Clase: Nefropatia Diabetica

1. NEFROPATIA DIABETICA
P:. HERRERA AÑAZCO
NEFROLOGO HN2M
ISN SPN

2. • Al 2010 se estimaban 285 mill de diabéticos.
6% de la población mundial
• Para el 2030 se esperan 438 mll de habitantes.
7,7% de la población mundial
• Aumento de la DM2 en el mundo:
Occidentalización de nuestras hábitos de vida

4. Rev Panam Salud Publica (2001) 1085,

5. • 20 a 30% de los pacientes desarrollan NFD
• Es la principal causa de ERC 5D en el mundo
• Los diabético requieren HD 12 veces mas que
los no diabéticos
• Esta relacionado a complicaciones CV.

6. • A diferencia de años previos, hay un aumento
de pacientes que superan las etapas iniciales
de la ERC
• El crecimiento experimentó un plató hacia el
año 2007

7. Evolución de la NFD
Kidney International,Vol.63 (2003),225-232

8. FISIOPATOLOGIA: HIPERGLICEMIA

9. • Vía del Poliol.
– Exceso de glucosa en tejidos no insulinodependientes, vía aldolasa
reductasa producen sorbitol y fructosa.
– Alteran metabolismo energético celular, integridad de la membrana y
otras funciones.
• Proteinkinasa C.
– Incremento de actividad sensibiliza a las células del músculo liso vascular a
los vasoconstrictores y factores de crecimiento: HTA y aterogénesis.
• Glicosilación avanzada:
– La glucosa reacciona no-enzimáticamente con las proteínas (lípidos y DNA)
para formar los productos de glicación precoz.
– Posteriormente compuestos múltiples, muy reactivos (glicosilación
avanzada).

10. EFECTO DE LOS PRODUCTOS AVANZADOS DE LA GLICOCILACION

11. • Se activan mecanismos de crecimientos: FC ß-1
• Se activan mecanismos hormonales: ANG II,
Hormona de crecimiento, Factor de
crecimiento parecido a la insulina
• Aumento de presión intraglomerular
• Influencia de factores geneticos

12. Manifestaciones Clínicas
• Albuminuria en diferente magnitud y las
complicaciones de ésta magnitud
• Disminución de la Tasa de Filtración
generalmente progresiva

14. Estadios de la Nefropatía Diabética
• Los estadios de la NFD varían si el compromiso
es por DMI o DMII
• Las manifestaciones clínicas dependen de los
estadios de la NFD (Albuminuria y TFG)
• Aparentemente la fisiopatologia es diferente
dependiendo del compromiso

15. NFD POR DM1

16. NFD POR DM2

17. Kidney International (2008) 74: 22-6

18. FACTORES DE RIESO PARA INICIO Y PROGRESION DE NFD
Eventos renales mayores Nuevo inicio de albuminuria
(n = 10,506) (n= 7,286)
HR (95%IC) p HR (95%IC) p
Sexo (H/M) 2.45(1.68 a 3.5) <0.001
Asiatico/no Asiatico 1.67(1.52 a 1.83) <.0.001
TFG e 0.6(0.56 a 0.68) <0.01 0.94(0.92 a 0.96 <0.001
Alb/Creat 1.57(1.4 a 1.75) <0.001 1.57(1.48 a 1.66) <0.001
PAS (por 10 mmhg) 1.12(1.05 a 1.21) 0.001 1.04(1.02 1.06) <0.001
Tratamiento HTA 1.2(1.11 a 1.31) 0.001
HBA1C ( por 1%) 1.12(1.03 1.23) 0.01 1.04(1.02 a 1.07) 0.002
Retinopatia o no 1.52(1.09 a 2.14) 0.02 1.28(1.18 a 1.4) <0.001
Circunferencia Abdominal 1.05(1.01 a 1.08) 0.01
Edad a la q termino colegio 1.51(1.08 a 2.11) 0.02

19. • Hay factores de riesgo para la progresión
modificables y no modificables
• No todos tienen suficiente evidencia como
para ser operativizados

20. ¿Como prevenimos la
Nefropatía diabética?

21. KDOQI Guía de práctica clínica para diabetes y enfermedad
renal crónica
• Nosotros no recomendamos usar IECA/ARA2 para
prevención primaria de NFD en diabéticos normotensos y
normoalbuminuricos (1 A)
• Nosotros recomendamos usar IECA/ARA2 en diabéticos
normotensos con albuminuria 30/mg/gr que tienen
riesgo de NFD o progresión (2 C)
Am J Kidney Dis (2012), 60(5): 850-86

22. Como evitamos la progresión de
la nefropatía diabética?

23. ESTÁNDAR DE LOS CUIDADOS MÉDICOS EN DIABETES TIPO 2.
GUIAS ADA
• Para disminuir el riesgo y enlentecer la
progresión, optimizar el control del glucosa (A)
• Para disminuir el riesgo y enlentecer la
progresión, optimizar el control de la presión
arterial (A)

24. OBJETIVOS DE GLICEMIA EN ADULTOS (ADA)
• HBA1C <7%. Relacionado a menor complicaciones
microvasculares
• HBA1C cerca a 8%: En pacientes con riesgo de
hipoglicemia, ECV y poca expectativa de vida
• HBA1C < 6,5%. En pacientes seleccionados: corta
duración de DM2, alta expectativa de vida y sin
complicaciones CV

25. CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
• Objetivo: Presión arterial < 140/90 mmhg.
• En pacientes con proteinuria podría ser mas
exigente
• Caída de tasa de FG puede ser reducida de 12
ml/min/año a < 5 ml/min/año si es
adecuadamente controlada.
• Fármacos: IECA /ARA2

26. USO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN PACIENTES CON NFD
ARA2 IECAS BCC Diuret B Bloq
HTA no complicada * * * * -
Disfunción renal * * - _ -
ESRD/proteinuria * * - D ASA -
Sd. Metabólico * * * - -
Diabetes M. * * - - -
HTS en ancianos - - * * -

27. Mayo Clin Proc (2011) 86(5): 444-56

28. RECOMENDACIONES ADA
• En el tratamiento de pacientes no gestantes con
MIA ó MAA, tanto IECA ó ARA2 pueden ser
utilizados (A)
• Si una clase no es tolerada la otra puede
sustituirla (E)
• Continuar el monitoreo de albuminuria para
evaluar tanto respuesta a terapia como
progresión de la enfermedad (E)

29. • Albuminuria > 3 g/g .8,1 veces de llegar a TRR
que proteinuria < 1,3 g/g. 50% en los primeros
6 meses 45% de llegar a TRR (RENAAL)
Kidney International (2004) 65: 2309 - 20
• 32% disminución de proteinuria Reduce 25%;
duplicación de la Creatinina; 28%TRR. No reduce
mortalidad independiente de PA
N Eng J Med (2001); 345: 12

30. MECANISMOS DE PROTEINURIA EN NFD
Mecanismos de Proteinuria en NFD
Lugar de la injuria Efecto Mecanismo
Hemodinamia
glomerular Hiperfiltración Glomrular Vasodilatación de arteriola aferente
Vasoconstricción de arterioa
aferente
Aumento de presion capilar
glomerul
Cel endotelial
glomerular Injuria celular endotelial Hiperglicemia,AGE, ROS
dismi. de glicocilacion endot Clivaje enzimático
Alteración de señal del VEGF Perdida o injuria de podocitos
MBG Engrosamiento irregular Alteracion de matriz extracelular
Dismin de carga negativa Alteracion del hepransulfato
Podocitos Podocitopena disfunción
apoptosis
insuficiente proliferacion
Perdida del difragma Alteraciones de la nefrina
Alter de los procesos de pie Disrupcion de la actina
Perdida del diafragma
Alt interacion podocito MBG
Perida de negatividad Dismin de Podocalina
Tubulo proximal Alteracion reabsor de prot Inhuria tubular o fibrosis Intersticial

31. • Las dosis para el manejo de la proteinuria son
mayores que para el manejo de HTA
• La dosis es la máxima dosis tolerada
• El primer control debe ser después de por lo
menos 1.5 meses

32. Otras recomendaciones
• Control lipídico:
- CT < 200 mg/dl HDL > 50 mg/dl LDL < 100 mg/dl Triglicérido
< 150 mg/dl
• Dieta :
- Na < 2g/dia, Proteínas : 0.8 – 1 gr/kg/dia
• Ejercicio Físico
• Evitar Tabaco

33. CARACTERISTICAS CLINICAS DE PACIENTES DIABETICOS QUE ACUDEN POR PRIMERA VEZ A
CONSULTA NEFROLOGICA EN HOSPITALES PUBLICOS DE LIMA
Percy Herrera (1), Luis Bonilla (2) Melisa Palacios (3), José Valencia (1), Flor Sánchez (4), José Salomé (5), Luisa Núñez (6), Manuela Silveira (7).
1. Hospital Nacional 2 de Mayo, 2.-CTS Global 3.- Hospital Daniel Alcides Carrión, 4.-Hospital Nacional Arzobispo Loayza, 5. Hospital Maria Auxiliadora, Universidad Científica del Sur, 7.-Clinica Internacional.
Tratamiento para Diabetes N %
INTRODUCCIÓN & OBJETIVO:
La Diabetes Mellitus es la principal causa de ERC. Y se recomienda una evaluación anual Biguanidas 76 76
y una referencia temprana al nefrólogo, ya que se ha reportado peores resultados en Sulfonilureas 59 29,7
pacientes en diálisis con referencia tardía.. Nuestro objetivo fue Conocer las Insulinas 53 26,76
características clínicas de los pacientes diabéticos que acuden a la primera consulta Tiazolidinedionas 7 3,53
nefrológica en hospitales públicos de Lima - Perú Potencializadores de Islotes P. 3 1,52
Tratamiento Antihipertensivo
IECAs 104 52,1
MATERIAL Y METODOS ARAs 64 32,1
Se realizó un estudio multicéntrico, observacional y analítico de todos los pacientes Otros 32 15,8
diabéticos que acuden por primera vez a un consultorio de nefrología en hospitales
públicos de Lima (HN2M, HNAL, HNDAC y HAMA) entre Septiembre 2011 y Febrero 2012. Cumplimiento Regular de Dieta 114 57,0
Para describir se utilizaron promedios, desviaciones estándar, porcentajes y frecuencias
Uso Regular de Fármacos 80 40
Conocia Complicaciones
Neuropatía 129 64,4
RESULTADOS
Coronariopatia 130 65,2
Se estudió a 200 pacientes. La edad promedio fue 60,3 años (DE: 8,84), y el 52% fueron
Retinopatia 94 46,9
mujeres. El 99% tenía Diabetes Mellitus 2 con un tiempo de diagnóstico promedio de
12,9 años (DE: 9,75)
TFG N %
El 73% recibió educación para cuidar su diabetes.. El 97,5% eran tratados por
endocrinólogo, 30,4% de ellos tenía más de 3 citas al año, > 60 86 43
. 30 - 59 45 22,5
El 70% eran Hipertensos con un tiempo de diagnostico promedio de 4,2 años (DE: 6,96). 29 - 15 34 17
El número promedio de antihipertensivos tomados es de 0,93 (DE: 0,9324415).
< 15 35 17,5
El 36,5% eran obesos, 52,8% tenia dislipidemia y de ellos el 42,9% recibía estatinas. El
10,5% tenía algún antecedente de enfermedad cardiovascular. Albuminuria
< 300 126 63
El 39,5% tenía HBA1C > de 7%, El 48,5% tenia colesterol >200 mg/dl, el 54,5% tenia LDL >
100 mg/dl y el 46,5% tenia Triglicéridos > 150 mg/dl. La hemoglobina promedio fue de
> 300 74 37
10,2 g/dl (DE +12,62 g/dl).. CONCLUSIONES
Los pacientes diabéticos evaluados por primera vez por un nefrólogo en su
mayor parte tienen serias deficiencias en su manejo y seguimiento previo y
considerando la proporción de pacientes con factores de riesgo cardiovascular
y nefropatía diabética, es necesario reforzar la educación en ellos y lograr un
manejo multidisciplinario coordinado.

34. Como identificamos
tempranamente a un paciente
con NFD

35.  Son 2 pruebas las necesarias para el diagnóstico
precoz de la ERC (NKF – KDOQI):
 Cálculo de la TFG con las fórmulas del MDRD-4 o de
C&G.
 Albuminuria.