13. CLASIFICACIÓN
Según RM - Stoller DW (1987)
• Grado I: Pequeño foco de señal
hiperintensa
• Grado II: Lesión lineal sin
extensión a superficie articular
• Grado III: Compromiso
articular y desgarro meniscal
completo
28. MANEJO QUIRÚRGICO
REPARACIÓN MENISCAL
• Beneficio demostrado v/s Meniscetomía en
riesgo de desarrollo OA
Paxton et al. Arthroscopy 2011
• Éxito de 70-90%
• Nueva artroscopía reseca menos o igual
cantidad me menisco que al inicio (87%)
Pujol et al . Am J Sports Med 2011
32. REPARACIÓN MENISCAL
CUÁNDO?
• “Antes de 4-6 semanas”
• Sin diferencias en tasa de falla respecto a temporalidad
• Falla se asocia más a localización y presencia de LCA
Van der Wal. J Knee Surg 2015
34. REPARACIÓN MENISCAL
INSIDE-OUT
• Riesgo de lesión:
• Medial: V y N Safeno
• Lateral: N peroneo común, paquete
popliteo
• Meniscal stitcher (Smith and nephew)
• Protector (Arthrex)
• Sharp shooter (Arthrex)
35. REPARACIÓN MENISCAL
ALL INSIDE
• Cuerno posterior
• Sin otras incisiones
• Alto costo
• Uso en aumento
• Fast-Fix (Smith and nephew)
• Meniscal cinch (Arthrex)
• Rapidloc (Synthes)
37. REHABILITACIÓN
• RCT – n:60
• Grupo “libre”: 0-90º y punta de pie por 2 sem y luego a tolerancia
• Grupo “restringido”: 0º y punta de pie por 6 sem
= SIN DIFERENCIAS
38. REHABILITACIÓN
• No hay consenso en un protocolo de rehabilitación óptimo
• Estudios cadavéricos sugieren que mayores ROM serían seguros
• Protocolos acelerados pueden ser seguros en casos determinados
39. REHABILITACIÓN
• Considerar patrón de lesión: Longitudinal v/s Radial
• Considerar aumento de fuerzas de carga sobre 40º flexión
• Diversidad de protocolos:
• Desde: Carga a tolerancia inmediata
• Hasta: Descarga e inmovilizador por 6 semanas
40. MENSAJES PARA LA CASA
• Parte crucial en la función de la rodilla
• Manejo conservador como primera línea en lesiones degenerativas y estables
• Resecar trae consecuencias biomecánicas
• Conservar lo más posible en el caso de resecar
• Save the Meniscus
41. BIBLIOGRAFÍA
1. Wang W (2019). Accuracy of MRI Diagnosis of Meniscal Tears of the Knee: A Meta-Analysis and
Systematic Review. The Journal of Knee Surgery.
2. Sihvonen R (2013). Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative
Meniscal Tear. New England Journal of Medicine, 369(26), 2515–2524.
3. Kurzweil et al (2014). Repair of horizontal meniscus tears: a systematic review. Arthroscopy
2014;30:1513–9.
4. Van der Wal et al (2015). Time Interval between Trauma and Arthroscopic Meniscal Repair Has
No Influence on Clinical Survival. Journal of Knee Surgery, 29(05), 436–442.
5. Lind et al (2013). Free Rehabilitation Is Safe After Isolated Meniscus Repair. The American
Journal of Sports Medicine, 41(12), 2753–2758.
6. Spang et al (2018). Rehabilitation following meniscal repair: a systematic review. BMJ Open
Sport & Exercise Medicine, 4(1), e000212.
7. Spalding et al (2019). Meniscal repair techniques. Clin Sports Med, 39(2020), 37-56.
8. Beaufils P, Pujol N et al (2017). The knee meniscus: Management of traumatic tears and
degenerative lesions. EFORT Open Review 2017;2.
9. Krych et al (2019). Meniscal root injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2019;00:1-9.
45. LESIONES DE RAÍZ MENISCAL
DR. PEDRO OSORIO VALDIVIA
RESIDENTE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
46. INTRODUCCIÓN
• Lesiones proximales 1 cm a inserción
• Importante causa de morbilidad: OA
• Compromiso del LPR es más frecuente en agudo
• Compromiso del MPR es más frecuente en degenerativo
48. BIOMECÁNICA
• Cuerno posterior de MM es estabilizador AP
• Raíz posterior del ML es estabilizador en RI
• Perdida de la MPR se traduce en un aumento de P de 25%
= Meniscectomía total
Allaire et al. J Bone Joint Surg 2008
• DESARROLLO DE OA
50. CLÍNICA
• Menos frecuentes: 7-9% y 2/3 mediales
• TRAUMÁTICAS
• ML: Asociado a lesiones de LCA o multiligamentarias
• MM: Asociado a lesión completa LCM
• MPRT 3% en lesiones multiligamentarias
• DEGENERATIVAS
• 70% de las MPRT
• MPRT: Asociadas con obesidad, edad y varo
51. CLÍNICA
• Alta sospecha clínica ante eventual ausencia de trauma
• Dolor en flexión máxima 67%
• Dolor IL 62%
• McMurray 57%
52. IMAGENOLOGÍA
RM (T2 FS)
• Sensibilidad 77%
• Especificidad 73%
• 82% MM y 60% ML
LaPrade and Ho. Knee Surg Sports Traum Arthrosc 2015
54. MANEJO QUIRÚRGICO
• Reparación con ancla
• Técnica demandante
• LCM
• Reparación a través de túnel
trans-tibial
• Único o doble
55. MANEJO QUIRÚRGICO
• Reparación con ancla
• Técnica demandante
• LCM
• Portal posterior
• Reparación a través de túnel
trans-tibial
• Único o doble
• Portales tradicionales
• Guía de LCA
56. RESULTADOS
REPARACIÓN
• Mejoría clínica significativa
• Lysholm, IKDS, WOMAC
LaPrade. Am J Sports Med 2017
• Mejoría significativa tanto imagenológica como clínica
• Conversión a TKA a 5 años:
• 34% en Meniscectomía
• 0% en reparación
Chung KS. Arthroscopy 2016
59. MENSAJES PARA LA CASA
• Parte crucial en la función de la rodilla
• Manejo conservador como primera línea en lesiones degenerativas y estables
• Resecar trae consecuencias biomecánicas
• Conservar lo más posible en el caso de resecar
• Reconocer precozmente lesiones de raíz
60. BIBLIOGRAFÍA
1. Wang W (2019). Accuracy of MRI Diagnosis of Meniscal Tears of the Knee: A Meta-Analysis and
Systematic Review. The Journal of Knee Surgery.
2. Sihvonen R (2013). Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative
Meniscal Tear. New England Journal of Medicine, 369(26), 2515–2524.
3. Kurzweil et al (2014). Repair of horizontal meniscus tears: a systematic review. Arthroscopy
2014;30:1513–9.
4. Van der Wal et al (2015). Time Interval between Trauma and Arthroscopic Meniscal Repair Has
No Influence on Clinical Survival. Journal of Knee Surgery, 29(05), 436–442.
5. Lind et al (2013). Free Rehabilitation Is Safe After Isolated Meniscus Repair. The American
Journal of Sports Medicine, 41(12), 2753–2758.
6. Spang et al (2018). Rehabilitation following meniscal repair: a systematic review. BMJ Open
Sport & Exercise Medicine, 4(1), e000212.
7. Spalding et al (2019). Meniscal repair techniques. Clin Sports Med, 39(2020), 37-56.
8. Beaufils P, Pujol N et al (2017). The knee meniscus: Management of traumatic tears and
degenerative lesions. EFORT Open Review 2017;2.
9. Krych et al (2019). Meniscal root injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2019;00:1-9.
Tb ppl cx artroscopica en USA (2/3):
(JAMA) Surgeon Practice Patterns of Arthroscopic Partial Meniscectomy for Degenerative Disease in the United States
A Measure of Low-Value Care
MEDIAL: Forma semiluna – cubre 50-60% sup art - menos móvil por relación con porción profunda del LCM – Asociación con mayor frec lesiones
LATERAL: Forma circular – cubre 70% -
ZONA 1: Berlet et al, en estudio cadaverico reportó 4 tipos de inserción: zona plana (59%) / pendiente anterior (24%) / anterior (15%) / sin inserción fija (3%)
ZONA 2: dividido por inserción de lig transverso. (2B: empieza inserción del M a la tibia por lig Meniscotibiales o CORONARIOS)
ZONA 3: zona completamente adherida a porción profunda del LCM (o engrosamiento de la capsula)
ZONA 4: zona mas frec lesionada - borde superior libre = sin lig meniscoFemorales
ZONA 5: anteromedial a LCP
RAIZ ANT: se inserta a la tibia bajo inserción del LCA
CUERNO ANT: zona muy MÓVIL - hacia ant y post con Flex y Ext
(flechas amarillas = lig Mtibiales)
HIATO POPLITEO: Aquí el ML se une a la fíbula, a través del lig capsular (o Mfibular). Este pasa ant al T Popliteo y, con el mov rot fibular, se cree que posiciona al ML.
CAPAS: - Superficial = desorganizada
Laminar = Radial en periferia
Profunda = Grandes paquetes de fibras circunferenciales (longitudinales) mezcladas con fibras radiales
CARGA: Ya que aumenta congruencia articular, hay > área de contacto permitiedo distribuir la carga
ESTABILIDAD: Cuerno posterior del MM estabilizador 2º en AP y ML en rot
LUBRICACION y NUTRICIÓN: Poros
PROPIOCEPCIÓN: MecanoR en cuernos y Nociceptores en cuerpo
ABSORCIÓN IMPACTO: por propiedad viscoelastica del M
Hacia anterior con Flexión
Hacia posterior levemente con Extensión
Descrita para MM
ANCHO: 1-2-3 tiene que ver con zona RR RB BB
TIPO III: Sin anclaje en tibia posterior. Anclaje solo por lig. Wrisberg
TIPO IV: Anclajes normales, pero forma de anillo
TRAUMATICA evento identificable, rotura lca // DEGENER evento poco frec de identificar
- Derrame inconstante, lenta instalación
- Sint Mec: Bloqueo articular, resalte
En 5º y 20º de flexión
THESSALY: Validity of the Thessaly test in evaluating meniscal tears compared with arthroscopy: a diagnostic accuracy study.
Goossens P 2015
Sens 64% y Espec 53%
OA – Ejes – OCD – Artropatia por cristales - FX
The reasons for the difference of diagnostic accuracy may include1 : there are various local anatomical structures in the posterior root attachment point area of lateral meniscal tears, such as meniscal femoral ligaments, articular ligament complex, the popliteal fascia, and so on2 ; the lateral meniscal tears are usually accompanied with anterior cruciate ligament tear, leading to structure confusion and signals heterogeneous3 ; the length of lateral meniscus posterior root is longer than that of medial meniscus, so the angle between the long axis and the coronal plane is larger4 ; the motion artifact and the artifact of popliteal pulse may influence the diagnostic accuracy ofMRI5
Discutibles siempre.
FINLANDIA, MULTICENTRICO: Paciente 35-65 a, gonalgia >3m sin respuesta a tto conservador. Se xcluyen traumaticas, OA. Pacientes sabian a lo que iban.
Seguimient a 1 año: WOMET, Lysholm y EVA igual al año. WOMET y EVA algo mejor a los 3 meses y despues iguala.
Incluso aplicaria en pacientes con sintomas mecanicos OJO
* Falla: Dolor IL que requiere nueva Artroscopia
* “CRITERIOS CLASICOS DE REPARACIÓN”: <40ª, >10 mm, >3 mm
Review
Retrospectivo:
Mayor falla en MM y rodilla sin LCA.
Respecto a reparar LCA al mismo tiempo o después, leve mayor falla en la “después”
Dibujo no adecuado
(2013)* Lind et al compared the impact of a ‘free rehabilitation’ regimen versus ‘restricted rehabilitation’. Sixty patients underwent isolated repair of a vertical meniscal lesion using an all-inside technique. They were randomised by rehabilitation regimens. The ‘free’ group was allowed to range the knee 0°–90° immediately while maintaining the knee in touch-down weight-bearing for 2 weeks, and weight-bearing as tolerated thereafter. They were allowed to return to contact sports at 4 months. The ‘restricted’ group wore a hinged brace for 6 weeks and gradually increased their ROM to 90°. They were touch-down weight-bearing for 6 weeks,
2018
Longitudinal se comprimen y Radial se distienden en CARGA
Causa de OA temprana
7-9% de lesiones meniscales
2/3 mediales y 1/3 lateral
RAIZ AM: estudio cadaverico reportó 4 tipos de inserción: zona plana (59%) / pendiente anterior (24%) / anterior (15%) / sin inserción fija (3%) ((el footprit mas grande))
RAIZ PM: anteromedial a LCP
RAIZ AL: se inserta a la tibia bajo inserción del LCA. Ojo con el brocado de los tuneles en RLCA
Estudios de LPR hablan de aumento de presión de 50%
80% of patients with spontaneous osteonecrosis of the knee (SONK), typically involving the medial femoral condyle, have an associated MPRT, which argues against the “spontaneous” etiology of this overload syndrome (41).
80% of patients with spontaneous osteonecrosis of the knee (SONK), typically involving the medial femoral condyle, have an associated MPRT, which argues against the “spontaneous” etiology of this overload syndrome (41).
Extrusión = Desplazamiento >=3mm del borde articular
KL 3-4
Mal Alin >5º
Estudios biomecanicos indican que el locking loop es el mejor, pero tb es tecnicamente mas demandante.
Kim et al 2011: unico trabajo comparando ambas tecnicas. Misma capacidad de disminuir el gap inicial. Posible mayor tasa de curación en el ancla, PERO no evalua resultados funcionales!
Chung: Grupo de Mx 55+-14ª y grupo de Reparación 55+-7ª
