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1. Una mejor tecnología para una óptima
atención del paciente
Software Análisis de progresión del
glaucoma™
(GPA™
) de Humphrey®
Un enfoque avanzado para supervisar la progresión
de la enfermedad
C a t a r a t a s | G l a u c o m a | R e t i n a | R e f r a c c i ó n

2. El software Análisis de progresión del glaucoma™
(GPA™
) de
Humphrey®
ayuda a los médicos a identificar con exactitud
la progresión clínicamente significativa de la pérdida del
campo visual en los pacientes con glaucoma.
El GPA™
resalta los cambios en los exámenes de valores
iniciales seleccionados que exceden la variabilidad clínica
habitual (como se muestra en la Figura 1) y suministra
indicadores con lenguaje básico cuando los cambios indican
patrones de pérdida consistentes y repetidos. El software
analiza una serie de exámenes de campo visual (estímulo
blanco tamaño III) que se obtienen utilizando las estrategias
de prueba de Umbral completo, SITA™
Standard y SITA™
Fast. El análisis corrige los efectos oculares medios a fin de
ayudar al médico a diferenciar entre las pérdidas localizadas
típicas del glaucoma y las depresiones generales originadas,
por ejemplo, a partir de cataratas progresivas u otros
medios1
.
El análisis se basa en el conocimiento empírico detallado de la
variabilidad encontrada en todas las etapas de la pérdida de
campo visual glaucomatoso a través del conocimiento
ganado en pruebas clínicas extensivas realizadas en centros
múltiples en Norteamérica, Europa y Asia. El análisis de
lenguaje básico (Alerta de GPA™
) se basa en los criterios
utilizados durante diez años en la Prueba de glaucoma de
manifestación temprana.
Valorización de la práctica en
el consultorio
• Simplifica la interpretación y mejora el flujo clínico
• Detecta la variabilidad aleatoria en el análisis de campos
visuales
• Acerca al consultorio el excelente desempeño de los
criterios de progresión de la Prueba de glaucoma de
manifestación temprana (EMGT2
)
• Compatible tanto con las estrategias SITA™
como con
las de Umbral completo
• Ayuda a identificar a los pacientes de progresión rápida
Fácil de utilizar
Diseñado para brindar compatibilidad y
flexibilidad
El GPA™
simplifica el proceso de incorporar el análisis de progresión
en la práctica diaria. El GPA™
es compatible con las estrategias de
prueba SITA™
Standard y SITA™
Fast, ofreciendo además la
flexibilidad de utilizar las pruebas de Umbral completo para la
obtención de valores iniciales cuando sea necesario. El nuevo
software será compatible con su base de datos actual de resultados
de pruebas de pacientes y se podrá aplicar a la misma.
Selección de examen automática
El software GPA™
está diseñado para un uso y una implementación
sencillos, y no se requiere ninguna capacitación ni instrucción
especial del personal. La selección de las pruebas y los
procedimientos de configuración están automatizados para
ayudar a su personal a llevar a cabo un análisis preciso. Y una vez
que el GPA™
se configura para un paciente, el software retiene su
elección de pruebas de valores iniciales y agrega automáticamente
cada nuevo examen de seguimiento al análisis.
Verifica la confiabilidad del examen
El software GPA™
lo ayuda a seleccionar los exámenes de mayor
calidad para producir el mejor análisis. Si los índices de
confiabilidad de Falsos positivos o Pérdida de fijación exceden las
tolerancias aceptables, el software GPA™
le advertirá sobre tal
situación generando el mensaje **Confiabilidad prueba baja**.
Las pruebas que muestran tasas de respuesta excesivas a Falsos
positivos se excluyen automáticamente y no se utilizan para la
obtención de los valores iniciales.
Software Análisis de progresión del glaucoma™
(GPA™
) de Humphrey®
FIGURA 1:
Variabilidad de prueba-contraprueba en perimetría
Resultado
de prueba
perfecto
Variabilidad
de prueba-
contraprueba
Umbralcontraprobado
Visión
normal
Normal
Reducida
Umbral probado Visión
reducida
No en progresión
En progresión

3. Fácil de entender
Impresiones familiares y simples
Las pruebas elegidas como valores iniciales se presentan en el
formato familiar de Resumen STATPAC™
de Humphrey®
. Las pruebas
de seguimiento luego son analizadas para obtener la cantidad de
cambio en decibeles en cada punto de prueba (Desviación de los
valores iniciales) y determinar si el cambio fue significativo (Diagrama
de análisis de progresión).
Los puntos que hayan cambiado en más de la variabilidad
esperada se identifican utilizando un conjunto de símbolos simples
e intuitivos:
Triángulo en blanco
Identifica todo punto de prueba que se ha agravado en un valor
que excede la variabilidad prevista en todos los pacientes,
excepto el 5% (p<0,05) más variable de pacientes con
glaucoma que tienen un estado de campo visual similar. De esta
manera, el símbolo sólo aparece si el cambio supera el 95%
de la variabilidad vista en la ubicación de prueba exacta en
aquellos campos que tienen una Desviación de umbral media
de los valores normales semejante.
Triángulo mitad blanco y mitad negro
Identifica los puntos que cambian en el nivel de significación
p<0,05 en dos exámenes de seguimiento consecutivos.
Triángulo completamente negro
Identifica los puntos que cambian en el nivel de significación
p<0,05 en tres exámenes de seguimiento consecutivos.
Alerta de GPA™
- Interpretación de
lenguaje básico
La progresión se define como un cambio significativo de nivel
estadístico que, además, se repite y es consistente. Cuando se
observa una degradación significativa en los mismos tres (o más)
puntos en dos pruebas de seguimiento consecutivas, el software
GPA™
interpreta los modelos y le advierte automáticamente sobre
la existencia de una Progresión posible.
Un cambio significativo en los valores iniciales en los mismos tres
(o más) puntos en tres pruebas de seguimiento consecutivas le
advertirá sobre la existencia de una Progresión probable.
Uso de la variabilidad de prueba
como herramienta
GPA™
se basa en un conocimiento empírico detallado de la
variabilidad del campo visual generalmente presente en pacientes
reales con glaucoma. Estos campos que, repetida y
consistentemente, muestran cambios que exceden lo que representa
la variabilidad típica se identifican como campos que tienen una
pérdida progresiva del campo visual "posible" o "probable".
La medición exacta del rango real de variabilidad fue fundamental
para el desarrollo del GPA™
. Se examinaron pacientes con glaucoma
de todo el mundo, abarcando el espectro completo de la enfermedad
desde el glaucoma temprano al glaucoma avanzado. Cada paciente
visitó el consultorio cuatro veces durante un mes, sometiéndose a
tres pruebas de campo visual en cada visita (una estrategia de
Umbral completo, una SITA™
Fast y una SITA™
Standard. Las
variaciones que se registraron en las diferentes visitas se utilizaron
para definir la reproducibilidad de prueba-contraprueba prevista y
normal para campos visuales glaucomatosos.
La variabilidad de prueba-contraprueba depende de una cantidad
de factores (según muestra la Figura 2). Se desarrollaron nuevos
métodos matemáticos para calcular los rangos de variabilidad
previstos y los límites de significación resultantes se validaron
manualmente utilizando métodos de confirmación. Debido a que
en el análisis de GPA™
se incluye una comprensión de los modelos
complejos de la variabilidad del paciente, ya no es necesario
utilizar reglas generales al momento de intentar decidir si un
cambio es significativo.
Factores que contribuyen a
la variabilidad3,4
• Excentricidad en el campo
• Estado del campo conforme a lo medido por
la Desviación media
• Estado del punto: desviación de lo normal en
cada punto individual
•Experiencia del paciente en pruebas
perimétricas
• Estrategia de umbral utilizada
FIGURA 2

4. Análisis de campo único
Impresión de GPA™
(Valores iniciales)
Resultado de la prueba de valores iniciales
Diagrama en escala de grises
Valores de umbral
Diagrama de probabilidad de
desviación total
Diagrama de probabilidad de
desviación del modelo
Índices de confiabilidad :
FL: Pérdidas de fijación
FN: Respuestas negativas falsas
FP: Respuestas positivas falsas
MD: Desviación de umbral media
de los valores normales
Diagrama de desviación media:
Todos los exámenes incluidos en el
análisis
Pendiente de MD: Proporciona un
método de tasa de seguimiento de
la progresión
GHT: Resultados de la prueba de
hemicampo del glaucoma

5. Impresión de GPA™
(Seguimiento y análisis de
campo único)
Resultado de la prueba de seguimiento
Resultados del GPA™
Diagrama de probabilidad de
desviación del modelo
Desviación de los valores iniciales:
Cambio en dB en la desviación del
modelo
Resultados de análisis de progresión
del glaucoma
Confiabilidad de prueba baja:
Aparece la advertencia cuando falsos
positivos o pérdidas de fijación
exceden los niveles tolerables
Alerta de GPA™
Clave para comprender los símbolos
de GPA™
**Confiabilidad prueba baja**
Identificación de los exámenes
incluidos en GPA™
: Identifica dos
exámenes de seguimiento más
recientes y dos valores iniciales
Clave para comprender los símbolos
de GPA™
Alerta de GPA™

6. Elevación del estándar de
atención
Establecer si los pacientes con glaucoma están estables o
experimentando un daño progresivo ha sido, durante mucho
tiempo, uno de los problemas más desafiantes que deben
enfrentar los oftalmólogos. Uno de los propósitos del GPA™
de
Humphrey®
es proporcionar una herramienta estándar y bien
documentada que pueda ser utilizada por los doctores en todo el
mundo para medir la progresión.
Adicionalmente, la determinación de la tasa de progresión ayuda
a identificar a los pacientes de alto riesgo. El GPA™
realiza una
estimación de la tasa de progresión utilizando un análisis de
regresión de la Desviación media. Otros métodos más sofisticados
de análisis de tasas que podrían posibilitar la existencia de
aplicaciones más refinadas de este principio básico están
actualmente en desarrollo.
Creación de un análisis de
progresión de glaucoma preciso
Todas las pruebas SITA™
Standard y SITA™
Fast residentes en su
base de datos de perímetros HFA II o HFA II-i son aptas para ser
incluidas en el análisis. Las pruebas que se completaron utilizando
la estrategia de Umbral completo pueden utilizarse como Valores
iniciales, pero no como Seguimiento.
Su personal podrá instalar GPA™
fácilmente. Una interfaz gráfica
simplificada guía al usuario a través de cada paso del proceso,
desde la selección de las pruebas de valores iniciales hasta la
elección del formato de presentación de los datos. El instrumento
recuerda qué pruebas han sido designadas como valores iniciales,
haciendo que sea innecesario repetir el proceso en cada visita.
Establecimiento de los valores iniciales
Si bien GPA™
está diseñado para automatizar el proceso de
selección de valores iniciales, es importante que las pruebas elegidas
para los valores iniciales sean tanto confiables como representativas
de la capacidad del paciente con respecto a la prueba.
El software GPA™
selecciona pruebas de valores iniciales identificando
las dos primeras pruebas que sean de Umbral completo o una de las
estrategias SITA™
. Si existen al menos tres pruebas SITA™
(todas
SITA™
Standard o todas SITA™
Fast), el software GPA™
elegirá las
dos primeras pruebas SITA™
para los valores iniciales, con el fin de
asegurar que se suministre el análisis más preciso.
En cualquiera de los casos, el operador siempre tiene la opción de
descartar las opciones automáticas si fuera necesario. Por ejemplo,
los pacientes que se están sometiendo a su primera prueba de
perimetría de umbral frecuentemente originan campos imprecisos.
Si aparentemente el campo no es confiable, o si el primer campo
parece ser significativamente peor que el segundo, se recomienda
que usted designe el segundo y el tercer examen como valores
iniciales. A veces, aun los pacientes experimentados tienen sesiones
que producen resultados claramente imprecisos. Estos exámenes
no deberían incluirse y pueden eliminarse manualmente del análisis.
Nuevo cálculo de los valores iniciales de
un paciente
De vez en cuando, es conveniente revisar las opciones actuales del
examen de valores iniciales, particularmente cuando se produce
una de las siguientes situaciones durante el control de la
enfermedad de un paciente :
• Si los exámenes de valores iniciales actuales utilizan la estrategia
de Umbral completo, debe cambiar a SITA™
una vez que tres
exámenes se encuentren disponibles
• Luego de un cambio significativo en el curso de la terapia
• Luego de un traumatismo en el ojo o de una cirugía ocular
• Como se mencionó anteriormente, si se sospecha o se identifica
retrospectivamente la existencia de efectos de curva de aprendizaje.
Respuesta a la progresión
confirmada
Pequeños triángulos en el Diagrama de análisis de progresión
identifican un cambio estadísticamente significativo. Sin embargo, la
progresión del glaucoma real se define mediante un cambio
repetido y consistente, como los cambios identificados por la
Alerta de GPA™
y confirmados por otras observaciones clínicas.
Comprensión de los símbolos
Triángulos en blanco
Un triángulo en blanco denota un punto que ha progresado al
menos una vez, cuando se lo compara con los exámenes de
valores iniciales. Puesto que estamos midiendo en el nivel de
significación del 95% (p<0,05), se prevé la aparición de 2 ó 3
triángulos en blanco (de los 76 estímulos en un examen 30-2) en
una comparación determinada de un examen de seguimiento con
los exámenes de valores iniciales, basándose en una sola
probabilidad. Si bien es importante seguir estos puntos, es común
la presencia de triángulos en blanco aislados en pacientes
estables.
Integración de GPA™
en la práctica en el consultorio
ESTUDIO DE CASO 1
Esta serie de pruebas de seguimiento muestra un modelo de
pérdida de campo visual que es típico del desarrollo del glaucoma.
Los cinco puntos de prueba (encerrados en círculos) muestran un
cambio significativo en las tres pruebas de seguimiento, lo cual
genera una Alerta de GPA™
de Progresión probable.

7. El arreglo de otro examen de seguimiento o la confirmación de la
progresión con otros métodos de diagnóstico es la respuesta
recomendada. La percepción del cambio por primera vez, sin
embargo, debería marcar el comienzo del análisis de la tendencia
que se utilizará para realizar el seguimiento de un paciente en el
tiempo.
Triángulos medios y completos
En general, se requiere un mínimo de cuatro exámenes para
confirmar la progresión: dos campos de valores iniciales y dos
campos de seguimiento. Todos los puntos que muestran deterioro
en dos pruebas de seguimiento consecutivas se marcan con un
triángulo mitad negro y mitad blanco. Un triángulo completo
denota un punto que ha mostrado un cambio significativo en tres
exámenes secuenciales.
Alerta de GPA™
- Progresión posible y probable
Años atrás, cuando se introdujo por primera vez la perimetría
automatizada, los doctores analizaron los resultados de campos
visuales aplicando reglas generales aproximadas a las alrededor de
setenta y siete sensibilidades de umbral halladas en la impresión.
Aún en aquellos primeros días, los doctores esperaban ansiosos el
momento en que los confusos datos de umbral pudieran ser
reemplazados por análisis expertos de lenguaje básico, los cuales
indicasen la normalidad o anormalidad del campo visual y si el
campo había cambiado con el transcurso del tiempo. Si bien
surgió una solución viable a la cuestión de la normalidad en 1989,
con la Prueba de hemicampo del glaucoma; la invención de un
análisis de progresión confiable y experto demostró ser mucho
más difícil.
La Alerta de GPA™
combina la ciencia de lo que ahora sabemos
sobre la variabilidad de prueba clínica con los requisitos clínicos
prácticos (que el cambio sea consistente y repetido). El resultado
es, en nuestra opinión, un método práctico para la interpretación
clínica diaria de los campos visuales, desde las etapas tempranas a
las avanzadas de la enfermedad.
El diagnóstico de un cambio significativo en el estado del
glaucoma debería basarse en la preponderancia de la evidencia
clínica. Sin embargo, si tales decisiones se basan solamente en los
hallazgos perimétricos, las mismas requieren que se evidencie un
cambio significativo en, al menos, dos pruebas de seguimiento y que
el cambio sea consistente en las mismas ubicaciones en el campo
visual. Los mensajes de GPA Alert™
"Progresión posible" y
"Progresión probable" identifican automáticamente cuándo se
han cumplido estos requisitos en relación con los valores iniciales
elegidos.
Obviamente, antes de solicitar un cambio en la terapia, es prudente
reconfirmar que las pruebas de valores iniciales utilizadas hayan sido
apropiadas y representativas, y que las pruebas de seguimiento hayan
sido confiables. También puede ser apropiado considerar y, de ser
posible, descartar las causas de cambio perimétrico distinto del
glaucoma.
Establecimiento de la tasa de progresión
Una vez confirmada la progresión, podría ser útil establecer la tasa a
la cual está progresando su paciente. Los estudios1
muestran que la
tasa de progresión varía en gran manera de paciente a paciente y
con GPA™
usted puede estimar si un paciente está realizando una
progresión rápida o lenta.
La pendiente de la Desviación media de examen a examen se
diagrama en la impresión del examen de valores iniciales. Esta
pendiente muestra cuán rápidamente está progresando el daño
en el campo; sin embargo, si la MD es <-15dB, podría parecer que
el paciente estuviera progresando lentamente ya que en el
comienzo del análisis estuvo presente un daño significativo.
La evaluación de la progresión del glaucoma y la determinación de
la tasa de progresión son componentes críticos de las pautas de
práctica preferidas recomendadas por la Sociedad Europea de
Glaucoma (EGS) y la Academia Americana de Oftalmología (AAO).
Esperamos con total sinceridad que el software GPA™
de
Humphrey®
le ayude a brindar una atención de excelencia a los
pacientes con glaucoma.
ESTUDIO DE CASO 2
Esta serie de pruebas de seguimiento muestra un modelo típico de
pérdida de campo visual glaucomatoso pero la ubicación de los
puntos de prueba progresivos es inconsistente de prueba a prueba.
La ausencia de una Alerta de GPA™
confirma que ésta es variabilidad
del paciente en lugar de progresión.

8. Referencias
1. Bengtsson B, Lindgren A, Heijl A, Lindgren G, Asman P, Patella M. Perimetric probability
maps to separate change caused by glaucoma from that caused by cataract (Mapas
de probabilidad perimétrica para separar el cambio producido por glaucoma del
ocasionado por cataratas). Acta Opthalmol Scand. Abril de 1997;75(2):184-188.
2. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Bengtsson B, Hussein M,, y el Grupo de Prueba
de glaucoma de manifestación temprana. Measuring visual field progression in the Early
Manifest (Medición de la progresión del campo visual en la Prueba de glaucoma de
manifestación temprana) Glaucoma Trial. Acta Ophthalmol Scand. 2003;81:286–293.
3. Bengtsson B, Heijl A. Inter-subject variability and normal limits of the SITA Standard,
SITA Fast, and the Humphrey Full Threshold computerized perimetry strategies,
SITA STATPAC (Variabilidad entre sujetos y límites normales de las estrategias de perimetría
computarizadas de Umbral completo de Humphrey, SITA Standard y SITA Fast, SITA STATPAC).
Acta Ophthalmol Scand. 1999;77(2):125–129.
4. Bengtsson B, Heijl A. Evaluation of a new perimetric threshold strategy, SITA™
, in patients
with manifest and suspect glaucoma (Evaluación de una nueva estrategia de umbral
perimétrico, SITA™, en pacientes con glaucoma manifiesto y probable).
Acta Ophthamol Scand. 1998;76(3):268–272.
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Especificaciones técnicas
Análisis de progresión del glaucoma™
(Parámetros de prueba)
Tipo de prueba: Umbral
Modelo de prueba : Central 30-2 y 24-2
Valores iniciales de estrategia de prueba: SITA™
Standard, SITA™
Fast, o Umbral completo
Seguimiento de estrategia de prueba: SITA™
Standard o SITA™
Fast
Color de estímulo : Blanco
Tamaño de estímulo: III
Objetivo de fijación: Cualquiera
Umbral de foveal: Activado o desactivado
Velocidad de prueba: Normal o lenta