Seminário

1. INTRODUÇÃO
Causa mais comum de dor no cotovelo
Síndrome dolorosa localizada na região do
Epicôndilo lateral do cotovelo.
EPIDEMIOLOGIA
2 grupos distintos de pacientes não-atletas atletas
H : M / 1:1
mais frequente em brancos
EPIDEMIOLOGIA
ATLETAS NÃO -
ATLETAS
5% Jovens
Tênis, squash e golfe
Over training
Início súbito
3 esportes: 10-50%desenvolvem apatologial
95%
35 –55 anos
Trabalhadores queexercem atividadesde repetição ouesforços intensosisolados
Início insidioso
FISIOPATOLOGIA : ERCC e ECD
O processo patológico envolve principalmente a origem do
EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO
e em menor grau,
A PORÇÃO ÂNTERO-MEDIAL DO EXTENSOR
COMUM DOS DEDOS
Garden (1961) e Goldie (1964) : Teorias inflamatórias, aceitas anteriormente
Nirschl e Petrone (1979): Teoria não inflamatória oudegenerativa (mais aceita
atualmente : estudo patológico).
Garden (1961) e Goldie (1964) : Teorias inflamatórias, aceitas anteriormente.

2. FISIOPATOLOGIA : Nirschl e Petrone
MOVIMENTOS REPETIDOS
MICROLACERAÇÃO EXTENSOR RADIALCURTO DO CARPO
HIPERPLASIA ANGIOFIBROBLÁSTICA
FISIOPATOLOGIA
HIPERPLASIA ANGIOFIBROBLÁSTICA
Macroscopicamente: aspectofriável, brilhante e edematoso
Microscopicamente: interrupção dotendão normal com invasão local defibroblastos e
tecido vascular anormal
Epincondilite ou Tendinite remetem à um estado inflamatório. Como ateoria mais
aceita atualmente fala emdegeneração, o termo maisapropria seria uma tendinose.
USA:

3. Elbow Tendinosis
FISIOPATOLOGIA
- BIOMECÂNICA DO TÊNIS -
FATORES QUE INFLUENCIAM NA LESÃO
Tipo de raquete e corda
Tensão do encordamento
Tipo de empunhadura
Erros de técnica
BACKHAND
Atividade excêntrica dos extensores do punho
2 mãos < incidência (dissipa a energia entre os 2 MMSS)
FISIOPATOLOGIA
- Biomecânica do Tênis -
No Backhand a mão deve estar posicionada em uma regiãoposterior à zona de contato
da bola com a raquete.

4. Famoso: “Bater atrasado caindo para traz.......”,
Vejam por exemplo a Justine Henin...
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
DOR
sobre o epicôndilo lateral,que se irradia ao longo doantebraço (musculaturaextensora)
5mm distal e anterior ao pontomédio do côndilo
Exacerbada por extensãodopunho +supinaçãodoantebraço contra resistência
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- DOR -
A
TLETAS
N
ÃO

5. -A
TLETAS
5%
Início repentino e derápida evolução
95%
Início gradual e se tornaintensa e persistente
Agrava-se por pequenosmovimentos
Pode impedir arealização de atividadesdiárias comuns
Abrir uma porta / escovar os dentes / escrever
EXAME FÍSICO
Teste de Cozen
Teste de Mill
Teste de Gardner (“teste da cadeira”)
Teste de Maudsley
Sinal da xícara de café
EXAME FÍSICO

6. - TESTE DE COZEN -
PACIENTE
Cotovelo: 90º flexão
Antebraço: pronação
Extensão ativa dopunho
EXAMINADOR
Contra resistência àextensão do punho
EXAME FÍSICO
- TESTE DE MILL -
PACIENTE
Cotovelo:
extensão
Antebraço: pronação
Mão: fechada
Resiste a força doexaminador
EXAMINADOR

7. Força o punho emflexão
EXAME FÍSICO
- TESTE DE GARDNER -
PACIENTE
Antebraço: pronação
Punho: flexão palmar
Erguer uma cadeiracom uma mão

8. EXAME FÍSICO
- TESTE DE MAUDSLEY -
PACIENTE
Cotovelo: extensão
Antebraço: pronação
Extensão ativa do 3ºdedo
EXAMINADOR
Contra resistência àextensão do 3º dedo

9. EXAME FÍSICO
- SINAL DA XÍCARA DE CAFÉ -
PATAGNOMÔNICOde Epicondilite Lateral

10. EXAMES DE IMAGEM
RX
Excluir
Osteocondrite dissecante do capítulo
Artrose do compartimento lateral
22% - calcificações
Não afeta o prognóstico
Podem desaparecer com o tratamento
EXAMES DE IMAGEM

11. USG
Fluido hipoecogênico subjacente ao tendão
Laceração e microrupturas do tendão
Diminuição da ecogenicidade
Ressonância Nuclear Magnética
E 80-100% / S 90-100%
Pacientes sintomáticos com USG normal
Espessamento do tendão com aumento do sinal em T1 e T2
Corte Coronal em T2: Espessamentoda porção proximal posterior dotendão comum
dos extensores, comheterogeneidade de sinal intra-substancial (seta branca).Corte
Axial T2 : Edema e pequenaquantidade de líquido intra-muscular naporção proximal do
extensor dos dedos(seta branca).

12. 1 Corte Coronal em T2: Espessamentoda porção proximal posterior dotendão
comum dos extensores, comheterogeneidade de sinal intra-substancial (seta branca)
2 Corte Axial T2: Edemae pequenaquantidade de líquidointra-muscularnaporçãoproximal
do extensordosdedos(setabranca)
EXAMES DE IMAGEM
ENMG
DD: Compressão do nervo interósseo posterior
Se normal, NÃO EXCLUI o diagnóstico de síndrome do túnel radial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndrome do túnel radial(1º)
Artrose do compartimento lateral(2º)
Osteocondrite dissecante do capítulo
Instabilidade em varo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

13. - S
ÍNDROME
DO
T
ÚNEL
R
ADIAL
-
Neuropatia compressiva do
nervo interósseoposterior
Túnel radial
Banda fibrosa anterior à cabeça do rádio
Ramo da artéria radial recorrente (arcada de Henry)
Margem distal do tendão do ERCC
Margem supinadora na arcada de Frohse
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- S
ÍNDROME
DO
T

14. ÚNEL
R
ADIAL
-
STR Epicondilite Lateral
DOR
3 a 4 cm
distal aoponto médio do côndilo
Exacerbada por extensãodo dedomédio contraresistência:
TESTE DE MAUDSLEY
Epicondilite Lateral
DOR
3 a 4 cm
distal aoponto médio do côndilo
Exacerbada por extensãodo dedomédio contraresistência:
TESTE DE MAUDSLEY
DOR

15. 5 mm
distal e anterior aoponto médio do côndilo
Exacerbada por extensão do punho +supinaçãodoantebraço contraresistência
TRATAMENTO
Conservador

16. Eficaz em 95% dos pacientes
Cirúrgico
Eficaz em 90% dos pacientes (adequadamenteselecionados)
Insucessos
1.
Liberação inadequada
2.
Diagnóstico inicial incorreto (STR)
5%
Sintomas por mais de 6
–
12 meses
TRATAMENTO
- T
RATAMENTO
C
ONSERVADOR
-
Repouso
Gelo
Analgésicos

17. AINH ???
Imobilizações
Impedir extensão do punho
Fisioterapia / Exercícios caseiros

19. TRATAMENTO
- T
RATAMENTO
C
ONSERVADOR
-
Fisioterapia
…
embora exista grande número de estudos,não há evidência suficiente de melhora da
epicondilite pela maioria dos métodos fisioterapêuticos, como laser, eletroterapia,
reforço muscular e técnicas de alongamento
Infiltração com corticóide
…

20. apesar dos bons resultados iniciais coma infiltração de corticóide, estes não se
mantêm a longo prazo , tendo maior probabilidade de recidiva.A fisioterapia mostrou
resultados pouco superiores aos do grupo não tratado, tendo quase o mesmo índice
de melhora, porém, com custo maior

22. TRATAMENTO
- T
RATAMENTO

23. C
ONSERVADOR
-
Ondas de choque
…
o grupo submetido a ondas de choque obteve sucesso de 25,8% e o grupo placebo, de
25,4%.Melhora do quadro foi observada em 70% dos pacientes de ambos os grupos 12
meses após o tratamento. Portanto, o método mostrou-se ineficaz para o tratamento
da epicondilite lateral
T
ÉCNICAS
Mills / Waldsworth
–
manipulação sob anestesia
Extensão súbita e completa do cotovelo com o punho e os
dedos flexionados e o antebraço em pronação
Boyd e McLeod
–
eliminar todas as causas
Excisão da parte proximal do ligamento anular
Liberação de toda a origem dos extensores

24. Excisão da bursa adventícia (descrita por
Osgood
)
Ressecção da sinovial hipertrófica na articulaçãoradiocapitular
TRATAMENTO
- T
RATAMENTO
C
IRÚRGICO
-
I
NSUCESSO
(1-2%)
Liberação inadequada
Insuficiência capsular ou ligamentar resultando emfístula capsular ou em instabilidade
póstero-lateral
Diagnóstico inicial incorreto
Principalmente STR
Ganho secundário
–
Paciente que não quer melhorar

25. PROGNÓSTICO = BOM
98-99% dos pacientes podem ser tratados comêxito por métodos conservadores ou
cirúrgicos.
ANATOMIA ÓSSEA
EPICÔNDILOS LATERAL E MEDIAL SÃO AS PARTESÓSSEAS MAIS PROEMINENTES DO
COTOVELO

26. ANATOMIA
EPICÔNDILO LATERAL
Tendão Extensor Comum

27. 1)
M. extensor radial curto do carpo
Inserção: base 3º MTC2)
M. extensor dos dedos

28. Inserção: falange média e distal do 2º, 3º, 4º dedos3)
M. extensor do dedo mínimo
Inserção: falange média e distal do 5º dedo4)
M. extensor ulnar do carpo
Inserção: base do 5º MTC
* Origem do Extensor Radial Curto do Carpo:
-Na parte anterior do epicôndilo lateral-Inferior ao ERLC-Profundo ao ECD
E PICONDILITE L ATERAL“COTOVELO DO TENISTA
----------------------------------------------------------
COTOVELO DE TENISTA OU EPICONDELITE LATERAL
A epicondilite lateral é também conhecida pelos nomes de tendinite do cotovelo ou cotovelode
tenista ( Tennis Elbow ).
A epicondilite lateral é a lesão aguda ou crônica dos tendões dos músculos responsáveis pelos
movimentos de extensão do punho e da mão. Os tendões desses músculos se inseremna região
lateral externa do cotovelo, numa proeminência óssea denominada epicôndilo lateral do úmero.
Fig. 1. Epicondilite lateral – cotovelode tenista

29. A epicondilite lateral ou cotovelo de tenista pode acometer qualquer pessoa que faz movimentos
excessivos de extensão do punho e da mão. Quando esses músculos são usados em excesso, os
tendões são hiperestirados e se lesam( inflamam ). O movimento constante repetido pode
decorrer de atividade esportiva , mas também pode afetar pessoas comtrabalhos e hobbies que
exigemmovimento recorrente. As atividades mais propensas a desenvolver este tipo de lesão são:
· Esportes como o tênis ( lesão por backhand) , raquetebol, esgrima, golfe.
· Trabalhos e hobbies como o digitar, tricô, jardinagem, usar tesoura, tocar um instrumento
musical.
· Ocupações manuais como os pintores, encanadores, pedreiros, usar chave de parafuso ou
martelo.
SINTOMAS.
A dor é sentida sobre o epicôndilo lateral do úmero (Vide fig.1), mas o paciente pode se queixar de
dor e queimação irradiada para a região do dorso do antebraço e mão. A dor pode ser
intermitente, e ser provocada por determinados movimentos como: erguer o braço, apertar um
objeto ou fechar a mão, dar um aperto de mão o abrir uma porta, pressionar a parte de fora do
cotovelo. Casos mais severos podem apresentar dor constante, que se agrava com atividades
trivias.
CAUSAS.
Alterações degenerativas causadas pela overuse ( movimentos repetidos ou sobrecarga ) ou o
avanço da idade são apontados como os fatores predisponentes dessa patologia.

30. PATOLOGIA.
A epicondilite lateral inicia-se como um problema inflamatório ( tendinite ) e mais tarde se torna
um processo crônico ( tenidinose ) , com formação de um tecido anormal. Este tecido anormal é
fraco e ineficiente para as atividades de um tendão. VIDE TENDINITE, TENDINOSES E DISTENSÕES
MUSCULARES, NESTE SITE.TRATAMENTO MCKENZIE
Como foi falado anteriormente (Vide tendinite, tendinoses e distensões musculares, neste site ),os
sintomas da tendinite vão se tornando crônicos e as crises passama ser recorrentes. Isto significa
que o corpo não conseguiu se recuperar da lesão e, uma ou mais fases da recuperação do
tendão ficou incompleta ( Fase inflamatória, fase de reparo e fase de remodelação ). Se a
recuperação for, incompleta o tendão já não é mais o mesmo e fica propenso a sofrer novas lesões
( recidivas ).
TRATAMENTO MCKENZIE
O protocolo do McKenzie para as tendinites visa o recondicionamento e a total reabilitação do
tendão através de alongamentos, aplicação de carga gradativa no tendão lesado e , por último,
treino com simulação dos movimentos executados no esporte de cada paciente ( atletas amadores ,
atletas profissionais e esportistas ) .É importante que o paciente retorne à sua atividade ou ao
esporte assimque possível e com toda a segurança. Os exercícios devem ser feitos pelo paciente
em sua casa ou no trabalho, na freqüência de 2 x ao dia ( auto – tratamento ). As visitas ao
fisioterapeutas são para a reavaliação e progressão de carga. O tratamento pode ter duração
entre 2 a 6 meses; mas desde o início o paciente já relata melhora dos sintomas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
È indicado apenas quando o tratamento conservador não apresentar nenhum resultado em um
período de 3 meses.
AS FALSAS TENDINITES DE COTOVELO.
Achamos importante alertar os pacientes para as falsas tendinites do cotovelo. Distúrbios
cervicais ou alterações de estruturas localizadas dentro da articulação do cotovelo ( dessaranjos
articulares ), podem produzir sintomas semelhantes às da epicondilite lateral.
Distúrbios da coluna cervical podemirradiar dor para a região do cotovelo. Nestes casos, temos
que tratar a coluna e não o cotovelo. É muito comum, em nossos consultórios, o paciente com
queixa de dor no cotovelo ter a verdadeira origem do seu problema nas articulações cervicais (
pescoço).
Da mesma forma, os desarranjos do cotovelo podem emitir dor e provocar perda de força
muscular semelhantes às essas epicondilites. È importante salientar que os tendões se localizam
fora da articulação do cotovelo e o desarranjo do cotovelo é provocado por alterações de

31. estruturas localizadas dentro da articulação; atualmente denominadas “preenchedores
articulares”. Estas estruturas podem se deformar, ou mesmo se deslocar dentro do cotovelo,
provocando dor, perda de força e dificuldade para executar determinados movimentos. O
desarranjo do cotovelo e as epicondilites são entidades distintas e, portanto, têm tratamentos
também distintos.
A avaliação McKenzie consiste na aplicação de testes mecânicos específicos capazes de distinguir os
sintomas dessas duas patologias. Só então, após constatada a verdadeira causa da dor, o
tratamento adequado será prescrito.
”
Tratamento
A maioria dos pacientes com epicondilalgia lateral do cotoveloreage bem ao
tratamento com fisioterapia. O tratamento, no caso de a lesão se encontrar numa fase
aguda, tem como objectivo inicial controlar os sinais inflamatórios, através de:
 Descanso: Evite actividades que coloquem pressão sobre o cotovelo ou que
exijamo esforço muscular mantido dos músculos extensores do punho.
 Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada,
colocandouma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e
depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelonovamente.
 Compressão: poderá utilizar uma cotoveleira compressiva específica para
reduzir o inchaço e proteger o músculo e tendão de novas agressões.
 Analgésicos e anti-inflamatórios: analgésicos como o paracetamol são
geralmente úteis. Ocasionalmente, analgésicos mais fortes podem ser
necessários. Os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno ou o diclofenaco,
poderão ser necessários para controlar a inflamação.
Nesta primeira fase, que pode durar entre 2 dias e 2 semanas, deverá ser identificada a
origem dos sintomas, e dadas indicações para a correcção do gesto que desencadeou a
lesão. Numa segunda fase o objectivo principal será recuperar a força e mobilidade
completas, as seguintes técnicas poderão ser utilizadas:

32.  Massagemde mobilização suave dos tecidos deve começar logo após a
primeira fase. À medida que o paciente for recuperando deverá ser introduzida
massagemtransversal profunda para uma correcta cicatrização e reorganização
do tecido muscular.
 Exercícios de alongamento progressivo dos extensores do punho, que deverão
ser mantidos por algum tempo depois do final da recuperação
 Fortalecimento muscular dos extensores do punho e dedos, de inicio estático,
no entanto, assim que a dor permitir, deverão ser introduzidos exercícios de
fortalecimento excêntrico.
Se os sintomas não aliviarem após 6-12 meses de tratamentoconservador, a
cirurgia poderá ser recomendada. A maioria dosprocedimentos cirúrgicos
para epicondilalgia, envolvem a remoção da parte de músculo lesada e reinserção da
parte muscular saudável no osso.
Exercícios terapêuticos para a epicondilalgialateral do cotovelo
Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma
epicondilalgia lateral do cotovelo. Deverão serrealizados 2 a 3 vezes por
dia e apenas na condição de não causarem ouaumentarem os sintomas.
Alongamento dos extensores do punho
Em pé ou sentado, estenda o braço para a frente alinhado com o ombro, com a palma
da mão virada para si. Com a outra mão puxe os dedos em direcção a si. Mantenha a
posição durante 20 segundos.
Repita entre 5 e 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

33. Flexão/extensão do punho
Com o antebraço apoiado. Dobre o punho, ficando com a palma da mão virada para si
e os dedos para baixo. Rode o punho para cima, ficando a palma da mão virada para a
frente e os dedos para cima
Repita entre 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

34. Fortalecimento dos extensores do punho
Com o antebraço apoiado e um peso na mão. Puxe o peso para cima. Mantenha a
posição durante 8 segundos. Desça lentamente para a posição inicial.
Repita 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma
Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu
fisioterapeuta.

35. 00000000000000000000000000000000000000000000000000
A epicondilite lateral - ou cotovelo do tenista - é uma lesão crônica, causada por um
estresse repetitivo sobre os tendões dos músculos extensores do punho.
A articulação do cotovelo é formada por 3 ossos: úmero (no braço), ulna e rádio (no
antebraço). Na extremidade inferior do úmero (na região do cotovelo) existem duas
protuberâncias ósseas, chamadas epicôndilo lateral e epicôndilo medial.
A epicondilite lateral, como o próprio nome diz, acomete a região do epicôndilo
lateral, onde se inserem os músculos extensores do punho e dedos, tais como extensor
radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo, extensor comum dos dedos e
extensor ulnar do carpo.

36. A epicondilite é causada por uma sobrecarga repetitiva destes músculos, muito usados
por tenistas - daí vem o "apelido" desta doença - ou outros atletas que utilizem
raquetes, ou em movimentos cotidianos com o punho em extensão, como ao digitar
por muito tempo.
Veja como sentar-se corretamente ao utilizar o computador para evitar este problema.
O músculo sobrecarregado pode entrar em processo inflamatório, gerando
uma tendinite; ou pode haver um desgaste do tendão (tendinopatia não inflamatória)
por uma diminuição da vascularização destes tendões, causando dor ao esforço.
Os sintomas começam com dor na face externa do cotovelo ao esforço, evoluindo para
sensibilidade da região ao toque e dor durante tarefas leves. Esta dor pode chegar a
irradiar para o antebraço e punho.
No tratamento inicial da epicondilite deve-se diminuir ou cessar as tarefas que causam
dor (às vezes até imobilizando a articulação) e realizar fisioterapia analgésica
(crioterapia, ultrassom). Aos poucos são introduzidos exercícios de fortalecimento e
correção dos movimentos, para que estes sejamrealizados de forma mais harmônica e
com menor sobrecarga possível.

37. O fisioterapeuta também pode aplicar bandagens
funcionais, que auxiliamna proteção da articulação e também na correção do
movimento articular, alémde dissipar a energia entre os tendões, diminuindo a
sobrecarga sobre um tendão único.
Poucos casos evoluem para tratamento cirúrgico, pois a maioria tem sucesso ao
tratamento conservador.
Como prevenir a epicondilite lateral?
Melhora da postura durante atividades no computador podem auxiliar. O apoio
completo do antebraço na mesa e o uso de apoios para teclado e mouse são
recomendados. Alguns modelos de mouse em que o punho permanece lateralizado
também são uma opção. Pausas periódicas durante essas atividades, associadas a
alongamentos, são métodos úteis tanto para a prevenção quanto para o tratamento.
Para os praticantes de tênis, diversas medidas são recomendadas. Dentre elas, a
melhora do gesto esportivo é a mais eficaz. Uma das causas da epicondilite lateral nos
tenistas é o movimento de "backhand" com uso excessivo do punho para aumentar a
potência ou para gerar efeito. Além disso, quando o tempo de bola está "atrasado", o
jogador tende a utilizar o punho para conseguir rebater de modo eficaz. A troca do
encordoamento da raquete e do "grip" também são medidas possíveis.

38. Qual é o tratamento da epicondilite lateral?
O tratamento inicial consiste na diminuição da dor e da sobrecarga. Para a dimuição da
dor existem diversas opções: gelo, medicações analgésicas e anti-inflamatórias,
acupuntura e fisioterapia. Eventualmente na fase mais dolorosa podem ser realizadas
infiltrações para alívio dos sintomas. O risco x benefício da infiltração deve ser
discutido com seu médico. O mais importante é saber que a infiltração é apenas uma
etapa do tratamento para a melhora do quadro. Para a diminuição da sobrecarga,
diversas medidas podem ser tomadas. Além das medidas de prevenção descritas
acima, a diminuição dos movimentos repetitivos ou a parada temporária dos mesmos
(dependendo do grau dos sintomas) pode ser necessária. O uso de órteses para o
punho ou de cintas na região do cotovelo também colabora com a diminuição da
tensão local. Em seguida, o fortalecimento dos tendões e do antebraço é iniciado, de
modo progressivo. Nos pacientes esportistas, uma orientação do gesto esportivo é
importante para evitar a recidiva da dor. A melhora da dor nem sempre é imediata e a
resolução completa da doença pode levar até 1 ano.
Como é o tratamento cirúrgico da epicondilite lateral?
A maioria dos casos apresenta boa resposta com o tratamento não operatório. Em
alguns pacientes as medidas podem não surtir o efeito desejado. A cirurgia pode ser
indicada nesses casos, mas sugerimos que todas as medidas não operatórias sejam

39. corretamente realizadas por 3 a 6 meses antes da cirurgia. Na cirurgia, que pode ser
realizada por via aberta ou por artroscopia, é realizada uma limpeza da área do tendão
no epicondilo, chamada de desbridamento. A parte doente do tendão (com
degeneração das fibras de colágeno) pode ser retirada nos casos mais graves, fato que
não gera limitação dos movimentos quando realizada de modo cuidadoso. Existem
alguns outros detalhes técnicos e do pós operatório que variam de acordo com a
técnica utilizada e que devem ser orientados pelo médico especialista antes da
cirurgia. Vale lembrar que a presença de um rompimento de tendão, mais
precisamente do tendão do extensor radial curto do carpo, não é uma indicação
obrigatória para a cirurgia.