1. Día Internacional de la Obstetriz/Obstetra VIII JORNADA DE ACTUALIZACION EN OBSTETRICIA SOCIEDAD FRANCESA DE BENEFICIENCIA Departamento de Obstetricia de las Clínicas Maison de Santé Lima, 25 -27 de Agosto 2004

2. El Sindrome del Parto Pretérmino Dr. Percy Pacora Portella Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Secretario de Asuntos Científicos APEMEF Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]

6. Amenaza de Parto Pretérmino: Definición Presencia de por lo menos seis contracciones uterinas en 1 hora y que se acompaña con cambios cervicales en un embarazo menor de 37 semanas.

7. Presencia de una incorporación mayor de 80% y dilatación mayor de 2 cm. Cambios Cervicales: Definición

8. Presencia de contracciones uterinas una cada 10 minutos durante una hora sin cambios cervicales. Es posible que la irritabilidad uterina sea un precursor del parto pretérmino en cierto grupo de pacientes. Irritabilidad Uterina (Contracciones Pretérmino): Definición

9. ¿Por qué es importante Identificar al parto pretérmino?

10. San Bartolomé 6,828 78 (1,14) 28 (35,9) 50 (64,1) Maternidad Lima 21,408 179 (0,67) 77 (43,0) 102 (57,0) Maria Auxiliadora 5,369 49 (0,91) 40 (81,6) 9 (18,4) Rebagliati* 6,608 142 (2,00) 51 (35,9) 91 (64,1) Santa Rosa, Lima 4,671 35 (0,79) 18 (51,4) 17 (48,6) Loayza 3,890 48 (1,23) 29 (60,4) 19 (39,6) Almenara* 2,177 73 (3,35) 31 (42,5) 42 (57,5) 2 de Mayo 2,056 33 (1,60) 13 (39,4) 20 (60,6) Trujillo 3,256 50 (1,53) 33 (66,0) 17 (34,0) Piura 2,959 58 (1,96) 49 (84,5) 9 (15,5) Tacna 2,514 25 (0,99) 16 (64,0) 9 (36,0) Arequipa* 1,183 26 (2,19) 12 (46,1) 14 (53,8) Huancayo* 1,271 16 (1,26) 8 (50,0) 8 (50,0) Cuzco* 1,483 14 (0,94) 7 (50,0) 7 (50,0) Iquitos 1,854 20 (1,07) 14 (70,0) 6 (30,0) Prevalencia y sobrevida del recién nacido con muy bajo peso al nacer ( < 1500gramos) en 15 hospitales del Perú en el año 2001 (%) Hospitales No. Total RN No. RNMBP No. RNMBP Fallecidos No. RNMBP Sobrevivietes Total 67,527 846 (1,25) 426 (51,7) 420 (49,6)

11. Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5) 28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0) 31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9) 34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7) Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3) Sob r evivencia de 766 recién nacidos de muy bajo peso De acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra y Selva del Peru en el año 2001 Edad Gestacional ,sem Recién Nacidos Total Vivos (%) Muertos (%) Total 766 372 (48,5) 394 (51,4) Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60-62

12. Categoría gramos Bajo peso al nacer <2,500gr Muy bajo peso al nacer <1,500gr Extremadamente de muy bajo peso < 1,000 gr Bajo peso extremo < 750 gr Categorías del Peso al Nacer

13. B ajo peso al nacer y prematuridad Económico Social E mocional Hereditario Fetal Materno

20. ¿Cómo ocurre el parto Humano?

21. Maduración Cervical Contracción Uterina Activación Decidua-Membrana Via Fisiológica Común del Parto Humano

22. Líquido Amniótico Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica Orificio interno Vejiga Fornix posterior Vagina Cervix Tapón Mucoso Pared uterina posterior *

23. Protrución de la membrana Pared uterina posterior Orificio Interno Vejiga Fornix posterior Vagina Cervix Líquido Amniotico * Activación Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica

24. Apertura del orificio interno ( incorporación ) Fornix Vagina Líquido Amniotico Vejiga Cervix * Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica activada

25. Orificio Interno Cervical Fornix Vagina Líquido Amniótico Vejiga Cervix Protrusion de la membrana * Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica activada

26. MacDonald and Casey, 1994 Bolsa amniótica Decidua Parietalis expuesta Parto (Dilatación 6 cm) Cabeza Fetal

27. Trofoblasto Hipotalamo Hipófisis Adrenales Estrés Prenatal Placenta Feto CRH Cortisol ± Sulfato ACTH Cortisol Sulfatasa + + CRH + + + + Cortisol Cortisol

30. ¿Cómo medimos la maduración cervical?

31. Oririficio Cervical Interno Longitud cervical Orificio Cervical Externo Apertura del Orifico Interno Longitud embudo (Funnel) Longitud del Cervix Medición de la maduración cervical por ultrasonido

32. T Y V U Correlación Entre la Longitud del Cervix y Cambios con el Orificio Cervical por Ultrasonido Zilianti et al. J Ultrasound Med 14:719-724, 1995.

33. A las 24 semanas de gestación, la determinación de fibronectina fetal en la vagina identifica a más del 50% de los nacimientos espontaneos menor de 30 semanas de gestación Activación Decidua-Membrana Goldenberg R et al. AJOG 1995.

34. 1) Malnutrición materna 2) Infecciones locales o sistémicas 3) Habitos nocivos 4) Estrés emocional 5) Malformaciones uterina 6) Alteraciones endocrinas y metabólicas 7) Alteraciones de la placenta y membranas fetales 8) Alteraciones Fetales 9) Incompetencia cervical 10) Isquemia utero-placentaria Parto Pretermino : Factores Condicionantes

35. Porcentaje Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru 4.5% 10% 1.5% Talla/Peso Pregestacional y Utero Irritable Talla,cm . 120-155 156-159 160-179 0 2 4 6 8 10 12 Peso, kg 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

36. 120-155 156-159 160-179 0 5 10 15 20 25 30 35 Peso, kg 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Porcentaje Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru 10.7% 10% 33% Talla/Peso Pregestacional y Parto Pretérmino Talla,cm

42. Velocimetría de las Arterias Uterinas En Embarazos con RPM Pretérmino Grupo Controles (n = 150) Grupo de Estudio (n = 52) Maymon E. et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;68:585-91. La Resistencia al flujo sanguineo de la arteria uterina esta significativamente incrementada en embarazos con RPM pretérmino Estudio Caso- Control

43. Vasculopatía Placentaria en Fetos con Parto Pretérmino y RPM Pretérmino Grupo Controles (n = 105) Grupo de Estudio (n = 105) RPM Pretérmino 35.1% (19/63) Parto Pretérmino 34.1% (14/42) Arias F. et al. AJOG 1993;68:585-91. 11.8% (9/105) Vasculopatía Placentaria Estudio Caso- Control

46. Riesgo de Nacimiento Pretermino Espontaneo <32 Semanas 0.1 10 Indice Masa Corporal > 19.8 Sangrado vaginal Vaginosis Bacteriana Parto pretérmino espontaneo anterior en multiparas Cuello corto (< 25 mm) Fibronectina fetal Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233 1.0

47.  0 10 20 30 40 50 60 70 80 Longitud del Cervix (mm) 0 10 20 30 40 50 Riesgo (%) Probabilidad de Nacimiento Pretérmino Espontaneo <32 Semanas según la Longitud del Cervix

48. Riesgo de Nacimientos Espontaneos < 33 Semanas según la longitud del Cervix a las 23 semanas 0 20 40 60 80 Longitud del Cervix (mm) 0 20 40 60 80 100 Frecuencia de Riesgo (%) Simple Gemelar Souka et al. Obstet & Gynecol 1999;94:450-54.

49. Causa de Muerte Perinatal en Lima Dpto . Anatom í a - Patol ó gica , Hospital San Bartolome ,Lima 1996-1999, Peru Prematuridad PEG FIRS Defecto Asfixia 0 20 40 60 80 Porcentaje 72% (n = 155) 32.6% (n = 70) 25.6% (n = 55) 42.8% (n = 92) 27% (n = 58)

50. Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93-0,98) Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20-0,22) Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16-0,19) Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15-0,16) Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09-0,13) Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08-0,15) Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10-0,11) Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07-0,08) Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05-0,06) Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04-0,05) Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03-0,03) Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02-0,02)

51. Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Sangrado vaginal 6,7% 36,7% 0,84 (0,81-0,86) Sangrado primer trimestre 5,4% 33,0% 0,95 (0,93-0,97) Sangrado tercer trimestre 1,1% 2,7% 0,68 (0,64-0,72) Embarazo múltiple 1,8% 8,4% 0,67 (0,64-0,70) Muerte materna 0,03% 0,1% 0,60 (0,42-0,86) Sangrado segundo trimestre 0,2% 1,1% 0,50 (0,40-0,62) Amenaza parto pretérmino 1,4% 4,8% 0,45 (0,43-0,46) Neonato PEG 7,0% 24,6% 0,27 (0,25-0,28) Podálico/transverso 4,2% 12,3% 0,21 (0,20-0,23) Pielonefritis 1,2% 2,3% 0,13 (0,11-0,15) Eclampsia 0,1% 0,2% 0,13 (0,08-0.21)

52. Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Internamiento en gestación 4,4% 9,7% 0,12 (0,11-0,13) Parto por cesárea 23,6% 47,0% 0,11 (0,10-0,11) RPM> 12 horas 8,6% 13,1% 0,06 (0,05-0,06) Preeclampsia 12,8% 14,1% 0,02 (0,02-0,02) Parto inducido 5,1% 6,7% 0,02 (0,02-0,02) RPM 9,2% 9,9% 0,01 (0,01-0,01)

53. Factores Desencadenantes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Mecánico/ Anatómico Nutricional/ vascular Infeccioso/ Contaminante Social/ Afectiva Disfunción de la célula endotelial Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):47 Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):48

56. La Gran Lección

57. Inflamatorio Anatómico Nutricional Social / Afectivo Nacimiento Pretermino / Morebilidad Neonatal

58. Actividades Científicas APEMEF 2004 I. Viernes 17 de Setiembre : “ Infección Fetal por HIV” Moderador : Dr. Sixto Sanchez Temas Expositores : Epidemiologia Dr. Carlos Velasquez Diagnostico y Prevención Dr. Eduardo Gotuzzo Experiencia en Lima Dr. Juan Mere

59. “ Curso Internacional de Medicina Materno-Fetal” 30 de Setiembre y 1ero de Octubre 2004 Organiza : Unidad de PostGrado UNMSM Facultad de Medicina UNMSM Hospital San Bartolomé Expositores : Dr. Roberto Romero, PRB/NICHD, USA Dr. Moshe Mazor, Bersheva, Israel Dr. Enrique Oyarzún, Santiago de Chile, Chile Informes: [email_address] Actividades Científicas APEMEF 2004

60. 1) Historia clínica - Anamnesis: Historia familiar y personal - Examen físico: - Aspecto general (Ectoscopía) - Peso, talla, ganancia peso - Evaluación cervix-vaginal: Característica del cervix pH vaginal,Ex. Fresco, PAP Parto Pretérmino: Evaluación

61. Estudios de laboratorio : 1) Estudios microbiológicos/inmunológicos:BA 2) Estudio por ultrasonido 3) Evaluación electrónica de LCF 4) Estudios hematológicos: Hemoglobina Hemograma completo Recuento de plaquetas Parto Pretérmino: Evaluación

62. Parto Pretérmino: Manejo 1) Reposo en cama 2) Sedación: Fenobarbital 100mg c/ 12 horas 3) Hidratación: Dos litros de agua VO 4) Iniciar antibioticoterapia profiláctica: - Ampicilina 1-2 gr EV c/6 horas y - Metronidazol 2 gr VO Una sóla toma 5) Continuar con Ampicilina hasta obtener resultado de: - Urocultivo y antibiograma - Estudio de la flora vaginal - Líquido amniótico

63. En caso que estos estudios resultan positivo : continuar el antibiótico según la sensibilidad en el antibiograma En caso de resultar negativo: se debe suspender el antibiótico. En caso de alergia a la peniciliana:, se recomienda dar Clindamicina 600 mg EV cada 6 horas.

64. En Gestaciones < 35 semanas, dar: - Betametazona 12 mg IM en una dosis y repetir la misma dosis en 24 horas (Un ciclo) El beneficio de madurez pulmonar fetal se logra 24 horas después de la segunda dosis Parto Pretérmino: Empleo de Corticosteroides

65. Los corticoides aceleran la aparición del surfactante pulmonar y disminuye la muerte: - muerte neonatal - dificultad respiratoria - hemorragia cerebral y - enterocolitis necrotizante. Parto Pretérmino: Empleo de Corticosteroides

74. Estudio del líquido amniótico - Tinción Gram - Leucocitos - Glucosa - Interleuquina 6 Infección fetal: Diagnóstico Prenatal

75. Indicador Sens Esp VPP VPN Tinción Gram 64% 99% 88% 96% Leucocitos > 50 /mm3 63% 95% 54% 96% Glucosa < 14 mg/dL 82% 82% 31% 98% Gram+Leuc+Glucosa 91% 78% 29% 99% IL- 6 > 11 ng/dL 100% 83% 34% 100% Todos 100% 70% 25% 100% VPP: Valor predictivo positivo, VPN:Valor predictivo negativo Diagnóstico de Infección intra-amniótica

76. No hay infección si no se halla germenes en la tinción Gram, la glucosa es > 14 mg/dL y los leucocitos es < 50 / mm3 ó la interleuquina-6 < 11 ng/dL.

77. Infiltrado leucocitario en: 1) la membrana corioamniótica y placa basal ( corioamnionitis ) 2) espacios intervellosos ( villitis ) 3) vasos fetales umbilicales ( funisitis ) o vasos coriónicos ( vasculitis coriónica ) Infección fetal: Diagnóstico Postnatal

81. La Gran Lección

82. Maduración Cervical Contracción Uterina Activación Decidua-Membrana Sindrome del Parto Pretérmino

83. Cervix Corto Irritabilidad Uterina Ruptura de Membranas Manifestaciones Clínicas

84. Medición de la longitud del Cervix (US) Vigilancia de Contracción Uterina (Electrónica) Medición de fibronectina fetal en vagina Estrategia de Detección

85. Agradecimiento Dra. Lilia Huiza, Dpto. Anat-Patológica,UNFV Dr. Giancarlo Conoscenti, PRB, NICHD Dr. Roberto Romero, PRB,NICHD Dr. Eli Maymon,Ben-Gurion Hospital,Israel Dra. Maria Teresa Gervasi, Trieste, Italia

86. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org