un niño pequeño suele llevarse a
cabo, en parte, con otros miembros de la familia
presentes y, en parte, con el niño solo.
 Dependiendo de la edad del niño, se pueden usar
juguetes de distintos niveles de complejidad u otros
materiales proyectivos acordes con su edad para
facilitar la comunicación.
Las categorías del examen del estado mental suelen
incluir apariencia, habla y lenguaje, actividad motriz,
capacidades sensoriales, afectos y estado de
ánimo, pensamiento, inteligencia, atención,
orientación y relación con el examinador y otros
participantes significativos.

12. o Perspectiva del niño acerca de su canalización.
o Preocupaciones del niño en cuanto a que se le
valore.
o Perspectiva del niño acerca de las materias
escolares que le parecen fáciles o difíciles.
o Autopercepción del niño acerca de sus fortalezas,
debilidades, intereses y metas, incluyendo sus
pensamientos acerca de por qué está teniendo
dificultades.
o Capacidades lingüísticas conversacionales del
niño, cooperación, habilidades de interacción e
higiene personal.
o Factores de estrés en la vida del niño.
2221
Ejemplos de información obtenida
de entrevistas no estructuradas y
semiestructuradas con un niño
Ejemplos de información obtenida
de entrevistas no estructuradas y
semiestructuradas con padres
o Perspectiva del padre acerca del motivo de la
consulta del niño.
o Conocimientos del padre acerca de los motivos de
la consulta del niño.
o Historia del desarrollo del niño.
o Historia médica, social y académica del niño.
o Conducta, temperamento, personalidad, estilo
interpersonal y pasatiempos del niño.
o Situaciones familiares, lenguaje utilizado en caso,
factores que pueden estar contribuyendo a los
problemas del niño.
o Estilos de crianza infantil.
o Técnicas de disciplina parental

13. Los clínicos que evalúan a pacientes menores de
edad tienen como objetivo establecer rapport y
generar confianza para obtener información confiable
que se integre en la formulación diagnóstica, con un
diagnóstico diferencial y un plan para continuar la
evaluación, el tratamiento o ambos, pero deben usar
métodos cuidadosamente adaptados a cada niño o
adolescente, porque sus pacientes tal vez no son
capaces de comprender ni el propósito de la
evaluación ni de comunicar de manera adecuada por
medio del lenguaje muchos significados sutiles.
Una preparación inadecuada hace que el contacto
inicia sea más difícil. Ayudar a los pacientes y a sus
padres a entender qué espera (y a tener las mismas
expectativas) facilita en gran medida el proceso de
recabar información. Esto significa que el clínico
educa a los padres y les da instrucciones de qué
explicarle a su hijo.
2423
Primera entrevista con el
paciente joven
Disposición de la primera entrevista
Dependiendo de la edad del niño, se deben revisar
por anticipado aspectos específicos de la evaluación.
Por ejemplo, se debe avisar al niño sobre las pruebas
psicológicas que se le presentarán, las técnicas de
juego, las entrevistas familiares o que estará sólo sin
sus padres. Comunicar estos conceptos difíciles es na
tarea inmediata y práctica

14. El estilo de entrevista que se utilizará depende lo que
sabe del paciente a través de la fuente que lo envió. No
se debe seguir un guion rígido. Las entrevistas
estructuradas y semiestructuradas garantizan que todos
los aspectos de la salud mental se aborden, pero son
menos eficaces para generar emociones y material
histórico inusual.
Por lo general, uno de los padres debe estar presente
en la parte inicial de la entrevista con un niño, para poder
observar a interacción padre-hijo. Es conveniente dividir la
primera entrevista para al padre y al niño juntos en la
primera parte, y luego pedirle al padre que salga para
continuar con el niño solo
La primera tara es establecer una relación de trabajo
con el joven paciente y su familia, esto requiere
flexibilidad, un buen conocimiento de cómo funcionan
las capacidades de los niños de distintas etapas de
desarrollo, una gran paciencia y buena disposición. A
veces, es necesaria más de una sesión, y con un niño
pequeño, con frecuencia se requieren juguetes o
materiales lúdicos para romper el hielo
Una evaluación inicial tiene tres componentes que se
desarrollan al mismo tiempo: establecer una alianza
terapéutica positiva, recabar información y (en menor
medida) intervenir terapéuticamente.
2625
El primer contacto Establecimiento del rapport

15. Los recuerdos de los niños pequeños son influidos
con facilidad por las circunstancias. Por el deseo de
complacer al adulto, los niños pueden dar respuestas
que piensan que el adulto quiere oír. Por lo tanto, hay
que esforzarse haciendo preguntas que promuevan los
recuerdos espontáneos. Se deben hacer preguntas
sencillas y pertinentes, reformular desde perspectivas
ligeramente distintas para ser qué tan consistentes son
las respuestas.
A menudo, los niños pequeños cuentan una historia
a través del juego y simulan que los eventos les
suceden a los muñecos a figuras humanas imaginarias.
En la entrevista con juego, el entrevistador es un
observador-participante, sigue al niño en la dirección
que elija en su juego.
El juego le brinda al niño la seguridad por la distancia
que puede tomar respecto de las emociones creadas
por el problema. También refleja situaciones y
conductas que el niño experimenta en la vida real, y le
brinda la oportunidad de adquirir dominio de diversas
actividades físicas e intelectuales
2827
Estilo de preguntas
Mientras que los
adolescentes, con frecuencia,
son capaces y están
dispuestos a responder
preguntas de manera directa y
a elaborar sus sentimientos,
los niños preadolescentes,
expresan sus sentimientos y
describen los conflictos a
través de las situaciones de
juego.
La entrevista con juego

16. Cualquier entrevista con niños se tiene que ser flexible,
pero también sistemático, esto es más evidente cuando se
trata de casos especiales, como por ejemplo, de
pequeños con lesiones orgánicas o con un trastorno
específico, como puede ser del lenguaje. En este punto
deben considerarse también los casos de abuso sexual,
maltrato situaciones traumáticas, como el duelo que se
establece por pérdidas. En estos casos especiales es
necesario tomar en cuenta la edad de desarrollo del niño y
evaluar a qué nivel corresponden las conductas y
habilidades adquiridas.
El juego y la discusión dirigida, así como una
aproximación directa y abierta, son importantes para que
el niño sea capaz de elaborar e integrar los eventos
traumáticos.
En situaciones traumáticas el menor requiere de
elaboración, la cual no se consigue sin hablar del suceso,
esto puede lograrse a través del juego, los dibujos y otras
técnica que ya han mencionado.
En los casos que el niño ha pasado por una situación
traumática como un desastre o abuso sexual, es
importante hacer una evaluación completa del éste y la
familia, así como un diagnóstico diferencial, pues puede
tratarse de un cuadro de estrés postraumático o una
disociación de la personalidad.
3029
Entrevista con el niño en casos
especiales

17. El psicodiagnóstico clínico del niño y adolescente es un
proceso mediante el cual se integra a información
relevante acerca del paciente. La interpretación de esta
información siempre debe realizarse dentro del contexto
de vida del niño, tomando en cuenta los procesos del
desarrollo físico y psicológico, la dinámica familiar y el
contexto educativo y social en el que se encuentra
inmerso el niño. Dicho informe siempre debe dar
respuesta al motivo por el cuál se realizó la evaluación.
1. Motivo de consulta
Se deben aclarar las fuentes de información, así
como lo que preocupa a los padres o encargados del
niño. Con base en los datos obtenidos en este rubro,
se diseñan los procedimientos y las pruebas que ase
aplicarán para realizar una evaluación pertinente. En
este apartado, también deben tomarse en cuenta los
antecedentes importantes con respecto al problema
(entrevista e historia clínica).
3231
Informe psicológico en el
psicodiagnóstico del niño y
adolescente
El informe deberá estar bien organizado y tener
fundamentos sólidos. Un buen informe no sólo presenta
hechos, sino que integra aquello que el evaluador ha
descubierto acerca del niño presenta la información de
una manera que muestre respeto por su individualidad;
factor que debería generalizarse a todo el proceso de
evaluación.
Contenido del informe

18. 3433
2. Observaciones de la conducta del niño y los
familiares durante las sesiones de evaluación
Se registran las conductas que el niño presentó
durante la evaluación, como, por ejemplo, sus
reacciones ante el fracaso, el método de trabajo, cómo
se relaciona con el examinador, cuáles son las
actitudes que asume ante las pruebas, el lenguaje que
usa, así como las conductas motrices.
3. Instrumentos de evaluación
En esta parte se listan los métodos y pruebas que se
emplearon en la evaluación, utilizando los nombres
completos de los mismos y la versión con la que se
trabajó, ya que las normas varían de una versión a
otra.
4. Resultados de las pruebas psicométricas
La forma en la que se redactan los resultados
dependerán del motivo e consulta y de la persona a
quien se lo entregará. En algunos informes no deben
incluirse los resultados cuantitativos, sino el
rendimiento del niño evaluado en comparación con la
norma correspondiente. Los resultados pueden
presentarse por secciones de acuerdo con las áreas
evaluadas.
5. Resultados de las pruebas proyectivas
Estos resultados pertenecen básicamente a la esfera
emocional. Los datos obtenidos a través de estas
pruebas se analizan relacionándolos con aquellos
obtenidos en las pruebas psicométricas. Los
resultados deberán redactarse de manera clara,
considerando siempre las características personales
del niño o adolescente en relación con su contexto
familiar, escolar y social.

19. 3635
6. Conclusiones o impresión diagnóstica
En este apartado se tiene que elaborar un resumen en
le que se presente la información más relente y que
responda al motivo e consulta. En los casos en los que
es posible obtener un diagnóstico nosológico, es
posible listar los diagnósticos de manera consistente
con la aproximación del DSM-V
7. Recomendaciones generales
Aquí se incluye el tratamiento o tratamientos
recomendados en función de los resultados obtenidos,
los cuales deben fundamentarse. Para terminar, el
informe tiene que incluir el nombre completo y la firma
de quien realizó el estudio, además del grado
académico que el psicólogo tiene.
Consideraciones básicas para
elaborar el informe
El psicólogo debe estar consciente de la influencia
que tiene el informe en el niño su familia en los años
subsiguientes, por lo que su planificación merece
extremo cuidado y consideración, aspectos que el cínico
debe tener presentes, para así optimizar el uso
pertinente de la información obtenida.
Para la elaboración de un
informe psicológico, es preciso
tener en cuenta:
• Integración de los datos.
• Contenido del informe.
• Claridad de la información.
• Extensión del informe.
• Consideraciones con respecto
al diagnóstico y posible
tratamiento.
• Comunicación de resultados y
seguimiento.
• Manejo ético de los resultados

20. 3637
La Observación y la entrevista realizada a los
pacientes jóvenes son necesarias para realizar la
historia clínica, la cual a su vez es una herramienta útil
para realizar diagnósticos nosológicos que se
enmarquen dentro del DSM-V.
Se define a la entrevista como una técnica que
permite observar hechos, palabras y los productos de la
imaginación, por lo que constituye un método de
observación estable, que se basa en el intercambio de
actitudes y palabras ente el niño y el adulto. Lo más
común es que se entreviste tanto a los padres como al
niño u adolescente en cuestión,.
Por Otra parte, el informe psicológico es el paso de
integración de todos los datos obtenidos tanto de la
entrevista como de otras técnicas aplicadas y la cual es
de gran importancia para el futuro del tratamiento del
niño o adolescente.
Conclusiones Referencias bibliográficas
Esquivel, F. Heredia, M. y Gómez, M. (2007).
Psicodiagnóstico clínico del niño (3ra ed.). Ciudad de
México: Manual Moderno.
Morrison, J., y Flegel, K. (2018). La entrevista en niños y
adolescentes. Habilidades y estrategias para el
diagnóstico eficaz del DSM-5. Ciudad de
México: El Manual Moderno
Sattler, J. (2010).. Evaluación infantil: fundamentos
cognitivos (5ta ed.). Ciudad de México: Manual
Moderno.

21. Elaborada por
Raulymar Hernández
CI: 23567532
Facilitador: Dianeida Vargas
Asignatura: Piscología Infanto-Juvenil
Sección P1