2. CASO CLÍNICO_____
UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE
SEDE CENTRAL
Alumno :
Docente : CD Juver De La Cruz Bravo
Asignatura : Odontopediatría II
Semestre : 2023- 1
2
3. ANÁMNESIS
FOTO DE
PRESENTACIÓN
SONRISA
Ejemplo
Nombre R. E .M .G
Edad 8 años 2 meses
Sexo F
Fecha de nacimiento 07-09-2000
Procedencia El Santa
Fecha de ingreso 28-11-2009
Informante Mamá
Motivo de consulta “ Porque tiene los dientes chuecos”
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 3
Dr. Juver
4. Resumen de antecedentes
Sólo se registrará los antecedentes médicos-odontológicos
más relevantes del paciente.
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 4
Dr. Juver
5. EXÁMEN CLÍNICO GENERAL
FOTO DE FRENTE
Ectoscopia ABESG/Leptosomico
Peso 25 kg
Talla 1.23mt
Piel y anexos Normales
PA 90/60mmHg
Respiración 20 x minuto
Temperatura 36°C
Pulso 82 x minuto
Psíquico elemental LOTEP
Ejemplo
En el caso que no se registrara un signo vital debe colocarse NSR
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 5
Dr. Juver
6. EXÁMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
FOTO DE FRENTE
Ejemplo
En la foto se realizarán todos los trazos respectivos.
Cráneo Mesocéfalo
Tipo facial Mesofacial
Tercios Equilibrados
Facies Simétrica
Labios Competentes
Fonación Normal
Deglución Típica
Respiración Nasal
Hábitos No refiere
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 6
Dr. Juver
7. Examen Exobucal
FOTO DE PERFIL
(Lado derecho)
Ejemplo
En la foto se realizarán todos los trazos respectivos.
Perfil (A-P) Convexo
Perfil vertical Normodivergente
Tercios faciales Equilibrados
ATM Normal
Ganglios No palpables
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 7
8. Examen Endobucal
FOTO OCLUSAL
SUPERIOR
Ejemplo
Sólo describir las lesiones más relevantes para la sustentación.
Labios
Carrillos
Paladar duro
Paladar blando
Orofaringe
Lengua
Piso de boca
FOTO OCLUSAL
INFERIOR
Gingiva
Rebordes alveolares
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 8
9. Ejemplo
Deben considerarse en el examen clínico sólo las piezas
cavitadas y /o alguna alteración en especial, el resto se
considerará en el odontograma.
DIENTES
Pieza: 75:
Todas las características clínicas:
• Historia de dolor.
• Dolor a la percusión
• Movilidad
• Etc.
Examen Endobucal
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m
Dr. Juver
9
Dr. Juver
10. Examen Endobucal Ejemplo
Dentición
Mixta segunda fase
Apiñada
Arco
Dentario
Forma
Tipo
Superior Cuandrangular
Inferior Ovalado
Superior Apiñado
Inferior Apiñado
Se debe dibujar para determinar la forma de arco.
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m
Dr. Juver
Dr. Juver
10
Dr. Juver
11. Relaciones Intermaxilares Ejemplo
RMD: Clase II
RCD : Clase I
Overbite: -5%
Overjet : -1mm
Línea media: Centrada
RMI: Clase I
RCI : Clase III
Mordida Cruzada Anterior entre las Pzas 11/41 y 21/31
Dr. Juver Dr. Juver Dr. Juver
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 11
Dr. Juver
12. ODONTOGRAMA
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 12
Dr. Juver
Sólo se registrará lo que se
observa en el momento del
examen clínico y no se deberá
registrar el plan de tratamiento.
Se debe agregar un rubro de
especificaciones en el que se
deberá explicar, determinar,
aclarar con individualidad los
hallazgos que no pueden ser
registrados gráficamente.
Toda la información debe estar
basado en las normas técnicas del
último odontograma universal del
COP.
Especificaciones :_________________________
_______________________________________
RR
DIS
M2
R
AM DES
S
FP
FP
CC
Trabajar con odontograma
actualizado MINSA -2019
13. HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 13
Hora Alimento GAE
7 .30am Quaker con pan 01
10.30 am Manzana -
1.00 pm Sopa de fideo de menudencia, arroz con
guisos de pollo y limonada.
01
5.00 pm Quaker con bizcocho 01
7.00 pm Pollo con papas fritas y té 01
9.00 pm Mango -
Total 04
Consejo Dietético
Encuesta de dieta ( Día anterior)
Considerar de acuerdo a
los golpes de azúcar
extrínseco.
Ejemplo
Dr. Juver
14. Índice de Higiene Oral Simplificado ( IHOS )
Greene y Vermillion
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 14
Dr. Juver
Fecha Piezas Dentarias
05/06/14
1 0 1
3 2 3
El IHOS sólo se debe realizar en un tipo de dentición, no se puede
combinar dientes deciduos con permanentes.
IHOS 1.6 MEDIO
15. HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 15
Factores de riesgo Riesgo
Bajo
Riesgo
Medio
Riesgo
Alto
IHOS
CARIES DENTAL
FCCH
Riesgo Estomatológico
Riesgo Estomatológico Ejemplo
Dr. Juver
16. Estado General ABESG , LOTEP
Estado Estomatológico
Tejidos
Blandos
• Amígdalas hipertróficas
• Gingivitis marginal localizada en pzas. 16,14,26,85
Tejidos
Duros
• Surcos y fosas profundas con duda de caries en piezas: 26(O),
36(O), 46(O).
•Lesiones cariosas en piezas: 16(O),64(MOD),65(O-P), 75(OL),
85(O).
•Pulpitis reversible pza 84
Oclusión Maloclusión Clase I: por problemas de espacio con Mordida
Cruzada Anterior entre las Pzas 11/41 y 21/31,
Riesgo
Estomatológico
Alto
Conducta Receptiva
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m
16
Dr. Juver
17. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los exámenes complementarios son según el caso y
tratamiento que lo requiera.
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 17
Dr. Juver
Collage fotográfico.
Encuesta de dieta
Radiografía panorámica.
Radiografías periapicales
Radiografías Bite Wing
Modelos de estudio.
Otros.
18. 18
Nombre: R.E.M.G
Edad: 08 años 2 meses
Operador : Dr. Juver
Fecha Ingreso : 28-11-09
Dr. Juver
Dr. Juver
Dr. Juver
Dr. Juver
Dr. Juver
Dr. Juver
Dr. Juver Dr. Juver Dr. Juver
19. Radiografía Panorámica
Se debe considerar la información más relevante en
general y los estadios de Nolla.
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 19
Dr. Juver
Ejemplo
20. Radiografías Periapicales y/o Bite wing
Se informarán todas las piezas que tengan caries ,
patología pulpar u otras patologías.
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 20
Dr. Juver
Ejemplo
21. Superior Inferior
Forma de arco Cuadrada Ovoide
Distancia intermolar NR 43mm
Distancia intercanina 37 mm 30 mm
Simetría
anteroposterior
simétrico simétrico
Simetría transversal Simétrico Simétrico
Mesioversión 11,12 ----
Apiñamiento 72 ----
Diastemas ---- ----
Dr. Juver
21
Modelos de estudio Ejemplo
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m
22. I
Sumatoria
Incisivos
34 mm
Derecho Izquierdo
20 mm 18 mm
21.6 mm 21.6 mm
- 1.4 mm -2.4mm
ARCADA SUPERIOR
9 9 8
8
D
- 3.8 mm
ARCADA INFERIOR
D I
6 6 6 6
Sumatoria
Incisivos
24 mm
Derecho Izquierdo
20.5 mm 23 mm
21.9 mm 21.9 mm
- 1.4 mm +1.1 mm
+ 0.3 mm
ESPACIO DISPONIBLE
ESPACIO REQUERIDO
DISCREPANCIA
TOTAL
22
Análisis de Modelos (Dentición Mixta)
Método de Moyers
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m
Dr. Juver
Ejemplo
Se realizarán análisis de modelos obligatoriamente los caso de
ortodoncia interceptiva el cual debe estar registrados en la ficha de
ortodoncia en la HC general.
24. Estado Estomatológico
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m
24
Tejidos Blandos • Amígdalas hipertróficas
• Gingivitis marginal localizada en Pzas: 16,14,26,85 asociada a placa bacteriana.
Tejidos
Duros
• Surcos y fosas profundas sanas: 16(O), 36(O),
• Surcos y fosas profundas con duda de caries: 26(O), 46(O).
• Caries limitada al esmalte piezas: 55(O-V),52(P),61(V-P), 62(P), 74(O), 84(O),
85(O-V).
• Caries en dentina piezas: 54(O)
• Pulpitis reversible pza.75
Oclusión Dentición Mixta Segunda Fase
Maloclusión Clase I: por problemas de espacio con Mordida Cruzada Anterior
entre las Pzas 11/41 y 21/31,
Riesgo
Estomatológico
Alto
Conducta Receptiva
Estado
General
Paciente de 8 años 2 meses presenta buen
estado de salud general.
Ejemplo
Dr. Juver
Dr. Juver
Dr. Juver
Agregar los códigos CIE10 antes de cada diagnóstico descrito.
25. Nombre: R.E.M.G
Edad: 08 años 2 meses
Operador : Dr. Juver
Fecha Ingreso : 28-11-09
Maloclusión Clase I por problemas
de espacio con Mordida cruzada
dentaria anterior entre las Pzas 11/41 y
21/31
RMD : Clase II
RMI : Clase I
RCD : Clase I
RCI : Clase III
Overbite : -5%
Overjet : -1mm
Mesofacial
Perfil recto
Línea media coincidente
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m
Dr. Juver
Sólo los caso de ortodoncia interceptiva.
26. Objetivos de tratamiento
Se deben de considerar todos los objetivos que quieren
lograr durante el plan de tratamiento.
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 26
Dr. Juver
Motivar a los padres y al niño acerca de la importancia de higiene oral.
Eliminar lesiones cariosas y restaurar piezas dentarias.
Ejemplo
27. Fase Estomatológica
PLAN DE TRATAMIENTO
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m
27
Fase Sistémica No requiere
Fase Preventiva
• Fisioterapia oral :
• Aplicación de pasta dental fluorada de 1000 ppm
• Aplicación de FFA al 1.23%
• Aplicación de Sellantes no invasivos Pzas. 16(O) , 36(O)
Fase Correctiva
• Aplicación de Sellantes invasivos Pza. 26(O),46(O)
• Obturación resina compuesta Pzas :55(O- V),54(O),52(P),61(V-P), 62(P),
75(O), 74(O), 84(O), 85(O-V).
• Pulpotomía pza. . 75
• Adaptación Corona preformada de acero pza. 75
• Confección de Aparato de ortodoncia removible en MS.
Fase de
Mantenimiento
• Cepillado diario
• Control periódico c/ 15 días de aparato ortodóntico.
• Control Rx de pulpotomía c/6 m
Ejemplo
Dr. Juver
Dr. Juver
Dr. Juver
28. PROGRAMACIÓN
Se debe programar los tratamientos teniendo en
consideración la edad y el tiempo de cada tratamiento, se
sugiere trabajar por cuadrantes y empezar de tratamientos
menos invasivos a más.
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m 28
Dr. Juver
32. SUGERENCIAS
El modelo de caso clínico es estrictamente para la
sustentación, por la cantidad de casos que se presentan ,
quedando claro que para el llenado de la historia clínica y la
presentación en físico el caso tiene que ser bien DESCRITO y
DETALLADO.
En la diapositiva Nº 3, considerar en la enfermedad actual :
inicio, evolución.
En la diapositiva Nº 9 , deben de explicar y sustentar sus
características clínicas en la foto que presenten (sólo pzas.
cavitadas).
En la diapositiva Nº 22 , y 25 sólo se presentarán en los casos
de tratamientos de ortodoncia preventiva e interceptiva.
32
Dr. Juver
HC Nº : 29989
R. E .M .G
8a 2m
