Maniobras de reclutamiento alveolar

HETEROGENICIDAD DEL SDRA
A
B
C
 IRA severa  30-60% de
mortalidad
 10 a 15% de ingresado en UCI
 20%  VM > 24 horas
 Baby lung
A. Bien Ventiladas, Vt pequeño (baby lung),
Sobredistensión
B. Pobremente Ventiladas, Reclutables
C. No Ventiladas, consolidadas, ¿Reclutables en
teoría?

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Day y col. en 1952 aplicaron en modelos
experimentales presiones bajas y elevadas en vía
aérea.
Modelos matemáticos y experimentales para
reclutar se requiere aplicar presiones en la vía
aérea mayores de 40 cm H2O.

La intervención involucra el aumento del
volumen pulmonar a través del aumento
del GRADIENTE DE PRESIÓN
TRANSPULMONAR
(diferencia entre presión alveolar y
presión pleural).

 Reexpansión de áreas pulmonares previamente
colapsadas mediante un incremento breve y
controlado de la presión transpulmonar.
 MRA 2 componentes:
1. El nivel de presión aplicado
2. El tiempo durante el que se mantiene

VENTAJAS TEÓRICAS DE LAS MRA
Reclutamiento de las UA colapsadas
 Disminuye el SHUNT
 Mejora intercambio gaseoso
 Permite disminuir FiO2
Ventilar con open lung
 Permite ventilar a full-capacidad
 Aumenta la compliance
 Entregar más Tidal a menos presión
Evita recolapso y shear stress
 PEEP adecuado permite mantener la UA estable y abierta

PELIGRO DE LAS MRA
Hipoventilación
Aumento PIT Aumento RVPulm
Reducción en
GC
Disminución CO
Aumento
Espacio muerto
Hipercapnia
Reducción RVS
HIPOTENSION
Abombamiento
del Septum VI
MRA

¿CUANDO APLICAR LAS MRA?
PRECOZ
BENEFICIO
INTERMEDIA TARDÍA
INCREMENTO DEL SHUNT
INTRAPULMONAR

CONTRAINDICACIONES

CAP Mantenida
- CPAP de 40 cm H2O x 40
segundos, PS 0 y FiO2 1.0
- Utilizada antes de protocolos de
ventilación y después de
desconexiones del ventilador.
- Complicaciones: desaturación,
hipotensión, taquicardia o
bradicardia (No respondedores).
AMATO (1998) - LAPINSKY (1999) - GRASSO (2002) – BROWER (2003) – GIRGIS (2006) –
MEADE (2008)

MORTALIDAD EN UCI 28%
PORCENTAJE DE PULMON RECLUTABLE: 13% (+/- 11)

 AÑO: 2003 – 2005
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: P/F <300, IPB por
RxT, no HTP.
 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: < 16 años,
embarazo y EPOC
 PEEP TRIAL: TAC Tórax previa y durante cada
reclutamiento.
- 68 pcts: 19 ALI y 49 SDRA
- VM modo AC x Presión
- Pplat 45 cm H2O,
- PEEP desde 5 cm
- 10 rpm,
- I:E-1:1
- Vt 8-10 ml/kg
- FiO2 100%
- PEEP de mantenimiento: 10 a 15 cm H2O
 DISCUSIÓN: Perjudicial PEEP altas en pcts con
poco pulmón reclutable.

“TEORÍA DE LA MAXIMA RECLUTABILIDAD ALVEOLAR (>95%)”
PACIENTES: 26 ENTRE 1999 Y 2003
Mortalidad : UCI 42% y Hospitalaria 57%
RESULTADOS:
- Revertir colapso y mantener reclutamiento
- Mejor que la maniobra OLA
- Index PO2+PCO2 >400 indicador fiable de <5% de pulmón colapsado.

VM Base: AC x Presión, Vt 6-8 ml/kg,
FiO2 100%, P/F <300,
hemodinámicamente estable  GSA
PROTOCOLO:
1 OLA (CPAP 4º X 40 SEG) + Pflex
2 Estrategia de máximo reclutamiento
(AC X P - FiO2 100% - FR 10)
4 minutos: PI 15 - PEEP 25 - Pmáx 40
Hasta llegar a PEEP 40 y Pmáx 60
3 Determinación de PEEP: descenso
de 2 cm H2O cada 4 minutos hasta que
PaO2+PaCO2 <380 mmHg. Vt 4-5 ml/kg

MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO:
- PREVIA VNI POR 20 MINUTOS Y RECLUTAMIENTO CON
CPAP 20 POR 2 MINUTOS.
- AC X PRESIÓN
- PEEP 25 CM H2O
- PI 15 CM H20
- I:E – 1:1
- FR 15 RPM
- FIO2 1.0
- LUEGO DESCENSO DE PEEP 2 CM H2O C/4 MIN, LA PEEP
CON LA QUE COMIENZA DESATURAR + 2 CM H20
- NUEVAMENTE RECLUTADO
- LUEGO DE 6 HORAS PCT MANTIENE SPO2 >89% SE
REDUCE FIO2.
24 PCTS, MORTALIDAD UCI
16% Y A LOS 28 DÍAS 16%.
P/F <200. 25%
BAROTRAUMA. 100%
NEUMOMEDIASTINO.

AC X PRESIÓN
PI 15 CM H2O
PEEP >10
cmH2O
VT 6-8 ML/KG
FR 15-20 X’
FIO2 100%
I:E – 1:1 Incrementos
progresivos de PEEP
(4 cmH2O cada 3
minutos), hasta 36
cmH2O de PEEP
(rama ascendente),
seguida de
decrementos
progresivos (2 cmH2O
cada 3 minutos) hasta
establecer la PEEP de
apertura en el valor
asociado a la máxima
distensibilidad del
sistema respiratorio
(Dsr) (rama

VM: AC X PRESIÓN
Pmeseta: <30 CM H2O
Vt: <6 ML/KG
FIO2: MANTENER SPO2 90-92%
PI: 15 CM H20
PEEP: 10 cm
RECLUTAMIENTO:
Incremento de PEEP c/2 minutos desde 20
 30  40
PEEP OPTIMA:
Desciende PEEP a 25 cm H2O, luego
reduce 2,5 cm c/2 minutos hasta 15 cm
H2O hasta descenso de SPO2.
PEEP Optima= 2.5 cm + punto
desreclutamiento.
NUEVO MR: PEEP 40 por 1 minuto
AJUSTE Vt: <6 ml/kg y Pm <30

VM 9 días
ESTANCIA UCI 15 días y HOSPITALARIA 30 días
MORTALIDAD UCI 28% (14/51) y HOSPITALARIA 33% (17/51)

VM INICIAL:
AC x Presión, PI 15 cmH2O, FR 15-
20x’, PEEP 10, SPO2 >90%, FiO2
1.0
PROTOCOLO DE
RECLUTAMIENTO:
Modo presión, PI 15, PEEP 10-45,
FR 10-15, IE 1:1
Fase de reclutamiento: subir c/2 min
PEEP hasta 45 cm H2O.
Fase de ajuste de PEEP: desde 25
descender c/5 min hasta 10
Se mantuvo PEEP X 48 horas y
luego se disminuyó 2 puntos c/8-12
horas manteniendo P/F >300.

ALVEOLAR RECRUITMENT FOR ARDS TRIAL (ART) – 2012
Pruebas preliminares en 101 pacientes.
Capaz de mantener el 90% de la masa pulmonar abierta.
AB Cavalcanti - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, Brazil

PREPARACIÓN PARA MRA
• Paciente sedo relajado,
posición supino, con
circuito cerrado de
succión, monitorizado y
con estabilidad
hemodinámica.
MANIOBRA MAXIMA DE
RECLUTAMIENTO
ALVEOLAR
• AC x Presión, FiO2 100%,
FR 15 rpm, I:E 1:1
• 1 minuto: PEEP 25 cm
H2O y PI 15 cm H2O
• 1 minuto: PEEP 35 cm
H2O y PI 15 cm H2O
• 2 minutos: PEEP 45 cm
H2O
• Se cancela con datos de
inestabilidad
hemodinámica.

TITULACION DE PEEP
• Pos reclutamiento: PEEP
23 cm H2O, AC x V, Vt 5
ml/kg, FR 20 rpm, Flujo 30
L/min (onda cuadrática) y
FiO2 100% por 4 minutos
 calcular compliance y
anotar
• Descender PEEP 3 cm
H2O cada 4 minutos y
calcular compliance (20 
17  14  11)
• PEEP óptima: mejor
compliance (PEEP + 2 cm
H2O).
NUEVO RECLUTAMIENTO
• Una vez obtenida PEEP
óptima se vuelve a reclutar
por 2 minutos: ACxP, FR 10
rpm, I/E 1:1, PI 15 cm H2O,
FiO2 100%, PEEP 45 cm
H2O.
• SE repite reclutamiento
cuando: P/F a las 24 horas
es <250 o desciende >50 o
desconexión accidental de
respirador con PEEP >12
cm H2O.

VENTILACIÓN DE
MANTENIMIENTO
• AC X Volumen
• Vt 5ml/kg, si Pw >30 cm H2O
bajar Vt 4 ml/kg mínimo.
• Flujo: 60 L/min (onda
descendente)
• Pausa inspiratoria: 0,5 seg.
• I/E: 1:1 a 1:2
• PEEP: Óptima (PEEP mejor
compliance + 2 cm H2O)
• FiO2: Spo2 >90% y <95%.
AJUSTES DEL Vt Y FR
• Ph: 7.30 – 7.45
• Alcalemia: bajar FR
• Acidemia leve (7.15 - <7.30): Si
PaCO2 <40 usar bicarbonato.
Si PaCO2 >40 aumentar FR
máximo 35 rpm  pH 7.3. SI
PaCO2 <40 y pH >7.15-7.30
no ajustes.
• Acidemia severa: PaCO2 <40
usar bicarbonato y tratar
acidosis metabólica..
• Si FR 35 rpm, ph <7.15,
PaCO2 >40 incrementar Vt 1
ml/kg sin incrementar Pw >30
cm H2O.

DESCENSO DE PEEP
• A las 24 horas de
reclutamiento
• PEEP se disminuye 2
puntos C8H manteniendo
P/F >300.
• En caso de no ser >300 se
desciende si P/F es igual o
mayor que día previo.
WEANING
• PSV: iniciar en pacientes
alertas con PEEP <14. PS
10 o menos manteniendo
Vt 6 ml/kg.
• PS puede ser reducida
C12H si FR <28 rpm y sin
signos de disconfort, caso
contrario subir PS, si
supera 14 pasar ACxV.
• Valoración diaria con test
de respiración espontanea
por la mañana (PSV, PEEP
5, PS 5, por 30 minutos)

TYPE OF ASSESSMENT AND CRITERIA FOR PERFORMING A
SPONTANEOUS BREATHING TEST
CLINICAL ASSESSMENT Improvement of acute process (ARDS and associated conditions) leading to intubation and mechanical
ventilation
-Patient is alert and cooperative
-Chest pain is controlled
-Adequate cough (moderate to high strength)
-Absence of excessive tracheobronchial secretion
-No signs of respiratory distress:
Nostril flaring
Use of accessory muscles of respiration (suprasternal and/or intercostal retraction)
Paradoxical movements of the chest/abdomen
OBJECTIVE MEASUREMENTS -Respiratory stability: oxygenation
PEEP ≤10 cmH2O
Support pressure ≤10 cmH2O
PaO2/FiO2 ≥250 (consider weaning if ≥150)
SpO2>90% under FiO2 ≤40%
-Respiratory stability: function
Respiratory rate ≤35 breaths/min
Minute volume<10 L/min
Respiratory rate/tidal volume (L)<105 breath/min/L
No significant respiratory acidosis (pH ≥7.25)
-Cardiovascular stability
Heart rate <140 bpm
Systolic blood pressure>90 and <160 mmHg
Without vasoconstrictor/inotropic drugs (or low doses)
-Neurological stability
Patient alert and cooperative - SAS 4 (acceptable: slightly drowsy patient (SAS 3) slightly agitated (SAS 5))

TYPE OF ASSESSMENT AND CRITERIA FOR FAILURE OF THE
SPONTANEOUS BREATHING TEST
CLINICAL ASSESSMENT -Agitation, excessive anxiety, or depressed level of consciousness
-Major sweating
-Cyanosis
-Signs of respiratory distress:
Nostril flaring
Use of accessory muscles of respiration (suprasternal and/or intercostal
retraction)
Paradoxical movements of the chest/abdomen
OBJECTIVE MEASUREMENTS -Respiratory instability: oxygenation
SpO2<90%
-Respiratory instability: function
Respiratory rate>35 breaths/min or increase>10 breaths/min
Respiratory rate/tidal volume (L) <105 breath/min/L
If arterial blood gases measured:
pH <7.25
PaCO2>50 mmHg or increase >8 mmHg
-Cardiovascular instability
Heart rate <140 bpm
Systolic blood pressure<90 and >160 mmHg
Onset of arrhythmias (for example, frequent ventricular extrasystole)

Hipoxemia
refractaria
(PO2 <55
mmHg, SpO2
<88% con
FiO2 100%)
POSICIÓN
PRONO
OXIDO
NITRICO
ECMO

VM en prono
• SDRA SEVERO: P/F <150 mm
Hg, Fio2 0.6, PEEP >10 cm
H2O Y Vt 6 ml/kg.
• PTP  aumenta y abre los
alvéolos
• MR  puede ser más eficaz en
el prono en comparación con la
supina.
• Paciente respondedor 
incremento de la PO2
>10mmHg a los 30 min o
PaO2/FiO2 >20%
• Evita fenómenos de
sobredistensión.

VM en prono
342 pcts con SDRA con hipoxemia moderada o severa,
este último mortalidad: prono 37% y supino 46%
Taccone (Prone Supine II study group). JAMA 2009

Tiempo estimado: 16 horas
466 pacientes: 237 grupo prono y 229 grupo supino.
Mortalidad a los 28 días: prono 16% y supino 32%
Aplicado en pct de <36 horas IOT
Modo Volumen Control, Vt 6 ml/kg, PEEP y FiO2, Pw <30

VM en prono
Contraindicaciones absolutas
 Quemaduras, heridas abiertas en cara o superficie ventral del cuerpo
 Inestabilidad de columna
 Fractura de pelvis
 Shock circulatorio amenazante
 Hipertensión endocraneana
Complicaciones principales
 Edema facial y orbitario
 Ulceras por presión
 Desplazamiento accidental del tubo, drenajes ó cateter venoso central
 Obstrucción de la vía aérea
 Hipotensión
 Arritmias
 Vómito
Gattinoni L et al., N Engl J Med 2001. Slutsky AS. N Engl J Med 2001

Corticosteroides
Corticosteroides en dosis altas en los primeros SDRA
No disminuye la incidencia de SDRA en pacientes de alto riesgo
No revierte lesión pulmonar en los pacientes con SDRA temprano / peor recuperación
No efecto sobre la mortalidad / incluso aumenta la tasa de mortalidad
Aumenta significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas
Altas dosis de corticosteroides para SDRA que no resuelve  7 días de duración
que no tengan infección no controlada
Hay varios problemas asociados con la interpretación de este estudio. Se necesita un ensayo
clínico a gran escala para demostrar claramente una ventaja de supervivencia que supera los
riesgos potenciales.
Búsqueda agresiva y el tratamiento de complicaciones infecciosas es necesario.
Aún quedan varias preguntas: El tiempo, la dosis y duración del tratamiento con esteroides al
final de SDRA / ventana de tiempo adecuada para la administración de corticosteroides, entre
la lesión aguda en la primera y la fibrosis postagresiva establecida.
Kopp R et al., Intensive Care Med 2002
Brun-Buisson C and Brochard L, JAMA 1998

Maniobras de reclutamiento alveolar

Maniobras de reclutamiento alveolar

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie Maniobras de reclutamiento alveolar

Ähnlich wie Maniobras de reclutamiento alveolar (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

Maniobras de reclutamiento alveolar