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Assistência de enfermagem na UTI ao paciente cardiológico pós-operatório
- 1. Escola Técnica Santa Casa Assistência de Enfermagem nos procedimentos em Terapia Intensiva Módulo II Orientador: Prof. Ana Elisabete Março/2014 Glaucilene Lidinéia Pereira dos Santos Natália Candida Phillip Pataro Raquel de Paula S. Vales Rayenne de Paula Assistência de enfermagem na UTI ao paciente cardiológico (POI)
- 2. Introdução As cirurgias cardíacas são cirurgias de grande porte difundidas mundialmente, dentre elas destaca-se principalmente a revascularização do miocárdio. É necessário atenção e cuidados específicos para atender, evitando quaisquer intercorrências no período POI. Neste trabalho listaremos esses cuidados e chamamos a atenção para a assistência e a Monitorização, que é a chave importante para evitar as complicações.
- 3. Montagem do Box http://www.macrosul.net/detalhes.php? detalhe=24 http://alugasaude.com.br/produtos.htm Equipamentos e Materiais
- 8. Montagem do Box Equipamentos disponíveis Contendo desfibrilador, materiais e drogas http://enfermagem-na-saude.blogspot.com.br/2010/01/o-carrinho-de-ressucitacao.html
- 11. Montagem do Box Materiais disponíveis http://enfermagem-na-saude.blogspot.com.br/2010/01/o-carrinho-de-ressucitacao.html
- 12. Exemplo
- 13. A admissão do cliente na UTI Na admissão do paciente é de fundamental importância a comunicação Com Médico cirurgião e com o anestesista. Necessário saber: •Seu diagnóstico da cardiopatia; •Se é cirurgia corretiva ou paliativa para saber tipo de monitorizarão; •Tempo da cirurgia, devido a alterações metabólicas e hormonais; •Qual o anestésico foi usado, devido aos efeitos;
- 14. A admissão do cliente na UTI •Tempo com a CEC; •Tempo da oclusão aórtica; •Quanto de retenção hídrica podendo levar à edema; •Volume infundido de hemoderivados; •Intercorrências transoperatórias; •Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia
- 15. A admissão do cliente na UTI Além da comunicação já informada é necessário observar: •Identificar acessos vasculares; •Verificar abertura de drenos torácicos e se há sangramentos; •Verificação de sondas e sua posição; •Cânula traqueal; •Respirador •Avaliação física e exames
- 16. Quais as rotinas de enfermagem Na assistência ao paciente pós-cirurgia cardíaca em UTI?
- 17. Assistência no Sistema Respiratório •Mudança de decúbito; •Estimular tosse; •Promover alívio para conforto e dor; •Estimular mobilização no leito e deambulação; •Verificar consistência e aspecto de secreções
- 18. Assistência no Sistema Cardiovascular •Atenção aos sinais de choque e hemorragia; •Posição semi-fowler para diminuir o retorno venoso •Promover o ambiente propício para descanso
- 19. Assistência no Sistema Renal •Mantenção do líquido extracelular e do volume sangüíneo dentro dos parâmetros da normalidade; •Prevenção da sobrecarga hídrica
- 20. Suporte Nutricional •O paciente sentirá náuseas e vômitos entre 24 e 36 horas pós cirurgia, em pacientes com SNG poderá colocar o paciente em decúbito lateral e facilitando a drenagem
- 21. Acesso Venoso •Acesso venoso central •Controle do tempo de infusão.
- 22. Drenos O dreno é um tubo cirúrgico é utilizado para remover o pus, sangue ou outros fluidos . Pós cirurgia é necesssário para drenar o líquido do corpo, que pode acumular, diminuindo possibilidade de infecção
- 23. Drenos
- 24. Assistência à Ferida Operatória As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrização da ferida cirúrgica incluem: Avaliar, medir e anotar a área da ferida, para comparações posteriores de evolução da mesma e alterações da pele.
- 25. Posição, Dor , Segurança e Conforto Apoio e acolchoamento das áreas de pressão, evitando danos aos nervos e distensão muscular. Para prevenção de instabilidade hemodinâmica , o paciente será aquecido lentamente através de sistemas de aquecimento (mantas térmicas)
- 26. Monitorização Multiparamétrica Uma Monitorização com vários parâmetros A monitoração do paciente deve incluir termômetro, cardioscópio, oximetria de pulso, cateter venoso central, pressão arterial invasiva e cateter de artéria pulmonar em casos selecionados.
- 28. Parâmetros de Macro-hemodinâmica e Micro-hemodinâmica Global O principal objetivo da avaliação hemodinâmica é detectar o comprometimento da perfusão e da oxigenação de órgãos e tecidos, e permitir a instituição precoce de intervenções que reduzam ou previnam a disfunção de órgãos e sistemas, principal causa de morte nas unidades de terapia intensiva.
- 29. Reposição Volêmica • Otimizar o transporte de Oxigênio; • Melhorar débito Cardíaco – pré-carga; • Melhorar a perfusão periférica; • Repletar volumes intersticiais e intracelulares. Objetivo: É importante saber de onde veio a perda para repor com o líquido apropriado
- 30. Reposição Volêmica Não usar plasma Devem-se utilizar os parâmetros de macro e micro-hemodinâmica como guias para a adequada reposição volêmica A reposição volêmica deve ser criteriosa para evitar complicações, tais como: •Edema pulmonar, •Anasarca, •Hipernatremia e •Coagulopatia dilucional.
- 31. Sedação e Analgesia em UTI Redução da ansiedade, aplicada em escala evitando excessoObjetivo: Se estiver hemodinâmico instável evitar propofol, uma boa alternativa é o etomidato.
- 32. Sedação e Analgesia em UTI Exemplo de medicação: • Dipirona 30 mg/kg a cada 6 horas, associada a tramadol 50 a 100 mg a cada 6 horas; • Casos de dor moderada: morfina em doses fracionadas para evitar depressão respiratória e instabilidade hemodinâmica; em casos de dor intensa, não controlada com bolus de morfina, utilizar infusão contínua em doses programadas; • Na dor persistente, associada ou não à presença de drenos no tórax, recomenda-se a realização de bloqueio intercostal ou peridural com cateter para infusão de analgésicos, precedida por avaliação da coagulação.
- 33. Antibioticoprofilaxia Proteção contra germes Gram-positivos Recomendado: Cefalosporinas de 1ª geração 24 36 Horas PO Knobel, Elias. Condutas no paciente Grave, vol 2, 3ª Edição
- 34. Balanço Hídrico http://diplomadouci.blogspot.com.br/2014/03/liquidos-y-nutricion-en-el-paciente-de.html Balanço hídrico é definido pela mensuração e registro do total de líquidos ingeridos e eliminados pelo paciente durante um período de 24 horas
- 35. Considerar como ganho/ entrada: •Dietas por: SNG, SNE, ostomias. •Ingestão: água, sucos, chás, sopas. •Terapia medicamentosa: soros, medicações com diluição, sangue.
- 36. Considerar como perda/saída: •Eliminações: vésico- intestinais (diurese e fezes líquidas e semi líquidas). •Vômitos. •Drenagens. No final de 24 horas, somar o total de ganhos e perdas e subtrair um do outro. (A cada seis horas balanço parcial)
- 37. Possíveis Complicações Tamponamento Cardíaco As complicações mais comuns são: •Do trato respiratório e renal
- 38. Conclusão O período POI ao paciente cardiológico é necessário atenção desde a montagem do box para fazer a Admissão, até aos procedimentos que faremos de assistência, afim de evitar possíveis complicações e manter as funções fisiológicas vitais dentro dos parâmetros da normalidade.
- 39. Referencias •http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/posoputi.htm •http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAQsMAH/enfermagem-uti •http://www.scielo.br/pdf/jped/v79s2/v79s2a11.pdf •http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3417/pos_operatorio_de_cirurgi a_cardiaca.htm •http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3417/pos_operatorio_de_cirurgia_ •http://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_coletor_de_drenagem_pleural_ou_mediastinal http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1983- 14472014000200135&script=sci_arttext&tlng=pt monitorização multiparamétríc a •http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001900001 •http://pt.slideshare.net/yuriassis19/reposio-volmica-em-terapia-intensiva-2014 •http://pt.slideshare.net/yuriassis19/reposio-volmica-em-terapia-intensiva-2014
- 40. Referencias •http://pt.slideshare.net/luciammedeiros/choque-e-reposio-volmica-10406697 •http://pt.slideshare.net/psminas/ps-operatrio-de-cirurgia-cardiovascular-9382183? qid=c7d8a21f-1ce5-423f-ae9d-831d54ac9cba&v=qf1&b=&from_search=3 •http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAvGAAL/cuidados-enfermagem-cardiologia •http://www.mastereditora.com.br/periodico/20130803_1612002.pdf#page=61 •http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/pvc1.html •http://www.bibliomed.com.br/calculadoras/map/ •http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=420 •Knobel, Elias. Condutas no paciente Grave, vol 2, 3ª Edição •http://www.nhu.ufms.br/v2/images/protocolo_clinico_cirurgia_cardiovascular.pdf •http://enfermagemcontinuada.blogspot.com.br/2011/03/balanco-hidrico.html •http://www.revistarene.ufc.br/vol11n2_html_site/a13v11n2.htm •http://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_aspira%C3%A7%C3%A3o_cont %C3%ADnua
Hinweis der Redaktion
- Trans pos e reabilitação
- Cama com grades laterais de segurança, suporte para soro, Monitor Multiparamétrico: contendo ECG , PNI e invasiva, oximetria de pulso, capnografia, temperatura e respiração.
- Respirador , Bomba de infusão, Esfigmomanômetro e estetoscópio, termômetro,
- Primeira imagem : fluxometro e manômetro para oxigênio Segunda imagem: ambu com máscara
- Checar o painel de gases de ar comprimido e vácuo, Aspirador a vácuo (coluna d’água);
- Aspirador de secreção (frasco coletor e redutor); Nebulizador com traquéia e máscara; Umidificador
- É necessário ter alguns materiais além dos citados como Carrinho cardiorrespiratório, contendo desfibrilador , materais e drogas.
- Colchao termico, Eletrocardiógrafo; gerador de marcapasso >:emite pulsos elétricos que vão até o coração por meio de eletrodos específicos
- Balão Intra-aórtico;[: Este cateter é então conectado a um módulo externo, responsável pela insuflação do balão, sincronizada com o ciclo cardíaco.O posicionamento do cateter na aorta e as suas insuflações não causam dor ou desconforto. Resulta num aumento do fluxo de sangue para as artérias coronárias. Necessário ter também uma Bomba de Aspiração à vácuo Intermitente.
- Além dos equipamentos e dos que estarão disponíveis teremos também alguns materiais , como Eletrodos, luvas, gaze, mascaras, Cateter para aspiração de secreções; Cateter de oxigênio nasal;régua de nível.
- exemplo
- – Diagnóstico da cardiopatia. Fundamental para conhecermos as alterações hemodinâmicas apresentadas antes da cirurgia, se a cardiopatia é cianótica ou acianótica, se há hiperfluxo pulmonar e se a cardiopatia é simples ou complexa. Cirurgia corretiva ou paliativa, para sabermos quais os parâmetros de monitorização esperados e as alterações hemodinâmicas As cirurgias de grande porte e tempo prolongado levam a uma série de alterações metabólicas e hormonais, além de um aumento no metabolismo de 50% a 100
- A CEC faz com que o sangue proveniente das veias sistêmicas, geralmente das cavas, seja drenado para um oxigenador que oferece oxigênio (O2) e retira gás carbônico (CO2), e que o sangue arterializado volte para a raiz da aorta e pode ter alterações como hipotermia leve, moderada e profunda, hemodiluição, coagulopatia devido a heparina, síndrome da resposta inflamatória sistêmica//, retenção hídrica: em 30 a 60% da volemia. Edema a nivel pulmonar Volume recebido de hemoderivados sangue, plasma, plaquetas. // Intercorrências transoperatórias. Baixo débito ao sair de perfusão, hipoxemia, arritmias, acidose, lesão do ducto toráxico, embolias, lesões de estruturas cardíacas, anomalias cardíacas não verificadas anteriormente.
- – Identificar acessos vasculares: infusão de drogas, hidratação venosa, cateteres para monitorizações: pressão venosa central (acesso veia central ), pressão arterial média (PAM), pressão de átrio esquerdo (PAE), etc.. – Abertura de drenos toráxicos: Colocação de frascos de drenagem toráxica em recipiente adequado - Verificação de sondas: nasogástrica e vesical -Averiguar posição de cânula traqueal, assim como sua fixação adequada. Avaliação física inicial: coloração da pele e mucosas, enchimento capilar, grau de hidratação, ruídos adventícios, fonese de bulhas e exame físico geral São solicitados os exames de rotina de acordo com a instituição; gasometria, sódio, potássio, cálcio, glicemia, hematócrito e hemoglobina três vezes ao dia, nos dois primeiros dias, e uma vez ao dia após extubação e estabilização hemodinâmica. O raio X de tórax, uréia e creatinina e o estudo de coagulação são solicitados diariamente até a estabilização.
- Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente no pós-operatório são direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio homeostático e prevenindo complicações. Após a avaliação do enfermeiro sobre o sistema respiratório, sistema cardiovascular, SISTEMA NEUROLÓGICO, SISTEMA RENAL, terá os cuidados de enfermagem para normalizar os sistemas ou prevenir complicações nos mesmos.
- mudar o paciente de decúbito; estimular a tosse, apoiando a área da incisão cirúrgica, evitando-se o rompimento da sutura; promover alívio para desconforto e dor; administrar oxigênio; estimular a mobilização precoce no leito e a deambulação; verificar a consistência e o aspecto das secreções; hidratar o paciente, se necessário; manter o nebulizador e o umidificador com nível de água adequado. O enfermeiro avalia a cânula oro / nasotraqueal ou de traqueostomia, observando se há vazamento de ar pela cânula em virtude do "cuff " insuflado inadequadamente e ainda, se há secreções em excesso na cavidade oral e fossas nasais. A avaliação dos gases sanguineos é de vital importância, a fim de verificar anormalidades nas trocas gasosas.
- monitorização do paciente em relação aos sinais de choque e hemorragia. O paciente em pós-operatório deverá ser avaliado quanto aos sinais vitais, coloração da pele e mucosas, temperatura e grau de umidade, tempo de enchimento capilar (perfusão), verificação dos gases sangüíneos, ausculta e percussão cardíaca. objetivos principais : monitorizar o ritmo e a hemodinâmica da função cardíaca adequada e estimular a perfusão tecidual, uma vez que, o paciente cirúrgico tem risco de apresentar problemas cardíacos ou de perfusão. Os idosos e aqueles com história de doença cardíaca e vascular periférica são os de maior risco.
- As intervenções de enfermagem incluem: avaliação de infusão, ingestão e eliminação adequadas de líquidos, verificação da pressão arterial, pulsação, eletrólitos séricos e registro de ganhos e perdas. O procedimento cirúrgico e a anestesia estimulam a secreção de hormônio antidiurético( HAD) e da aldosterona, causando retenção hídrica, Os principais objetivos do tratamento hidroeletrolítico no pós-operatório são: mantenção do líquido extracelular e do volume sangüíneo dentro dos parâmetros da normalidade (por meio da administração de quantidades suficientes de líquidos); prevenção da sobrecarga hídrica, evitando-se, assim, insuficiência cardíaca congestiva ( ICC) ou edema pulmonar.
- O paciente voltar a dieta normal é bom pois favorece a cicatrização, diminui o risco de translocação bacteriana. O paciente sentirá náuseas e vômitos entre 24 e 36 horas pós cirurgia, em pacientes com SNG poderá colocar o paciente em decúbitolateral e facilitando a drenagem e pode, se necessário adm antieméticos (prescrisão) De 48 a 72 horas o peristaltismo volta ao normal, anotar evacuações.
- A grande maioria dos medicamentos administrados ao paciente critico é infundida por via endovenosa, de maneira que a absorção seja previsível e o efeito se inicie rapidamente O acesso venoso central, permite além da administração de drogas vasoativas, infusão de soluções e medicamentos, um controle rigoroso das pressões de enchimento cardíaco Pode ser nas veias subclávia, jugular interna e femoral
- A drenagem dos tubos é considerada normal até 100ml nas primeiras 8 horas após a cirurgia. As manobras de ordenha são empregadas sob supervisão médica ou da enfermagem quando ocorrer obstrução por coágulos do Sistema coletor de drenagem pleural ou mediastinal.Utilizar pinça de ordenha ou ordenhar com a mão o tubo de drenagem e o dreno torácico de modo a remover possíveis obstruções.
- No pós-operatório de cirurgia cardíaca, a aspiração contínua facilita a mensuração horária das drenagens por manter a pressão negativa da cavidade pericárdica reduzindo a incidência de coágulo intrapedicádico e a possibilidade de tamponamento cardíaco Nos adultos recomenda-se pressão negativa de -10 a -20 cm de água
- Com o objetivo de evitar infecções, faz-se curativos é recomendável que se retire o curativo da incisão, nas primeiras 24 a 48 horas, pois nesse tempo ocorre a formação de um selo fibrinoso que protege a ferida contra a penetração de bactérias17. As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrização da ferida cirúrgica incluem: avaliar, medir e anotar a área da ferida, para comparações posteriores de evolução da mesma e alterações da pele.
- As posições variam de acordo com a natureza da cirurgia, objetivando o conforto e a redução da dor. A mensuração da dor é avaliada através de uma escala numérica de intensidade de dor, com score de 0 a 10. necessitamos de saber aonde é a dor e sua intensidade. quando score for maior ou igual a 5, é muito importante que a dor seja tratada, porque o paciente precisa responder às instruções quanto a mobilização no leito, tosse, respiração profunda e, posteriormente, deambulação. Segurança: sistema de campainha ao alcance do paciente; apoio e acolchoamento das áreas de pressão, evitando danos aos nervos e distensão muscular. Métodos considerados indicadores precisos para controle de temperatura são: artéria pulmonar ou membrana timpânica. O paciente será aquecido lentamente através de sistemas de aquecimento (mantas térmicas) para prevenção de instabilidade hemodinâmica decorrente da rápida vasodilatação.
- O cateter de artéria pulmonar é frequentemente utilizado no pós-operatório para avaliação do débito cardíaco, pressão de artéria pulmonar e pré-carga ventricular O eletrocardiograma deve ser realizado diariamente, com objetivo de detectar alterações sugestivas de isquemia (ondas Q, alteração do segmento ST) ou distúrbios do ritmo. Para tanto, é fundamental a comparação entre os traçados pré e pós-operatórios. Nas primeiras 48 horas, deve ser realizado 2 vezes/dia.
- Consiste em um cateter de swan-Ganz que registram parâmetros na artéria pulmonar. Pressão arterial média; perfusão periférica/tempo de enchimento capilar; diurese; pressão venosa central; débito cardíaco; pressão de oclusão de artéria pulmonar. Micro: Saturação venosa central; lactato arterial; excesso de bases; diferença venoarterial de CO2.
- Causas de perda:: Jejum pré-operatório; transferência de líquidos do espaço intravascular para o interstício pela resposta inflamatória sistêmica e consequente aumento da permeabilidade vascular; vômitos; vasodilatação; sepse; uso de circulação extracorpórea.
- Sobre o plasma: Até o presente momento, os estudos não foram capazes de demonstrar superioridade de reposição volêmica com albumina em comparação à reposição volêmica com cristaloides (solução que possue concentração de sódio que se assemelham a do plasma e são desprovidas de proteína) Verificar melhora do nível de consciência e da sede, a manutenção de valores de pressão arterial média > 65 mmHg, frequência cardíaca < 100 bpm e diurese > 0,5 mL/kg/h. Hipernatremia = excesso de sódio no sangue // A hiper-hidratação pode trazer complicações graves, por isso é feito a mensuração com ecogardiografia, Doppler transesofágico, entre outros
- . Auto-extubação, retirada indevida de catéteres venosos e arteriais, não cooperação em atividades terapêuticas e contusões, lacerações ou fraturas devido à agitação psicomotora podem complicar o quadro clínico e prolongar a permanência do paciente na UTI e no próprio hospital. O despertar diário também deve ser realizado em todos que não tenham contraindicação a ele. Quando houver necessidade de sedação por período prolongado, deve-se dar preferência à utilização do midazolam
- Somente um exemplo de como é feito esta seda~ção. * pode-se trocar dipirona pela paracetamol 750 mg/dose a cada 6 horas.
- Os germes mais encontrados que fogem à cobertura são as pseudomonas e os estafilococos, se assim for é corrigido qual o antibiótico a tomar.
- O enfermeiro precisa estar atento aos resultados do balanço hídrico e saber interferir, sobre sinais de retenção hídrica ou de desidratação vamos realizar avaliação precisa do equilíbrio hídrico, a fim de descobrir possíveis alterações, facilitando a antecipação dos cuidados de enfermagem que possam ser necessários. Na UTI, as mudanças do peso, a curto prazo, normalmente devem-se às alterações na água total do organismo que à incerteza quanto ao valor absoluto da água total.
- É comum, no período pós-operatório, um desequilíbrio no balanço hidro eletrolítico e um nível anormal de potássio. Hipocalemia pode ocorrer como resultado de grande acúmulo de solução de cardioplegia ou falência renal aguda. cardioplegia = solução que promove a parada dos batimentos cardíacos durante a cirurgia cardiaca
- Hipotensão, Aumento de peso e edema , Diminuição do débito cardíaco (depressão do miocárdio, Hemorragia , Diminuição da mecânica pulmonar (disfunção pulmonar): hiperglicemia, disfunção neurológica, hipertensão, desequilíbrio no balanço hidro eletrolítico, Diminuição do Débito cardíaco, Alteração da Pressão Sangüínea, Tamponamento Cardíaco(Pode ocorrer por acúmulo de sangue em torno do coração e compressão do miocárdio, impedindo o retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco e a pressão do sangue), As arritmias no pós-operatório são comuns e ocorrem em aproximadamente 30% dos pacientes, podem ser resultantes do trauma e manipulação cirúrgica, complicações pulmonares devido aos efeitos da CEC, Infecção da ferida pós-operatória pode ocorrer na incisão cirúrgica, no local de inserção dos drenos e na incisão do membro inferior