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- 1. Abdomen Agudo Abdomen Agudo Profesor Dr. Profesor Dr. Anatole Anatole Bender Bender C Cá átedra de Cirug tedra de Cirugí ía II. a II. U.H.C U.H.C. n . nº º 4 4 Facultad de Ciencias m Facultad de Ciencias mé édicas. dicas. Universidad Nacional de C Universidad Nacional de Có órdoba rdoba
- 2. Abdomen Agudo Abdomen Agudo Definición: Es toda afección aguda que tiene como manifestación sobresaliente el dolor abdominal y que requiere de un pronto diagnóstico diferencial, para decidir acerca de su tratamiento médico o quirúrgico, que debería realizarse con relativa urgencia
- 3. Objetivos de la clase Objetivos de la clase Se pretende definir los cuadros que caen bajo esta Se pretende definir los cuadros que caen bajo esta denominaci denominació ón n Realizar una exposici Realizar una exposició ón general sobre diferentes n general sobre diferentes patolog patologí ías que pueden ocasionar un abdomen as que pueden ocasionar un abdomen agudo agudo Dar premisas para su diagn Dar premisas para su diagnó óstico en base a datos stico en base a datos cl clí ínicos, presentaci nicos, presentació ón n et etá área rea y m y mé étodos todos complementarios. complementarios. Exponer las medidas de sost Exponer las medidas de sosté én necesarias n necesarias durante su tratamiento durante su tratamiento
- 4. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL – – VISCERAL VISCERAL (Mal localizado, medial, intensidad (Mal localizado, medial, intensidad variable) variable) – – PARIETAL PARIETAL (Agudo, localizado, intenso, (Agudo, localizado, intenso, aumenta con los movimientos) aumenta con los movimientos) – – REFERIDO REFERIDO (Localizaci (Localizació ón som n somá ática de una tica de una experiencia sensitiva originada en una experiencia sensitiva originada en una v ví íscera) scera)
- 5. Requerimientos para su atenci Requerimientos para su atenció ón n •Hay que trasladar al paciente a un ambiente adecuado para completar su estudio y efectuar tratamiento. •Los desequilibrios hemodinámicos, metabólicos y respiratorios que acompañan a estos cuadros, pueden requerir un diagnóstico y tratamiento más urgente que la patología que los origina
- 6. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO “ “SINDROME CARACTERIZADO POR SINDROME CARACTERIZADO POR DOLOR LOCALIZADO EN EL ABDOMEN, DOLOR LOCALIZADO EN EL ABDOMEN, ACOMPA ACOMPAÑ ÑADO O NO POR OTRAS ADO O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE APARICION MANIFESTACIONES DE APARICION BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO” ” DEFINICION
- 7. Abdomen agudo Abdomen agudo El cuadro agudo puede aparecer repentinamente o estar precedido por síntomas producidos por afecciones vinculadas. •Dispepsia biliar colecistitis •Síndrome ac. Sensitivo Úlcera perforada •Constipación •Diverticulosis Diverticulitis •Operados Oclusión intestinal Bridas, adherencias
- 8. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA COMPLETA COMPLETA INTERROGATORIO INTERROGATORIO MINUCIOSO MINUCIOSO EXPLORACION SISTEMATICA EXPLORACION SISTEMATICA ALGUNOS EXAMENES ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS COMPLEMETARIOS DIAGNOSTICO PREMISAS
- 9. CARACTERISTICAS DEL DOLOR CARACTERISTICAS DEL DOLOR FORMA DE APARICION. FORMA DE APARICION. TIPO DE DOLOR. TIPO DE DOLOR. INTENSIDAD. INTENSIDAD. RITMO. RITMO. LOCALIZACION. LOCALIZACION. IRRADIACION. IRRADIACION. DURACION Y EVOLUCION. DURACION Y EVOLUCION. ACTITUD DEL PACIENTE. ACTITUD DEL PACIENTE. SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPA SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPAÑ ÑANTES: ANTES: NAUSEAS Y VOMITOS. NAUSEAS Y VOMITOS. FALTA DE ELIMINACION DE GASES Y MATERIA FECAL. FALTA DE ELIMINACION DE GASES Y MATERIA FECAL. FIEBRE. FIEBRE. LIPOTIMIA LIPOTIMIA – – SHOCK. SHOCK.
- 10. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIÓN De causa hemorrágica De causa inflamatoria De causa mecánica (oclusión intestinal) Intraluminal (Hem. Digestiva) Intraperitoneal Retroperitoneal Con perforación Sin perforación Con compromiso vascular Sin compromiso vascular
- 11. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIÓN De causa vascular De causa traumática Del post-operatorio Infarto intestinal Aneurisma complicado Tr. Cerrado Tr. Abierto Hemorragia Dehiscencia Infeccioso Pancreatitis Bridas Con perforación Ruptura visceral Penetración Perforación Ruptura visceral
- 12. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO CONSIDERACIONES Sexo femenino: ruptura de quiste folicular o luteínico, que producen hemoperitoneo Complicaciones del embarazo ectópico, anexitis, piosalpinx, torsión de quiste de ovario o trompa. Edad: invaginación intestinal.............Infancia Colecistitis y pancreatitis .......4ª y 6ª década Obstrucción intestinal ......Neoplasia ....Enf. Diverticular mayores de 50 años Apendicitis aguda ........3 primeras décadas, en ptes. añosos suele ser particularmente graves
- 13. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO INTEROGATORIO SOBRE LA ENFERMEDAD INTEROGATORIO SOBRE LA ENFERMEDAD ACTUAL ACTUAL Comienzo, d Comienzo, dí ía y hora, qu a y hora, qué é estaba haciendo?, estaba haciendo?, c có ómo empez mo empezó ó? (Dolor, n ? (Dolor, ná áuseas, v useas, vó ómitos, mitos, mareos, lipotimia) mareos, lipotimia) Dolor: intensidad, localizaci Dolor: intensidad, localizació ón primitiva y actual. n primitiva y actual. Es permanente o intermitente (de tipo c Es permanente o intermitente (de tipo có ólico?). lico?). Irradiaci Irradiació ón, comienzo brusco o gradual. n, comienzo brusco o gradual. V Vó ómitos mitos Tr Trá ánsito intestinal nsito intestinal Diuresis: volumen Diuresis: volumen Antecedentes menstruales: Antecedentes menstruales: F.U.M F.U.M. .
- 14. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA – – EXPLORACION GENERAL EXPLORACION GENERAL – – EXPLORACION ABDOMINAL EXPLORACION ABDOMINAL INSPECCION INSPECCION PALPACION: PALPACION: defensa, contractura, tumores defensa, contractura, tumores PERCUSION: PERCUSION: flancos ocupados, matidez flancos ocupados, matidez cambiante cambiante AUSCULTACION: RHA AUSCULTACION: RHA TACTO RECTAL Y/O VAGINAL TACTO RECTAL Y/O VAGINAL PUNCION ABDOMINAL PUNCION ABDOMINAL y eventual Lavado y eventual Lavado Peritoneal Diagn Peritoneal Diagnó óstico ( stico ( L.P.D L.P.D.) .)
- 15. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO EXAMEN DEL PACIENTE EXAMEN DEL PACIENTE Debe ser completo, no limitarse solo al abdomen. Debe ser completo, no limitarse solo al abdomen. Neumopat Neumopatí ías as de base, neumot de base, neumotó órax espont rax espontá áneo, neo, pericarditis reum pericarditis reumá ática, IAM pueden simular cuadros tica, IAM pueden simular cuadros abdominales agudos. abdominales agudos. La insuficiencia renal, con uremia elevada, puede La insuficiencia renal, con uremia elevada, puede producir cuadros de producir cuadros de í íleo paral leo paralí ítico tico El c El có ólico nefr lico nefrí ítico tico Adenitis mesent Adenitis mesenté érica puede ser imposible de rica puede ser imposible de diferenciar de apendicitis diferenciar de apendicitis
- 16. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO Examen del paciente Examen del paciente La actitud del paciente La actitud del paciente Inmovil Inmovil, defendiendo su abdomen , defendiendo su abdomen Movedizo en el c Movedizo en el có ólico renal lico renal Flexi Flexió ón del muslo derecho sobre la n del muslo derecho sobre la p pé élvis lvis en ciertas en ciertas apendicitis agudas. apendicitis agudas. Incurvado Incurvado “ “en ovillo en ovillo” ” . Crisis dolorosas pancre . Crisis dolorosas pancreá áticas ticas Las Las Facies Facies Dolorosa: Dolorosa: ú úlcera perforada, c lcera perforada, có ólico intestinal. lico intestinal. P Pá álida: sudorosa, ansiosa, en las hemorragias lida: sudorosa, ansiosa, en las hemorragias Fascies Fascies Hipocr Hipocrá ática: afilada con nariz prominente, ojos tica: afilada con nariz prominente, ojos hundidos y color terroso, en la peritonitis. hundidos y color terroso, en la peritonitis.
- 17. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO EXAMEN DEL PACIENTE EXAMEN DEL PACIENTE Color de la piel Color de la piel Turgor Turgor Humedad Humedad Temperatura Temperatura Buscando Cianosis Buscando Cianosis Ictericia Ictericia Anemia severa Anemia severa Deshidrataci Deshidratació ón n
- 18. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO Control del paciente Control del paciente Se anotar Se anotará á la frecuencia respiratoria, la frecuencia respiratoria, temperatura temperatura axilar axilar y rectal y rectal Se controlar Se controlará á el pulso y la TA el pulso y la TA Se medir Se medirá á diuresis diuresis En todo paciente cr En todo paciente crí ítico se realizar tico se realizará á la la triple canalizaci triple canalizació ón n
- 19. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO Situaciones Especiales Situaciones Especiales – – 2do 2do ó ó 3er trimestre del embarazo. 3er trimestre del embarazo. – – Reci Recié én nacido y lactante. n nacido y lactante. – – Paciente grave o en estado critico en U.T.I. Paciente grave o en estado critico en U.T.I. – – Politraumatizado con componente abdominal. Politraumatizado con componente abdominal. – – Postoperatorio dentro de los primeros 10 d Postoperatorio dentro de los primeros 10 dí ías. as. – – Ancianos. Ancianos. – – Inmunodeprimidos Inmunodeprimidos (S.I.D.A. Lupus). (S.I.D.A. Lupus). – – Trastornos psiqui Trastornos psiquiá átricos. tricos.
- 20. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO Los ex Los exá ámenes y pruebas se deben realizar menes y pruebas se deben realizar con un orden l con un orden ló ógico y seg gico y segú ún las n las condiciones del paciente. condiciones del paciente. • LABORATORIO • RADIOLOGIA • ECOGRAFIA • TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA • OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- 21. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON: UTILIDAD SON: • • Hemograma Hemograma • • Ionograma Ionograma • • Creatinina Creatinina s sé érica y uremia rica y uremia • • Amilasemia Amilasemia • • Glucemia Glucemia • • Orina completa Orina completa
- 22. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO DIAGN DIAGNÓ ÓSTICO POR IM STICO POR IMÁ ÁGENES GENES Radiograf Radiografí ías directas de abdomen de pie y en as directas de abdomen de pie y en dec decú úbito dorsal bito dorsal Radiograf Radiografí ía de t a de tó órax, si es posible de pie rax, si es posible de pie Radiograf Radiografí ías contrastadas as contrastadas Se podr Se podrá á ver: ver: Aire libre en cavidad Aire libre en cavidad Dilataci Dilatació ón de asas y niveles n de asas y niveles hidroaereos hidroaereos Estructuras Estructuras oseas oseas comprometidas comprometidas Opacidad por colecciones o tumores Opacidad por colecciones o tumores Ecograf Ecografí ía abdominal a abdominal Tomograf Tomografí ía axial computada a axial computada
- 23. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN (De pie (De pie) ) Pequeño neumoperitoneo (flecha) Distensión y engrosamiento de asas intestinales
- 24. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO Ventajas Ventajas: : – – Capacidad Capacidad multiplanar multiplanar – – Se efect Se efectú úa en tiempo real a en tiempo real – – Rapidez de ejecuci Rapidez de ejecució ón n – – Ausencia de radiaciones Ausencia de radiaciones ionizantes ionizantes – – Bajo costo Bajo costo – – Puede realizarse al pie de Puede realizarse al pie de la cama la cama ECOGRAFIA Desventajas Desventajas: : • • Operador dependiente Operador dependiente • • Limitada por: Limitada por: Gas intestinal Gas intestinal Obesidad Obesidad
- 25. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN ABDOMEN AGUDO AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO ECOGRAFIA ECOGRAFIA Engrosamiento irregular y trilaminar de la pared vesicular, con barro biliar.
- 26. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN ABDOMEN AGUDO AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO ECOGRAFIA ECOGRAFIA Corte transversal: Apéndice engrosado Corte oblicuo: Visión longitudinal del apéndice engrosado. Coprolito con sombra sónica
- 28. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO Valoraci Valoració ón de: n de: – – los los ó órganos s rganos só ólidos lidos – – El retroperitoneo El retroperitoneo – – Espacio interasas Espacio interasas Uso de contraste oral y/o Uso de contraste oral y/o endovenoso. endovenoso. Sensibilidad entre 78 Sensibilidad entre 78- -100% y 100% y especificidad del 98% especificidad del 98%. . TOMOGRAFIA DESVENTAJAS DESVENTAJAS: : – – SE DEBE SE DEBE MOVILIZAR AL MOVILIZAR AL ENFERMO. ENFERMO. – – ES UN ES UN PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO LENTO. LENTO.
- 29. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO PUNCION DE ABDOMEN PUNCION DE ABDOMEN SANGRE PUS Permite obtener muestra de líquido volcado en cavidad peritoneal Puede hacerse en fosa ilíaca izquierda o en los cuatro cuadrantes.
- 30. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO OBJETIVOS: OBJETIVOS: DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO NECESIDAD DE CONVERSION: NECESIDAD DE CONVERSION: INDICA MEJOR LAPAROTOMIA INDICA MEJOR LAPAROTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPIA ¿ ¿Por qu Por qué é? ? – – Evita laparotom Evita laparotomí ías en as en blanco blanco – – Evita el retraso Evita el retraso terap terapé éutico utico – – Reduce el tiempo de Reduce el tiempo de internaci internació ón n – – Disminuye costos Disminuye costos – – Disminuye el per Disminuye el perí íodo de odo de convalecencia convalecencia
- 31. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO Diverticulitis de Meckel Peritonitis apendicular Dolor localizado o generalizado, defensa, taquicardia fiebre dolor a la descompresión, etc.
- 32. ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO Dolor abdominal en pu Dolor abdominal en puñ ñalada alada Paciente inm Paciente inmó óvil vil Fiebre, taquicardia Fiebre, taquicardia Abdomen en tabla (contractura) Abdomen en tabla (contractura) Disminuci Disminució ón de los movimientos respiratorios n de los movimientos respiratorios abdominales abdominales Reacci Reacció ón peritoneal generalizada ( n peritoneal generalizada (Gueneau Gueneau D D´ ´ Moussy Moussy) ) Desaparici Desaparició ón matidez hep n matidez hepá ática ( tica (Jobert Jobert) ) Neumoperitoneo Neumoperitoneo subdiafragm subdiafragmá ático ( tico (Popper Popper) ) Ulcera g Ulcera gá ástrica o duodenal perforada, strica o duodenal perforada, perforaci perforació ón intestinal n intestinal SINDROME PERFORATIVO SINDROME PERFORATIVO
- 34. Dolor abdominal cólico Taquicardia Vómitos (Alimenticios a fecaloideos) Distensión abdominal Ausencia de eliminación de gases y/o materia fecal Timpanismo Radiografía directa: niveles hidroaéreos ILEO MECÁNICO: INTESTINO DELGADO, COLON SINDROME OBSTRUCTIVO
- 35. Dolor agudo, de máxima intensidad, súbito, violento, persistente y generalizado Taquicardia, facie tóxica Hipotensión arterial Distensión abdominal Gran compromiso del estado general Silencio abdominal Enterorragia INFARTO INTESTINO MESENTÉRICO, INFARTO ESPLÉNICO SINDROME OCLUSIVO VASCULAR
- 36. Dolor abdominal continuo de aparici Dolor abdominal continuo de aparició ón n brusca pero intensidad moderada, tendencia brusca pero intensidad moderada, tendencia a la p a la pé érdida de conocimiento rdida de conocimiento Taquicardia, hipotensi Taquicardia, hipotensió ón, ansiedad n, ansiedad Palidez, sudoraci Palidez, sudoració ón, frialdad n, frialdad Dolor a la palpaci Dolor a la palpació ón profunda, defensa n profunda, defensa abdominal abdominal Punci Punció ón abdominal o n abdominal o Douglas Douglas: sangre : sangre EMBARAZO ECT EMBARAZO ECTÓ ÓPICO, QUISTE OVARIO PICO, QUISTE OVARIO SANGRANTE, ROTURA V SANGRANTE, ROTURA VÍ ÍSCERA S SCERA SÓ ÓLIDA LIDA SINDROME HEMORRAGICO SINDROME HEMORRAGICO
- 37. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO QUIRURGICO • ABIERTO • CERRADO TRAUMATICO POSTOPERATORIO ES UNA DE LAS CAUSAS DEL S.I.R.S. SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL F. O. M.
- 38. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO 1. 1.- - INTERNACION Y CONTROL EVOLUTIVO INTERNACION Y CONTROL EVOLUTIVO 2. 2.- - Acc Acc. VENOSO . VENOSO 3. 3.- - SONDA NASOGASTRICA SONDA NASOGASTRICA 4. 4.- - SONDA VESICAL SONDA VESICAL 5. 5.- - REPONER VOLEMIA REPONER VOLEMIA 6. 6.- - ANTIBIOTICOTERAPIA ANTIBIOTICOTERAPIA 7. 7.- - NO USAR ANALGESICOS HASTA TENER EL NO USAR ANALGESICOS HASTA TENER EL DIAGN DIAGNÓ ÓSTICO STICO 8. 8.- - EXAMENES PREOPERATORIOS MINIMOS EXAMENES PREOPERATORIOS MINIMOS 9. 9.- - INFORMAR AL PACIENTE Y FAMILIARES INFORMAR AL PACIENTE Y FAMILIARES TRATAMIENTO INICIAL
- 39. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Establecer el tratamiento Establecer el tratamiento quir quirú úrgico adecuado a la rgico adecuado a la patolog patologí ía desencadenante y a desencadenante y a las subsecuentes a las subsecuentes complicaciones posibles complicaciones posibles TRATAMIENTO DEFINITIVO
- 40. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO 1 1- -La patolog La patologí ía aguda del abdomen nos obliga a diagn a aguda del abdomen nos obliga a diagnó ósticos sticos r rá ápidos, precisos y a tomar decisiones importantes. pidos, precisos y a tomar decisiones importantes. 2. 2.- - El abdomen agudo es evolutivo y debe ser examinado en El abdomen agudo es evolutivo y debe ser examinado en forma repetitiva. forma repetitiva. 3. 3.- - Se deben reconocer los signos invariables de abdomen Se deben reconocer los signos invariables de abdomen agudo quir agudo quirú úrgico. rgico. 4. 4.- - El diagn El diagnó óstico es eminentemente cl stico es eminentemente clí ínico. nico. 5. 5.- - Se deben utilizar los estudios complementarios con Se deben utilizar los estudios complementarios con orientaci orientació ón basada en la sospecha cl n basada en la sospecha clí ínica. nica. 6. 6.- - No medicar sin tener un diagn No medicar sin tener un diagnó óstico. Puede esconder los stico. Puede esconder los s sí íntomas. ntomas. CONCLUSIONES Distensión Abdomen inmóvil involuntario. Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso Contractura abdominal. Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresión. Percusión dolorosa del abdomen.
- 41. Bibliograf Bibliografí ía a Boretti Boretti J. J. Lovesio Lovesio C. C. Cirug Cirugí ía. a. Bases Bases Fisiopatol Fisiopatoló ógicas gicas para para su su Pr Prá áctica. ctica. Editorial Editorial El El Ateneo. Ateneo. Buenos Aires. Buenos Aires. Argentina. 1989 Argentina. 1989 Ferraina Ferraina P P., Oria A. Cirug ., Oria A. Cirugí ía a de de Michans Michans. Librer . Librerí ía a- - Editorial El Editorial El Ateneo. 5 Ateneo. 5ª ª Edici Edició ón. Reimpresi n. Reimpresió ón. Buenos Aires. Argentina. 1999. n. Buenos Aires. Argentina. 1999. Giuliano Giuliano A A. Cl . Clí ínica y terap nica y terapé éutica quir utica quirú úrgica. 3 rgica. 3ª ª Edici Edició ón Librer n Librerí ía a “ “El El Ateneo Ateneo” ” Editorial. Buenos Aires. Argentina 1976. Editorial. Buenos Aires. Argentina 1976. Mu Muñ ñiz E. O. Abdomen Agudo Quir iz E. O. Abdomen Agudo Quirú úrgico. II C rgico. II Cá átedra de Patolog tedra de Patologí ía y a y Cl Clí ínica quir nica quirú úrgicas. rgicas. Fac Fac. . Med Med. Universidad Nacional de Tucum . Universidad Nacional de Tucumá án. n. www.fm.unt.edu.ar www.fm.unt.edu.ar/ /ds ds/Dependencias/ /Dependencias/SegundaCatedraCirugia SegundaCatedraCirugia/ /Muniz Muniz / /abdomen abdomen%20 %20agudo agudo. .ppt ppt – – Sabiston Sabiston D.C., D.C., Kim Kim Lyerly Lyerly H. Tratado de Patolog H. Tratado de Patologí ía Quir a Quirú úrgica. XV rgica. XV Edici Edició ón n Mc Mc Graw Graw Hill Interamericana Editores M Hill Interamericana Editores Mé éxico 1999 xico 1999 Schwartz Schwartz S.I. S.I. Shires G.T. Shires G.T. Spencer Spencer F.C F.C. . Principios Principios de de Cirug Cirugí ía a 5 5ª ª Edici Edició ón. n. Interamericana Interamericana. . Mc Mc Graw Graw – – Hill Traducida de la 5 Hill Traducida de la 5ª ª edici edició ón n en ingl en inglé és 1989 Impreso 1991 en M s 1989 Impreso 1991 en Mé éxico xico D.F D.F. .