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Dr. Carlos Alvarado
Hospital de Rehabilitación
Managua, Nicaragua
27 de Junio 2014
Chikungunya
Introducción
El nombre Chikungunya deriva de un vocablo del idioma
Makonde grupo étnico del sureste de Tanzani...
Chikungunya
Epidemiología
El CHIKV es un virus ARN que pertenece al género
Alfavirus de la familia Togaviridae.
Se detectó...
Chikungunya
Epidemiología
Vectores
Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes
aegypti y Ae. albopictus.
Ambas e...
Chikungunya
Epidemiología
Reservorios
Los humanos son el reservorio principal del CHIKV
durante los periodos epidémicos. E...
Chikungunya
Epidemiología
Períodos de incubación
Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped
virémico. Después...
Chikungunya
Figura 1. Períodos de incubación extrínseco e intrínseco del virus
chikungunya.
Chikungunya
Epidemiología
Susceptibilidad e inmunidad
Todos los individuos no infectados previamente con el
CHIKV (individ...
Chikungunya
Definiciones
Caso Sospechoso de Fiebre por CHIKV
Paciente que cumple con los siguientes criterios:
Fiebre mayo...
Chikungunya
Definiciones
Caso Confirmado de Fiebre por CHIKV
Cualquier caso sospechoso con resultado positivo en algún
mét...
Chikungunya
Definiciones
Grupo de Riesgo
Se determina como grupo de riesgo:
Adultos mayores.
Recién nacidos.
Riesgo social...
Chikungunya
Clínica
Presentación clínica de la Fiebre por CHIKV
La diferenciación clínica que presenta en relación al
Deng...
Chikungunya
Clínica
Presentación clínica de la Fase aguda
Después de la picadura de un mosquito infectado con
CHIKV, la ma...
Chikungunya
Clínica
Presentación clínica de la Fase aguda
Desde el inicio de la fiebre hasta el décimo día.
1. Fiebre de i...
Chikungunya
Clínica
Presentación clínica de la Fase aguda
3. Edema peri articular en manos, pies y rodillas
principalmente...
Chikungunya
Chikungunya
Chikungunya
Chikungunya
Clínica
Cuadro Clínico de Formas Atípicas de la Fase
Aguda
Además de fiebre y artralgia el paciente puede
pres...
Chikungunya
Chikungunya
Clínica
Infecciones Agudas Pediátricas por CHIKV
Cuadro clínico inespecífico, llanto sostenido que puede indic...
Chikungunya
Clínica
Infecciones Agudas Pediátricas por CHIKV
Anomalías demostradas en RMI.
Alteraciones cardiológicas: mio...
Chikungunya
Clínica
Infecciones Agudas con CHIKV durante el embarazo
Se puede adquirir la infección en cualquier período d...
Chikungunya
Clínica
Infecciones Neonatal
Se manifiesta clínicamente desde el segundo hasta el décimo día
después del nacim...
Chikungunya
Clínica
Evaluación de la gravedad inmediata
Gravedad clínica: coma, confusión, colapso
circulatorio, disnea.
A...
Chikungunya
Clínica
Diagnóstico diferencial
La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestación
atribuible a muchas otra...
Chikungunya
Chikungunya
Chikungunya
Clínica
Superposición y confusión con el Dengue
Se debe distinguir la CHIKV del dengue, que puede tener una
ev...
Chikungunya
Chikungunya
Clínica
Criterios de Referencia e Ingreso
Todo paciente con cuadros atípicos graves
Pacientes con comorbilidad...
Chikungunya
Clínica
Fase Sub-aguda (del día 11 al día 90)
Después de los primeros 10 días, la mayoría de los
pacientes sen...
Chikungunya
Clínica
Artralgias inflamatorias persistentes, principalmente
en carpo y metacarpo, falángicas múltiples.
Exac...
Chikungunya
Clínica
Alteraciones vasculares periféricas.
Eritromelalgia
Síndrome de Raynaud
Síndrome del Túnel del Carpo
F...
Chikungunya
Clínica
Fase Crónica
Es la afectación articular persistente o recidivante después
de los 90 días en pacientes ...
Chikungunya
Clínica
Factores de riesgo:
Cuadro reumático severo en la fase aguda.
Presentaciones atípicas graves.
Edad de ...
Chikungunya
Clínica
Evolución de la fase crónica
De acuerdo a la experiencia internacional los porcentajes de los
paciente...
Chikungunya
Clínica
Formas reportadas de presentación clínica de la
fase crónica
Poliartritis con dolor y rigidez matutina...
Chikungunya
Chikungunya
Chikungunya
Chikungunya
Chikungunya
Diagnóstico
Exámenes solicitados al inicio de la enfermedad sujetos a orientación
epidemiológica (laboratorio)...
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Diagnóstico
Exámenes para el seguimiento del paciente:
Fase Aguda:
Biometría Hemática Completa en casos atípic...
Chikungunya
Chikungunya
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Manejo del caso según fase clínica
Fase Aguda:
Ningún tratamiento antiviral validado
Barrera física: Mosquiter...
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Manejo del caso según fase clínica
Fase Sub-aguda:
Información precisa de la enfermedad.
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Fase Crónica:
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Pacientes que requieren valoración por reumatología:
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Las medidas de Rehabilitación:
La rehabilitación es un acto de atención de ...
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Manejo del caso según fase clínica
Las medidas de Rehabilitación:
Enfocarse en las siguientes estrategias:
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Chikungunya Junio 2014

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Información sobre la enfermedad causada por el virus de Chikungunya, Introducción, Epidemiología, Definiciones, Estadios Clínicos, Diagnóstico, Manejo según estadios, Pruebas de Laboratorio, relizado en base a la inminente introducción del virus en las Américas.

Chikungunya Junio 2014

  1. 1. Dr. Carlos Alvarado Hospital de Rehabilitación Managua, Nicaragua 27 de Junio 2014
  2. 2. Chikungunya Introducción El nombre Chikungunya deriva de un vocablo del idioma Makonde grupo étnico del sureste de Tanzania y el norte de Mozambique, significa "Aquel que se encorva" describe la apariencia inclinada que adquieren los pacientes por la artralgia dolorosa. Se describió por primera vez durante un brote en el sur de Tanzania en 1952, actualmente se ha identificado en Asia, África, Europa y desde finales del 2013 en las Américas. Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las epidemias recientes oscilaron entre 38%−63%.
  3. 3. Chikungunya Epidemiología El CHIKV es un virus ARN que pertenece al género Alfavirus de la familia Togaviridae. Se detectó por primera vez en América en diciembre del 2013 (islas del Caribe Saint Martin, Martinique, Guadalupe & Saint Barthelemy), desde entonces se ha diseminado a 7 estados miembros y 9 territorios. Afecta a todos los grupos de edad y ambos sexos. Hasta el 27 de junio de 2014, se registraban en América 259,723 casos sospechosos, 4,721 casos confirmados y 21 fallecidos(*). *OPS-OMS, Número de casos reportados de Fiebre por Chikungunya en las Américas, actualizado al 27 de junio 2014
  4. 4. Chikungunya Epidemiología Vectores Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Ae. albopictus. Ambas especies de mosquitos están ampliamente distribuidas en los trópicos y Ae. albopictus también esta presente en latitudes mas templadas. Dada la amplia distribución de estos vectores en las Américas, toda la Región es susceptible a la invasión y la diseminación del virus.
  5. 5. Chikungunya Epidemiología Reservorios Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los periodos epidémicos. En los periodos inter- epidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños.
  6. 6. Chikungunya Epidemiología Períodos de incubación Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico. Después de un periodo promedio de incubación extrínseca de 10 días, el mosquito es capaz de transmitir el virus a un huésped susceptible, como a un ser humano. En los humanos picados por un mosquito infectado, los síntomas de enfermedad aparecen generalmente después de un periodo de incubación intrínseca de 3 a 7 dias (rango: 1−12 dias) (Figura 1).
  7. 7. Chikungunya Figura 1. Períodos de incubación extrínseco e intrínseco del virus chikungunya.
  8. 8. Chikungunya Epidemiología Susceptibilidad e inmunidad Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV (individuos inmunológicamente vírgenes) están en riesgo de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad. Se cree que una vez expuestos al CHIKV, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección.
  9. 9. Chikungunya Definiciones Caso Sospechoso de Fiebre por CHIKV Paciente que cumple con los siguientes criterios: Fiebre mayor de 38.5°C. Artralgias severas o artritis bilateral y simétrica, de comienzo agudo que no se explica por otras condiciones médicas. Erupción maculopapular (2-5 días después del inicio de fiebre), con predominio en el tronco. Reside o ha visitado áreas endémicas durante las dos semanas anteriores a los síntomas.
  10. 10. Chikungunya Definiciones Caso Confirmado de Fiebre por CHIKV Cualquier caso sospechoso con resultado positivo en algún método de laboratorio, establecido para el diagnóstico de esta enfermedad. Detección de ácidos nucleicos (RT-PCR). Aislamiento viral (en BSL3). Detección de IgM. Seroconversión o aumento en el título de anticuerpos por ELISA (IgM/IgG).
  11. 11. Chikungunya Definiciones Grupo de Riesgo Se determina como grupo de riesgo: Adultos mayores. Recién nacidos. Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por sí mismo, pobreza extrema, no pueden transportarse, distancias geográficas) Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad y/o dudas sobre el diagnóstico y/o riesgo par el feto, temperatura mayor de 38.5°C, alteración del ritmo cardiaco fetal, amenaza de parto prematuro. Personas con comorbilidad.
  12. 12. Chikungunya Clínica Presentación clínica de la Fiebre por CHIKV La diferenciación clínica que presenta en relación al Dengue es que esta presenta tres fases contrario al dengue que solo presenta fase aguda. Fase Aguda Fase Sub-aguda Fase Crónica
  13. 13. Chikungunya Clínica Presentación clínica de la Fase aguda Después de la picadura de un mosquito infectado con CHIKV, la mayoría de los individuos presentarán síntomas tras un período de incubación de tres a siete días (rango: 1−12 días). Sin embargo, no todos los individuos infectados desarrollarán síntomas. Estudios serológicos indican que entre el 3% y el 28% de las personas con anticuerpos para el CHIKV tienen infecciones asintomáticas.
  14. 14. Chikungunya Clínica Presentación clínica de la Fase aguda Desde el inicio de la fiebre hasta el décimo día. 1. Fiebre de inicio brusco y mayor de 38.5°C que puede durar de 2 a 5 días. 2. Artralgias/Artritis incapacitante con las siguientes características: a. Bilaterales, simétricas. b. Mas de 10 grupos articulares, con predominio en manos y pies.
  15. 15. Chikungunya Clínica Presentación clínica de la Fase aguda 3. Edema peri articular en manos, pies y rodillas principalmente. 4. Teno sinovitis intensa en muñecas y tobillos. 5. Rash maculopapular y eritematoso: aparece entre 2 – 5 días del inicio de la fiebre (50% de los pacientes). Típicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque puede afectar palmas (manos), plantas (pies) y rostro. Se puede presentar como eritema difuso que desaparece a la digito presión. Ocasionalmente edema facial.
  16. 16. Chikungunya
  17. 17. Chikungunya
  18. 18. Chikungunya
  19. 19. Chikungunya Clínica Cuadro Clínico de Formas Atípicas de la Fase Aguda Además de fiebre y artralgia el paciente puede presentar los siguientes síntomas: Digestivos: Nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal. Otros: ver tabla No. 2
  20. 20. Chikungunya
  21. 21. Chikungunya Clínica Infecciones Agudas Pediátricas por CHIKV Cuadro clínico inespecífico, llanto sostenido que puede indicar artralgia. Exantema: rubeoliforme (57%), petequias (47%) y exantema roseoliforme (37%). En niños pequeños (ambos sexos) las lesiones vesiculosas son las manifestaciones cutáneas mas comunes y pueden presentar epidermólisis, riesgo para la vida. Manifestaciones neurológicas: convulsiones febriles, síndromes meníngeos, encefalopatía aguda, diplopía, afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis (ídem adultos), 20% con secuelas neurológicas.
  22. 22. Chikungunya Clínica Infecciones Agudas Pediátricas por CHIKV Anomalías demostradas en RMI. Alteraciones cardiológicas: miocardiopatías dilatadas, hipertrofia ventricular, dilatación coronaria y otras. Los fallecimientos son excepcionales.
  23. 23. Chikungunya Clínica Infecciones Agudas con CHIKV durante el embarazo Se puede adquirir la infección en cualquier período del embarazo, no hay transmisión fetal antes del periparto. El niño tendrá mayor riesgo de adquirir la infección cuando la madre presente fiebre 4 días antes del parto y/o 2 días después del parto (cuando presenta la viremia intraparto), que corresponden a los 7 días alrededor del parto. La cesárea no disminuye el riesgo de transmisión, por lo tanto la vía vaginal no está contraindicada si no existe otra indicación obstétrica. En toda embarazada en proceso activo de viremia se deberá retrasar el nacimiento si las condiciones maternas y fetales lo permiten.
  24. 24. Chikungunya Clínica Infecciones Neonatal Se manifiesta clínicamente desde el segundo hasta el décimo día después del nacimiento, pueden ser inespecíficas (fiebre, dificultad para la alimentación, irritabilidad). 50% de los casos cuadros clínicos graves con manifestaciones específicas: epidermólisis bullosa, miocarditis, encefalopatía/encefalitis y fiebre hemorrágica. Pronóstico malo a largo plazo y pueden persistir secuelas neurológicas. Recomendado: observar al neonato por lo menos 5 días, con mediciones biológicas diarias e internarlo en sala de neonatología al aparecer los síntomas. Lactancia materna: no está contraindicada.
  25. 25. Chikungunya Clínica Evaluación de la gravedad inmediata Gravedad clínica: coma, confusión, colapso circulatorio, disnea. Aspectos no habituales: dolores no controlados, deshidratación, vómitos persistentes, fiebre refractaria (5 días), sangrado, signos cutáneos graves. El riesgo de las complicaciones se aumenta en los llamados Grupos de Riesgo ya descritos.
  26. 26. Chikungunya Clínica Diagnóstico diferencial La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestación atribuible a muchas otras enfermedades. La CHIKV puede presentarse de forma atípica o puede coexistir con otras enfermedades infecciosas como el dengue o la malaria. Las enfermedades a ser consideradas en el diagnóstico diferencial pueden variar en relación a algunas características epidemiológicas relevantes, tales como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposición (Tabla 3).
  27. 27. Chikungunya
  28. 28. Chikungunya
  29. 29. Chikungunya Clínica Superposición y confusión con el Dengue Se debe distinguir la CHIKV del dengue, que puede tener una evolución más tórpida, ocasionando inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un mismo paciente. En la CHIKV rara vez se observan shock o hemorragia severa; el inicio es más agudo y la duración de la fiebre es mucho menor. En la CHIK el rash maculopapular también es más frecuente que en el dengue (Tabla 4). Si bien en ambas enfermedades los pacientes pueden padecer dolor corporal difuso, el dolor es mucho más intenso y localizado en las articulaciones y tendones en la CHIKV que en el dengue.
  30. 30. Chikungunya
  31. 31. Chikungunya Clínica Criterios de Referencia e Ingreso Todo paciente con cuadros atípicos graves Pacientes con comorbilidad (discapacidad, diabetes, hipertensión, etc.) descompensados. Embarazadas con síntomas de CHIKV en la última semana de gestación, con signos de gravedad, dudas en el diagnostico y con riesgo fetal que incluye: temperatura > 38.5°C, alteración de la frecuencia cardiaca fetal y el riesgo de parto prematuro. Recién nacidos de madres con CHIKV. Mayores de 65 años con comorbilidad previa que comprometa la vida del paciente.
  32. 32. Chikungunya Clínica Fase Sub-aguda (del día 11 al día 90) Después de los primeros 10 días, la mayoría de los pacientes sentirá una mejoría en su estado general de salud y del dolor articular. Pude haber una recaída clínica (82%) que se exacerba entre el segundo y tercer mes del curso de la enfermedad, características:
  33. 33. Chikungunya Clínica Artralgias inflamatorias persistentes, principalmente en carpo y metacarpo, falángicas múltiples. Exacerbación de dolores a niveles de articulación y huesos previamente lesionados Tenosinovitis en muñeca, tobillo Síndrome del Túnel del Carpo Bursitis y condritis
  34. 34. Chikungunya Clínica Alteraciones vasculares periféricas. Eritromelalgia Síndrome de Raynaud Síndrome del Túnel del Carpo Fatiga y depresión.
  35. 35. Chikungunya Clínica Fase Crónica Es la afectación articular persistente o recidivante después de los 90 días en pacientes con fiebre por CHIKV. Los síntomas predominantes continúan siendo artralgias, artritis y tenosinovitis. La frecuencia con que los pacientes reportan síntomas persistentes varía sustancialmente según el estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el seguimiento.
  36. 36. Chikungunya Clínica Factores de riesgo: Cuadro reumático severo en la fase aguda. Presentaciones atípicas graves. Edad de < 2 años y > 45 años. Problemas articulares pre-existentes (artrosis, traumatismos). Comorbilidades (cardiovasculares, diabetes, hipertensión, artritis reumatoide).
  37. 37. Chikungunya Clínica Evolución de la fase crónica De acuerdo a la experiencia internacional los porcentajes de los pacientes que evolucionan a la fase crónica son variables de un país a otro. Estudios hechos en Sudáfrica reportan que 12%−18% de los pacientes tendrán síntomas persistentes a los 18 meses y hasta 2 a 3 años después. En estudios mas recientes de la India, la proporción de pacientes con síntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%. Datos de La Reunión encontraron que hasta 80%−93% de los pacientes experimentara síntomas persistentes 3 meses después del comienzo de la enfermedad; esta proporción disminuye a 57% a los 15 meses y a 47% a los 2 años.
  38. 38. Chikungunya Clínica Formas reportadas de presentación clínica de la fase crónica Poliartritis con dolor y rigidez matutina afectando principalmente los dedos de manos y pies. Tenosinovitis en manos, muñecas y tobillos; pueden ser cuadros recurrentes. Exacerbación del dolor en articulaciones previamente dañadas.
  39. 39. Chikungunya
  40. 40. Chikungunya
  41. 41. Chikungunya
  42. 42. Chikungunya
  43. 43. Chikungunya Diagnóstico Exámenes solicitados al inicio de la enfermedad sujetos a orientación epidemiológica (laboratorio). 1. Detección de ácidos nucleicos (RT-PCR), tomar en los primeros 5 días de iniciada la fiebre. 2. Aislamiento viral (en BSL3), tomar en los primeros 5 días de iniciada la fiebre. 3. Detección de IgM en muestra aguda, tomar a partir del quinto día. 4. Seroconversión o aumento en el título de anticuerpos por ELISA (IgM/IgG) en muestras pareadas. Se debe tomar muestra en fase aguda y una segunda muestra de 15 a 21 días de iniciados los síntomas. Esto se realizará en aquellos pacientes con resultado negativo de los métodos anteriores (1, 2, 3) y aún se sospeche que están infectados por el virus.
  44. 44. Chikungunya Diagnóstico Exámenes para el seguimiento del paciente: Fase Aguda: Biometría Hemática Completa en casos atípicos. Fase Sub-aguda: Laboratorio: BHC, PCR, VSG, Acido úrico, serología CHIKV. Exámenes de gabinete: radiografía de articulaciones, ecografía y electrocardiografía. Otros exámenes de acuerdo al grado de severidad. Fase Crónica: Exámenes de gabinete: radiografía de articulaciones (no erosión normalmente). Laboratorio: pocas variaciones en el hemograma, PCR, VSG, larga persistencia del IgM anti-CHIKV.
  45. 45. Chikungunya
  46. 46. Chikungunya
  47. 47. Chikungunya Manejo del caso según fase clínica Fase Aguda: Ningún tratamiento antiviral validado Barrera física: Mosquitero durante 7 días desde el inicio de los síntomas. Tratamiento sintomático Antipiréticos, analgésicos (Acetaminofén) Primera elección Acetaminofén (no mas de 4gr en 24hrs en adultos y 60mg/Kg/día en niños) Ibuprofeno si no responde al Acetaminofén (una vez descartado el Dengue) Otros exámenes de acuerdo al grado de severidad. Hidratar de acuerdo a la condición del paciente. Reposo absoluto.
  48. 48. Chikungunya Manejo del caso según fase clínica Fase Sub-aguda: Información precisa de la enfermedad. a) Tratamiento sintomático Ibuprofeno. Buscar el componente neuropático. Rehabilitación. Corticoterapia de indicación limitada: Tenosinovitis, Síndrome de Raynaud, Poliartritis discapacitante; alto riesgo de rebote y efectos secundarios Realizar tratamiento local, los síndromes compresivos periféricos no se operan, Ej.: Síndrome del Túnel del Carpo. b) Medios físicos, ejercicio terapéutico, educación y protección articular. c) Seguimiento y atención psicosocial.
  49. 49. Chikungunya Manejo del caso según fase clínica Fase Crónica: El manejo es sintomático, con Acetaminofén y AINES de elección, se individualiza cada caso de acuerdo a edad y comorbilidades. Seguimiento y manejo a largo plazo deberá realizarse a nivel domiciliar y primer nivel de atención. Medios físicos, ejercicio terapéutico, educación y protección articular. Seguimiento de salud mental y atención psicosocial.
  50. 50. Chikungunya Manejo del caso según fase clínica Pacientes que requieren valoración por reumatología: Tienen una evolución mayor a un año con cuadro de artralgias/artritis mas comorbilidades reumatológicas previas. Artritis deformante o tenosinovitis sin mejoría clínica a manejo indicado por mas de 6 meses. Personas con criterios de clasificación para otra enfermedad reumática (LES, enfermedad mixta del tejido conectivo, espondiloartropatía, artritis psoriásica, enfermedad de Still) Referir a estos paciente a Reumatología.
  51. 51. Chikungunya Manejo del caso según fase clínica Las medidas de Rehabilitación: La rehabilitación es un acto de atención de la salud y por lo tanto componente imprescindible de la promoción, prevención y asistencia de las personas en el mantenimiento de la salud y el bienestar de ellos, su familia y la comunidad. Las medidas de rehabilitación se centran en las funciones y estructuras corporales, las actividades y la participación, y los factores ambientales y personales, para lograr que una persona mantenga el funcionamiento óptimo de interacción con el medio ambiente.
  52. 52. Chikungunya Manejo del caso según fase clínica Las medidas de Rehabilitación: Enfocarse en las siguientes estrategias: Prevención de la pérdida de la función; Reducción del ritmo de perdida de la función; Compensación de la función perdida; Mantenimiento de la función actual. En Nicaragua han sido definidas estrategias para abordar el proceso de la discapacidad: Prevención, Rehabilitación Basada en la Comunidad (RBC), Rehabilitación institucional y Programa Todos con Voz.
  53. 53. Chikungunya Bibliografía Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuente, Organización Panamericana de la Salud, Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas, Washington, D.C.: OPS, © 2011 Chikungunya, Fase Crónica, Pr Fabrice Simon, Dr. Emilie Javelle, Service de Pathologie Infectieuse et Tropicale Hôpital d’Instruction des Armées Laveran Marseille – France. Prevención de la Fiebre por Chikungunya, OPS, OMS, Managua, Nicaragua Mayo 2014. Normativa 129, Guía para el manejo clínico de pacientes con fiebre por Chikungunya, Managua, Nicaragua Junio 2014.
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