1. Historia Clinica Obstétrica con Enfoque de Riesgo Dr. Percy Pacora Portella Facultad de Medicina, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente Madre-Niño "San Bartolomé“ [email_address] Departamento de Ginecologia y Obstetricia
4. 0 75 100 20 24 28 40 Permeabilidad Placentaria (porcentaje de máximo) 0 Duración del Embarazo (semanas) Nutrición Fetal Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981 25 32 36 4 16 8 12 50 placentaria Ovulación Parto Nutrición trofoblástica Permeabilidad
5. 0 20 100 50 30 40 Concentración Plasmática de Hormona (ng/mL) 0 Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997 2 10 20 10 200 500 1,000 5,000 5 2,000 10,000 E2 E3 E1 PRL P4 Cortisol hCG hPL Estrógenos Algunas Hormonas en Plasma Materno
6. MADRE FETO PLACENTA Glucosa Glucosa Aminoácidos Aminoácidos Acidos grasos libres Acidos grasos libres Cetonas Cetona Glicerol Glicerol INSULINA Insulina Lactógeno Placentario Adaptado de Freinkel N, 1980 Oxígeno Oxígeno La madre es la fuente de alimento al feto Amor Desarrollo
12. El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo y la mente de las personas que solicitan nuestros cuidados Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
13. Diagnosticar consiste en comprender profundamente los múltiples factores determinantes y la naturaleza de la enfermedad y la dolencia que presenta una persona Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
15. Ca. Lengua Infarto cardiaco (72 años) 62 años 36 sem,SFA Incubadora 10 dias 3,600g Feto c/anomalía Historia Familiar Falleció meningitis Sicosis HTA emotiva Violenta, Desmayos Madre soltera Suicida 16 años Tetralogia Fallot Cesarea SFA 19 años intervalo TBC renal Depresión Suicida 45 años
20. Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en 40,007 Nacimientos. Hospital Madre Niño “San Bartolomé”. Lima-Peru, 2000-2004 Historia Familiar Prevalencia OR IC 95% Hipertension arterial 2,11 1,70 – 2,62 Neoplasia 2,04 1,47 – 2,84 Gemelar 1,44 1,09 – 1,91 Otros 1,82 1,14 – 2,89 Diabetes mellitus 1,24 0,95 – 1,63 Epilepsia 1,46 0,75 – 2,84 Alergias 1,92 1,05 – 3,51 Anomalias congenitas 1,61 0,51 – 5,07 Enfermedad congenita 1,10 0,27 – 4,45 0,97 8,79 3,34 6,58 1,79 0,31 0,30 8,11 1,03 TBC pulmonar 1,20 0,82 – 1,76 3,94
21.
22.
23. Gestación: Hechos La mayoría de los defectos congénitos son funcionales y se manifiestan con el desarrollo del infante
24. Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre SNC 1-2 3-5 6-8 9-12 13-20 21-26 27- 39 Corazón Extremidad Ojos Dientes Paladar Oidos Genital Ext Efecto Probable Aborto Anomalías Mayores Restricción del Crecimiento y Defectos Menores Massachusetts Coalition for Ocupational Safe and Health. Confronting reproductive hazards on the job, 1992
25.
26. 0 20 100 50 30 40 Concentración Plasmática de Hormona (ng/mL) 0 Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997 2 10 20 10 200 500 1,000 5,000 5 2,000 10,000 E2 E3 E1 PRL P4 Cortisol hCG hPL Estrógenos Algunas Hormonas en Plasma Materno
27. Alteración humana pregestacional Alteración humana gestacional 0 20 40 Teratogénesis Mediada por Nutrientes Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032
28. La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal
29. Muerte fetal tardía 6,33 5,00 – 8,00 Muerte fetal 2,02 1,55 – 2,64 Muerte neonatal 9,00 7,47 – 10,84 Muerte perinatal 5,58 4,83 - 6,44 Hiperglicemia/ Diabetes mellitus 5,67 4,91 – 6,55 Desprop.feto-pélvica 1,68 1,39 - 2,04 Parto cesárea 1,27 1,21 - 1,33 RN Apgar bajo 1- min 1,29 1,20 - 1,39 RN pretérmino 1,39 1,30 - 1,48 RN PEG 1,33 1,24 - 1,42 Riesgo materno-perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único Odds Ratio IC 95% Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):46
30. Hipertensión arterial 0,92 0,87 - 0,97 Preeclampsia 0,93 0,88 – 0,98 Ruptura Prem.Memb. 0,75 0,70 – 0,80 Parto vaginal 0,78 0,74 - 0,81 RN GEG 0,68 0,64 – 0,73 Riesgo materno-perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único Odds Ratio IC 95% Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):46
31. Conclusión El sindrome de preeclampsia-eclampsia se puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restricción del crecimiento fetal y oligoamnios) con hipertensión arterial y sin proteinuria Las gestantes con talla baja deben ser consideradas como gestantes de riesgo alto obstétrico y perinatal. Estas pacientes requieren consejo nutricional,apoyo social y familiar previo al embarazo Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):46 La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal
32. La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido
33.
34.
35. Ausencia cuidado prenatal 1,22 1.13 - 1.32 Desproporción F-P 1,49 1,11 – 2,02 Neonato PEG 1,29 1,17 – 1,42 Parto cesarea 1,28 1,19 – 1,38 Prematuridad neonatal 1,12 1,00 – 1,26 Parto inducido 1,10 1,02 – 1,19 Apgar bajo min 1 1,20 1,07 – 1,35 Riesgos de la salud de 35722 primigestas con talla menor de 160 cm comparado con 5264 primigestas con talla mayor de 159 cm. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1992-Diciembre 1999. Complicaciones OR IC 95% Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289
36. 0 900 32 44 X1000 nacimientos 24 Duración del Embarazo (semanas) Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas, Lima 1992-1999 50 36 28 26 40 42 30 34 38 300 8 X1000 nacimientos 10 100 300 600 600 900 Multíparas (n=21,942) Nulíparas (n=25,703) Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé
37. 0 400 32 44 X1000 nacimientos 24 Duración del Embarazo (semanas) Prevalencia de Muerte Fetal y Neonatal en 21, 940 Embarazos Simples Sin Anomalías en Multíparas, Lima 1992-1999 50 36 28 26 40 42 30 34 38 150 50 X1000 nacimientos 10 100 150 200 200 400 Muerte Fetal (n= 1,316) Muerte Neonatal (n= 193) Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé 10 100
38. 0 400 32 44 X1000 nacimientos 24 Duración del Embarazo (semanas) Prevalencia de Muerte Perinatal en 25,703 Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas en Nulíparas, Lima 1992-1999 50 36 28 26 40 42 30 34 38 150 50 X1000 nacimientos 10 100 150 200 200 400 Muerte Fetal (n= 977) Muerte Neonatal (n= 150) Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé 100 10
39.
40. Privación Social Privación Afectiva Estrés Materno Epinefrina y Norepinefrina Exceso de Cortisol Placenta Sistema Nervioso Autonomico Eje hipotalamo- hipofisis-adrenal cardiovascular Metabolico Inmunologico Sistema Teratogenesis Crecimiento somático Defecto del desarrollo sistema neuro- endocrino Afectivo Cardiovascular Metabólico Inmunológico Feto Sistema Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289
41. Las mujeres con falta de apoyo social y afectivo, como son las madres solteras, las mujeres adolescentes sin cuidado prenatal y las mujeres de talla baja, presentan aumentados riesgos en la salud materna y perinatal. La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289
49. 0 900 32 44 X1000 nacimientos 24 Duración del Embarazo (semanas) Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas, Lima 1992-1999 50 36 28 26 40 42 30 34 38 300 8 X1000 nacimientos 10 100 300 600 600 900 Multíparas (n=21,942) Nulíparas (n=25,703) Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé
50. El 30% de los Racién Nacidos Pretermino y el 30% de los Recién Nacidos de Bajo Peso se Asocian a Asfixia Perinatal
51. Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5) 28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0) 31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9) 34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7) Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3) Sob r evivencia de 766 recién nacidos de muy bajo peso De acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra y Selva del Peru en el año 2001 Edad Gestacional ,sem Recién Nacidos Total Vivos (%) Muertos (%) Total 766 372 (48,5) 394 (51,4) Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60-62
52. Frecuencia de asfixia perinatal por edad gestacional en el Hospital San Bartolome, Lima 1992-1999 Edad Gestacional Apgar <7 en minuto 5 Reanimación Total 37 287 (9,0) a 273 (8,6) a 3,173 38-39 1,171 (5,2) 1,143 (5,1) 22,352 40 940 (6,5) a 914 (6,4) a 14,264 41 225 (9,4) a 222 (9,2) a 2,392 > 42 47 (17,7) a 46 (17,3) a 266 a: p < 000,1
53.
54. B ajo peso al nacer y prematuridad Económico Social E mocional Hereditario Fetal Materno
55. Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93-0,98) Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20-0,22) Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16-0,19) Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15-0,16) Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09-0,13) Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08-0,15) Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10-0,11) Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07-0,08) Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05-0,06) Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04-0,05) Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03-0,03) Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02-0,02)
56. Prematuridad Hipoxia Anomalías Infecciones 0 10 20 30 40 50 60 70 Causa de 417 Muertes Fetales en Lima 1996-2000 Frecuencia (%) 60.5% (n=252) 15.6% (n=65) 14.6% (n=61) 12.9% (n=54) Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
57. La mayoría de las encefalopatías Neonatales es el resultados de eventos antenatales. Sólo 8% de las paralisis cerebrales y del 4 – 30% de las encefalopatías neonatales pueden ser atribuidos a eventos intraparto. Bukowski R. et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1011-5
58. Aunque el momento de la lesión cerebral no de pudo determinar en todos los casos , la causa del daño cerebral ocurrió en el periodo antenatal e n por lo menos 51% de los neonatos a término y 17% de los neonatos pretérminos . Lesión cerebral fetal por asfixia ocurrió en 63% Noenatos a término y 20% neonatos pret é rm inos en Suecia Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001: 90:271-7
59.
60. 40.0% 25.0% 35.0% Nacimiento Deseado Nacimiento No deseado Aborto Final de 1’004,000 embarazos ocurrido en el Peru 2000 Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. 2002
61. El 60% de los embarazos en el Peru 2000 no son deseados Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan. Pathfinder International 2002
62. Edad (x ± DE), años. 25,9 ± 6,1 (r: 10 - 49 ) Peso pregestacional (x ± DE), kg. 55,6 ± 7,9 (r: 30 - 99 ) Talla (x ± DE),cm 155,3 ± 5,9 (r: 101 - 199 ) Indice masa corporal (x ± DE),kg/mt2 23,0 ± 3,1 (r: 12 - 70 ) Años de educación 4,3 ±1,1 (r: 0 –10) Privación social 51,2% Multípara* 46,2% Edad mayor de 30 años 27,0% Menos de cinco años de educación 27,8% Un aborto previo 23,5% IMC mayor de 24,9 kg/mt2 30,8% IMC menor de 20,0 kg/mt2 13,1% Ausencia de control prenatal 20,9% Característica materna en 30,125 gestaciones atendidas en Hospital San Bartolomé, 1996-2000,Lima, Peru * Un hijo previo nacido Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20 43,9% Malnutrición
63. Nacimiento pretérmino 68,1% 346 Bajo peso al nacer 65,4% 332 Privación social 60,8% 309 Un hijo previo 51,4% 261 Ausencia de control prenatal 40,7% 207 Edad mayor de 30 años 31,9% 162 Abortó anteriormente 28,9% 147 Patologías maternas varias 27,1% 138 Madre hospitalizada previo al parto 25,8% 131 Feto PEG 22,3% 113 Feto podálico/transverso 16,2% 82 Sangrado vaginal en el embarazo 13,2% 67 Sangrado vaginal en tercer trimestre 9,7% 49 Madre hospitalizada antes del parto 8,4% 43 Frecuencia de los factores de Riesgo en 508 muertes fetales . Hospital San Bartolome, 1996-2000. Lima, Peru Porcentaje Privación social: ausencia control prenatal, menor de 5 años de educación o ser soltera No. Casos Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
64. Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada RR IC 95% Hemorragia anteparto 3,60 1,45 - 9,45 Desnutrición fetal 4,13 1,80 - 9,47 Muerte perinatal 7,61 1,97 - 29,38 Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341-7
65. Prematuridad 252 60,5% Anomalías congénitas 61 14,6% Defecto nutricional y/o vascular 325 78,1% - Peso menor de 2500 gr 260 62,5% - Hipoxia tisular 65 15,6% Respuesta inflamatoria 54 12,9% Hallazgos histológicos en 416 muertes fetales. Hospital San Bartolomé, Lima 1996-2000 Causa Número Porcentaje Hipoxia tisular : hemorragia pulmonar,anemia Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
66. El análisis del estudio encontró que la alfabetización de la madre disminuían en forma significativa el riesgo de muerte fetal (OR: 0,18). Estos resultados nos señalan que el medio más eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en mejorar la situación social de la mujer. El 61% de fetos muertos en Lima presentaban algún grado de privación social Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
67. Fue necesario conocer la historia clínica materna-perinatal en más de la mitad de los casos para comprender la etiopatogenia de la muerte perinatal. Así, se encontró que en más del 60% de los casos de muerte fetal existía un factor de privación social materna y desnutrición fetal. Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20 La muerte fetal tiene origen multifactorial
68.
69. Sindrome de Aspiración Meconial(SAM): Un Evento Prenatal 8 RN con SAM fallecieron en 48 horas 1979-1994 LCF anormal antes del parto 6 7 Asistido por obstetra y neonatólogo Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75
70. Cx materna Caso Observación Histología Preeclampsia Desaceleraciones variables Cesarea emergencia 1 Hipertensión pulmonar Isquemia vellosa moderada Daño vaso umbilical GEG 42 semanas 2 Hipertensión pulmonar Neumonía focal GEG 41 semanas 3 Corioamnionitis funisitis Neumonía a Enterobacter GEG SAM:Un Evento Prenatal Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75
72. Cx materna Caso Observación Histología Hipertensión crónica 7 Hipertensión pulmonar Neumonitis Corioamnionitis Funisitis Sepsis a estreptococo Diabetes gestacional 8 Neumonía extensa Hipertensión pulmonar Isquemia miocardica aguda SAM:Un Evento Prenatal Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75
73.
74. DFP = -1,069 + 0,012 Perimetro cefalico fetal en mm + 0,001 Peso del RN en gramos - 0,498 Paridad - 0,057 Talla materna en cm - 0,005 Talla del RN en mm Predicción de la Desproporción Feto pélvica en Lima, 1991-1999 Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006
75. La circunferencia de la cabeza fetal como predictor de la desproporción feto-pélvica 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Especificidad Sensibilidad Circunferencia cefalica Peso al nacer Indice ponderal neonatal 0,656; p<0,001 Area 0,622 ; p <0,001 0,619; p0,001
76.
77. PVE = -2,102 + 0,267 Paridad + 0,06 Edad del RN en semanas + 0,032 Talla materna en cm + 0,013 Talla del RN en mm - 0,064 Edad de la madre - 0,02 Peso materno previo en Kg - 0,024 Perimetro cefalico del RN en mm - 0,021 Numero de consultas prenatales Predicción del Parto Vaginal Espontáneo en Lima, 1991-1999 Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 2007
78. La circunferencia de la cabeza fetal es el factor predictor más importante de la desproporción feto-pélvica durante el parto La medición antenatal por ultrasonido de la Circunferencia cefálica puede ser una herramienta importante para la determinación correcta del riesgo de desproporción feto- pélvica Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006
79. El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo y la mente de las personas que solicitan nuestros cuidados Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
89. “ El clínico que se toma el tiempo de escuchar al paciente y presta atención a la relación médico-paciente esta haciendo mucho más que aplicar el arte de la medicina. Una comprensión de los factores interpersonales y sociales de la conducta humana en el diagnóstico y el manejo médico es importante para la práctica de una medicina científica” Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G and Tugwell P. Clinical Epidemiology. P. 46 Little, Brown Company, Usa 1991
90. En realidad, el mismo Solomon, el rey, aunque sobresalió en la gloria de los tesoros y la magnificiencia de sus construcciones, de los barcos y la navegación, del servicio y la participación, de la fama y del renombre, y cosas parecidas, él no reclamó ninguna de esas glorias para sí, sino sólo la gloria de la inquisición de la verdad; porque él dijo expresamente, "La gloria de Dios es esconder las cosas, pero la gloria del rey es encontrarla." Francis Bacon, The Advancement of Learning (1605)
91. Una madre, una familia o una sociedad, con depresión emocional no puede cuidar y estimular positivamente el desarrollo neurológico, cognitivo e intelectual del niño
92. El desarrollo social y la solidaridad humana disminuye la severidad de la enfermedad y el riesgo de muerte en la mujer y el niño Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( Supl 1):S61
93. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org
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