1. Amputações
Quando o tecido foi totalmente separado de um membro, este fica completamente sem
nutrição e oxigenação. Esse tipo de lesão é denominado amputação ou avulsão. Uma
amputação é a perda de parte ou de todo o membro, e uma avulsão envolve a remoção de
tecidos moles. Inicialmente, o sangramento por de ser grave; os vasos no sítio de lesão, porém,
podem se contrair e a coagulação pode auxiliar a reduzir a perda de sangue. A movimentação
pode romper o coágulo de sangue, com recidiva do sangramento. Todas as amputações
podem ser acompanhadas por sangramento significativo, ainda mais quando são parciais. Isso
ocorre porque, quando os vasos são completamente seccionados, eles se retraem e contraem,
com possibilidade de formação de coágulo, reduzindo ou interrompendo a hemorragia. Por
outro lado, quando um vaso é apenas parcialmente seccionado, as duas extremidades podem
não se retrair, e o sangue continua a sair pela abertura.
Amputações tendem a ser evidentes no local. Esse tipo de lesão recebe grande
atenção das testemunhas, e o doente pode ou não saber que perdeu um membro.
Psicologicamente, o socorrista precisa lidar com esta lesão de modo cuidadoso – Figura 13-17,
legenda: Em algumas circunstâncias, o doente pode se queixar de dor distal à amputação. Essa
dor fantasma é a sensação de dor no membro perdido. A razão da dor fantasma não é
completamente compreendida, mas o cérebro pode não perceber a ausência do membro. A
dor fantasma geralmente não é observada no momento de ocorrência da lesão. O doente
pode não estar apto a enfrentar a perda de um membro e deve ser informado após ser
avaliado e tratado. O membro perdido deve ser localizado, para possível reimplante. Mesmo
se não for possível recuperar a função completa do membro, pode haver recuperação parcial.
A avaliação primária deve ser realizada antes da busca pelo membro perdido. A aparência de
uma amputação pode ser horrível, mas caso o doente não esteja respirando, a perda do
membro é secundária. Amputações são muito dolorosas. O tratamento da dor deve ser
instituído, uma vez que a existência de problemas possivelmente fatais tenha sido excluída à
avaliação primária (figura 13-18: Avaliação primária – risco de vida? Sim – iniciar intervenções
adequadas; Não – avaliar função neurovascular + talas e curativos + reavaliação função
neurovascular + transporte).
Os princípios para cuidar de uma parte amputada incluem:
1. Limpeza da parte amputada, irrigando-a, delicadamente, com Ringer Lactato (RL).
2. Envolvimento da parte amputada em gaze estéril umedecida com RL e colocação em um
saco ou recipiente plástico.
3. Após identificar o saco ou recipiente, colocação em outro recipiente, preenchido com gelo
moído.
4. Não congelamento da parte amputada, colocando-a diretamente sobre o gelo ou
adicionando outro congelante, como gelo seco.
5. Transporte da parte amputada, junto com o doente, ao hospital adequado mais próximo.
Quanto maior o tempo que a parte amputada permanece sem oxigênio, menos a
probabilidade de que possa ser reimplantada com sucesso. O resfriamento da parte do corpo
amputada, sem congelamento, reduz a taxa metabólica e prolonga este tempo crítico. O
reimplante, porém, não é garantia do sucesso da ligação ou de sua função final. Uma vez que

2. próteses de membros inferiores em geral permitem que o doente tenha vida praticamente
normal, esses membros raramente são reimplantados. Além disso, de modo geral, somente
amputações limpas, de indivíduos saudáveis e mais jovens, são consideradas candidatas ao
reimplante. Fumantes apresentam a menor probabilidade de sucesso do reimplante, já que a
nicotina do tabaco é um potente vasoconstrictor e pode comprometer o fluxo sanguíneo ao
segmento reimplantado. Doentes candidatos ao reimplante de dedos ou mão/antebraço
devem ser transportados a um centro de trauma de Nível I, uma vez que instituições de níveis
II e III não realizam reimplantes.
O transporte do doente não deve ser retardado para localização da parte amputada
perdida. Caso esta não seja facilmente encontrada, policiais ou outros socorristas devem
permanecer no local para realizar a procura. Quando a parte amputada é transportada em um
veículo separado do doente, o socorrista deve garantir que os transportadores saibam
exatamente para onde o indivíduo está sendo levado e como manipular o membro amputado
após sua localização. O hospital receptor deve ser notificado assim que a parte for encontrada,
e seu transporte deve ser iniciado assim que possível.
Amputação no Local
De modo geral, muitos membros que parecem definitivamente presos podem ser
liberados por indivíduos especializados. Caso o membro esteja preso a um maquinário, um
especialista que tende a ser subestimado é o responsável pela manutenção do equipamento.
Este indivíduo tem o conhecimento técnico para remover as partes do maquinário, facilitando,
assim a remoção. Mas em raras ocasiões, pode haver um membro preso e a única opção
razoável é a amputação no local. Embora a amputação formal no local não seja considerada
parte do escopo da prática dos socorristas no Estados Unidos, alguns membros presos podem
estar conectados apenas por uma pequena faixa de tecido. A decisão de seccionar esse tecido
ou esperar a chegada de um médico ao local deve ser feita sob um olhar clínico. Caso uma
amputação substancial seja necessária, ela deve ser idealmente realizada por um cirurgião,
que possui o conhecimento anatômico e a habilidade técnica requeridas. Pode haver
necessidade de sedação significativa, incluindo intubação.
Figura 13-19 Conjunto para Amputação no local:
Um conjunto para amputação pode ser montado e mantido no veículo do diretor ou
do supervisor médico em caso de necessidade de realização de uma amputação no local.
Instrumental médico:
Tesouras de Mayo curvas (1)
Pinças hemostáticas curvas (4)
Pinças de Kelly, comuns (2)
Porta-agulha, comum (2)
Pinças de campo (4)
Fórceps com dente, comum (1)
Afastadores de Rake, seis dentes, afiados (2)
Cabos para serra de Gigli (2)

3. Lâmina para serra de Gigli (3)
Faca de amputação (1)
Osteótomo (1)
Materiais descartáveis:
Aventais cirúrgicos, estéreis
Luvas cirúrgicas, estéreis
Bisturi, lâmina #10
Campos cirúrgicos estéreis (pacote com 4)
Esponjas para laparotomia (pacote com 10)
Panos cirúrgicos
Cera para osso
Sutura:
Fios de seda 2-0
Fios de seda 0
Seda 0 em agulha atraumática
Seda 2-0 em agulha GI, pacote com várias
Seda 3-0 em agulha GI, pacote com várias
Material para curativo:
Rolo de gaze
Esponjas abdominais, grandes
Bandagens elásticas, 10cm
Bandagens elásticas, 15cm
Medicamentos:
Bloqueadores neuromusculares (succinilcolina, vecurônio, etc.)
Quetamina
Fentanil
Tratamento das vias aéreas (caso não em unidades de SME):
Bandeja de intubação
Tubos endotraqueais

4. Síndrome Compartimental
Síndrome Compartimental se refere à doença que pode levar à perda do membro, em
que o suprimento sanguíneo ao tecido é comprometido pelo aumento da pressão local. Os
músculos dos membros são envelopados por um denso tecido conjuntivo denominado fáscia.
A fáscia forma numerosos compartimentos nos membros, nos quais os músculos estão
contidos. O antebraço possui três compartimentos, e a porção distal do membro inferior
(panturrilha), quatro. A fáscia muscular apresenta distensão mínima e qualquer força que
aumente a pressão no interior dos compartimentos pode resultar na síndrome
compartimental. As duas causas mais comuns de síndrome compartimental são as
hemorragias derivadas de fratura ou lesão vascular e o edema de terceiro espaço que se forma
quando o tecido muscular isquêmico é reperfundido após um período de redução ou ausência
do fluxo sanguíneo. A tala ou o gesso colocados de modo muito apertado também podem
provocar a síndrome compartimental. Com o aumento da pressão no compartimento acima da
pressão capilar (cerca de 30 mmHg), o fluxo a esses vasos é prejudicado. I tecido suprido por
esses capilares, então, passa a ser isquêmico. A pressão pode continuar a aumentar até o
próprio fluxo arterial ficar comprometido, por causa da compressão das artérias.
Os dois primeiros sinais de desenvolvimento da síndrome =compartimental são a dor e
a parestesia. A dor é geralmente descrita como desproporcional à lesão. Essa dor pode ser
dramaticamente aumentada pela movimentação passiva de um dedo do membro acometido.
Os nervos são extremamente sensíveis ao suprimento sanguíneo, e qualquer
comprometimento do fluxo sanguíneo logo se manifesta como parestesia. Como esses
sintomas podem ser normalmente associados a uma fratura, isso subestima a necessidade de
realização de exames basais circulatórios, motores e sensoriais e sua repetição periódica, de
modo que o socorrista possa identificar as alterações.
Os outros três sinais “clássicos” da síndrome compartimental – ausência de pulso,
palidez e paralisia – são achados tardios, indicando claramente a síndrome compartimental e o
risco de morte muscular (necrose) do membro. A ausência de pulso é um achado incomum,
uma vez que indica a presença de uma lesão vascular ou, ainda, que a pressão no
compartimento que contém aquele vaso sanguíneo excedeu a pressão sistólica. Os
compartimentos também podem ser extremamente tensos e firmes à palpação, embora seja
difícil julgar as pressões em seu interior apenas ao exame físico. No hospital, as pressões do
compartimento são medidas nos membros com suspeita de síndrome compartimental.
A síndrome compartimental somente pode ser definitivamente tratada no hospital. A
penas manobras básicas podem ser tentadas no local. Qualquer tala ou curativo apertado
devem ser removidos e a perfusão distal reavaliada. Uma vez que a síndrome compartimental
pode se desenvolver durante transferências a longas distâncias, a realização de exames
seriados é essencial à precoce identificação deste problema. No hospital, a síndrome
compartimental é tratada por meio de intervenção cirúrgica (fasciotomia), com uma incisão
através da pele até o interior do compartimento acometido, para descompressão da síndrome
compartimental.
Síndrome do Esmagamento

5. A síndrome do esmagamento, também denominada rabdomiólise traumática, é uma
entidade clínica caracterizada por insuficiência renal e morte após grave trauma muscular. A
síndrome de esmagamento foi primeiramente descrita na Primeira Guerra Mundial, em
soldados alemães resgatados de trincheiras destruídas, e, depois, novamente na Segunda
Guerra Mundial, em doentes da Blitz de Londres. Na Segunda Guerra Mundial, a taxa de
mortalidade da síndrome de esmagamento foi superior a 90%. Durante a Guerra da Coréia, a
mortalidade foi de 84%, mas, após o advento da hemodiálise, foi reduzida a 53%. Na Guerra do
Vietnã, a taxa de mortalidade foi quase a mesma, de 50%.
A importância da síndrome de esmagamento, porém, não deve ser limitada ao
interesse histórico ou militar. Aproximadamente 3 a 20% dos sobreviventes de terremotos
sofreram uma lesão por esmagamento e cerca de 40% dos sobreviventes de edifícios
destruídos vão apresentar lesões por esmagamento. Em 1978, um terremoto próximo a
Beijing, na China, feriu mais de 350 mil indivíduos, com 242.769 mortes. Mais de 48mil dessas
pessoas morreram em razão da síndrome de esmagamento. É mais comum que os
mecanismos da síndrome incluam soterramento prolongado por colapso de escombros,
colapso de construções ou colisão de veículo motorizado.
A síndrome de esmagamento é originária de uma lesão do tipo esmagamento em
grandes massas musculares, comumente envolvendo a coxa ou a panturrilha. A síndrome de
esmagamento ocorre quando a destruição do músculo libera uma molécula denominada
mioglobina. A mioglobina é uma proteína encontrada no músculo, responsável por dar à carne
sua característica cor vermelha. A função da mioglobina no tecido muscular é atuar como um
sítio de armazenamento intracelular de oxigênio. Quando a mioglobina é liberada pelo
músculo lesionado, porém, é capaz de provocar dano aos rins e insuficiência renal aguda (IRA).
Doentes com síndrome de esmagamento são identificados por apresentarem:
 Soterramento prolongado
 Lesão traumática à massa muscular
 Comprometimento da circulação na área ferida
A lesão traumática ao músculo provoca a liberação não somente de mioglobina, mas
também de potássio. Uma vez que o doente foi removido dos escombros, o membro
afetado é reperfundido por novo sangue, mas o sangue velho, com latos níveis de
mioglobina e potássio, é retirado da área ferida, seguindo para o restante do corpo. Altos
níveis de potássio podem resultar em arritmias cardíacas, qu8e podem ser fatais; além
disso, a mioglobina livre faz com que a urina adquira coloração de chá ou refrigerante a
base de cola, levando a insuficiência renal.
Na síndrome de esmagamento, o principal fator na melhora do prognóstico é a
instituição precoce e agressiva da reanimação fluida. É importante que o socorrista se
lembre que as toxinas são acumuladas no interior do membro preso durante a remoção.
Uma vez que o membro preso é liberado, as toxinas acumuladas seguem para a circulação
central, similar a uma injeção de veneno. O sucesso, portanto, depende da minimização
dos efeitos tóxicos do acúmulo de mioglobina e potássio antes Ada liberação do membro.
A reanimação precisa ocorrer antes da remoção. Alguns autores defendem que a remoção

6. final deve ser retardada até que o doente tenha sido adequadamente reanimado. Um
retardo na reanimação fluida resulta em insuficiência renal em 50% dos doentes, e um
retardo de 12 horas ou mais produz insuficiência renal em quase 100% dos doentes. O
doente mal reanimado pode sofrer uma parada cardíaca durante a remoção, dada a súbita
liberação de ácidos do metabolismo e de potássio na corrente sanguínea quando a
compressão sobre o membro é liberada. A reanimação fluida deve ser realizada com soro
fisiológico normal, em taxa de até 1500ml por hora. O uso de RL é evitado, dada a
presença de potássio. A adição de uma ampola (50mEq) de bicarbonato de sódio e de 10
gramas de manitol a cada litro de fluido usado durante o período de remoção pode auxiliar
a redução da incidência de insuficiência renal. Após a remoção do doente, a administração
de soro fisiológico normal pode ser reduzida a 500ml por hora, alternando com soro
glicosado a 5%, com uma ampola de bicarbonato de sódio por litro.
Uma vez que a pressão arterial foi estabilizada e o estado volumétrico restaurado, a
atenção se volta a profilaxia contra a hipercalemia e os efeitos tóxicos da mioglobina
sérica. A campo, a hipercalemia é reconhecida pelo desenvolvimento de picos de ondas T
ao monitoramento cardíaco. O tratamento da maior concentração de potássio é realizado
segundo os protocolos padronizados, incluindo a administração intravenosa de
bicarbonato de sódio, a inalação de beta-agonistas (albuterol), a administração de
dextrose e insulina (se possível) e, em casos de disritmias cardíacas com risco de morte, o
uso intravenoso de cloreto de cálcio. A alcalinização da urina confere algum grau de
proteção aos rins, porém, o principal é manter a alta eliminação de urina
(caracteristicamente, entre 50 e 100ml/h).
Desluvamento de Membro
Um ”desluvamento de membro” se refere a uma lesão complexa provocada por alta
transferência de energia, com dano significativo a duas ou mais das seguintes estruturas:
(1) pele e músculos, (2) tendões, (3) ossos, (4) vasos sanguíneos e (5) nervos. Os
mecanismos comuns que geram o desluvamento de membros incluem acidentes com
motocicletas, ejeção pela colisão de veículo motorizado (CVM) e atropelamento de
pedestre por automóvel. Quando encontrados, os doentes podem estar em choque, em
razão da perda de sangue externa ou da hemorragia de lesões associadas, que são comuns
pelo mecanismo de alta energia. A maioria dos desluvamentos de membros envolve
graves fraturas expostas, e a amputação pode ser necessária em 50-75% dos doentes. O
salvamento do membro é possível em alguns doentes, envolvendo caracteristicamente
seis a oito procedimentos, e o sucesso tende a depender da experiência dos cirurgiões de
trauma e ortopedia.
Mesmo em um desluvamento de membro, o foco ainda é a avaliação primária, para
descartar ou tratar as condições que põem levar a morte. O controle da hemorragia,
incluindo o uso de um torniquete, pode ser necessário. O membro desluvado deve ser

7. imobilizado, caso a condição do doente permita. Esses doentes tendem a ser mais bem
atendidos por um centro de traumas de alto volume, Nível I.
Distensões
Uma distensão é uma lesão na qual ligamentos são estendidos ou lacerados. As
distensões são provocadas pela súbita rotação da articulação além de sua faixa normal de
movimento. São caracterizadas por dor intensa, aumento de volume e, ocasionalmente,
hematomas. Externamente, as distensões podem lembrar uma fratura ou uma luxação. A
diferenciação definitiva entre a distensão e a fratura é conseguida somente por meio de
um estudo radiográfico. No ambiente pré-hospitalar é razoável colocar uma tala quando
há suspeita de distensão, caso se descubra ser uma fratura ou uma luxação. Gelo ou
compressas frias podem ajudar a aliviar a dor, bem como o uso de narcóticos.
Tratamento
O tratamento geral da suspeita de lesão em membros inclui as seguintes etapas:
1. Tratar quaisquer lesões que ameacem a vida encontradas à avaliação primária.
2. Interromper qualquer sangramento e tratar o doente em choque.
3. Avaliar a função neurovascular distal.
4. Sustentar a área de lesão.
5. Imobilizar o membro ferido, incluindo a articulação acima e a articulação abaixo do
sítio de lesão.
6. Reavaliar o membro ferido após a imobilização para verificação de alterações na
função neurovascular distal.
7. Tratar adequadamente a dor.
Transporte Prolongado
Doentes com trauma em membros geralmente apresentam lesões
coexistentes. A perda contínua de sangue internamente pode ser atribuída a lesões
abdominais ou torácicas e, durante o transporte prolongado, a avaliação primária
precisa ser realizada frequentemente, garantindo a identificação de todas as condições
com risco de vida existentes e emergentes. Os sinais vitais devem ser observados a
intervalos regulares. A administração intravenosa de soluções cristalóides deve ser
feita em uma taxa que mantenha a normalidadae dos sinais vitais, a não ser que haja
suspeita de hemorragia interna significativa na pelve, no abdome ou no tórax.
Durante transportes prolongados, o socorrista precisa dar maior atenção a
perfusão do membro. Em membros com comprometimento do suprimento vascular, o
socorrista pode tentar restaurar o posicionamento anatômico normal, aumentando a
chance de melhora do fluxo sanguíneo. Da mesma maneira, deve-se aventar a
possibilidade de redução no local de luxações com comprometimento da circulação

8. distal. A perfusão distal, incluindo a avaliação do pulso, da cor e da temperatura, assim
como da função motora e sensorial, deve ser examinada periodicamente. Os
compartimentos devem ser palpados para diagnóstico do possível desenvolvimento de
síndrome compartimental.
O conforto do doente deve ser assegurado por meio da adoção de medidas
necessárias. As talas devem ser confortáveis e bem acolchoadas. Os membros devem
ser avaliados quanto à existência de possíveis pontos no interior da tala em que a
pressão possa levar a criação de uma úlcera, especialmente em membros com
comprometimento da perfusão. Analgesia narcótica parenteral deve ser administrada
a intervalos regulares, com monitoramento da freqüência respiratória, da pressão
arterial, da oximetria de pulso e da capnografia, se disponível. Na presença de
profissionais adequadamente treinados, bloqueios nervosos podem trazer bastante
conforto ao doente, como o bloqueio femoral em fraturas da porção medial do fêmur.
Feridas contaminadas devem ser lavadas com soro fisiológico normal, de modo
que a matéria particulada – partículas de sujeira - (terra, grama) seja removida. Caso o
transporte leve mais do que 120 minutos, os protocolos permitam e profissionais
treinados estejam presentes, antibióticos podem ser administrados a doentes com
fraturas expostas. Uma cefalosporina de primeira geração, a cefazolina, é suficiente
em fraturas expostas de menor gravidade, enquanto um agente de espectro mais
amplo como o cefoxitina, pode ser administrado em fraturas expostas mais graves. Em
caso de amputação de uma parte corpórea, esta também deve ser periodicamente
avaliada, de modo que permaneça fria, mas não congele ou macere por estar
encharcada.
Referência:
1. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado, PHTLS / NAEMT (tradução
Renata Scavone ET AL.) 7ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. Capítulo 13 –
Trauma Musculoesquelético, páginas 347-353.