1. SINDROME DE APNEAS-
HIPOPNEAS DEL SUEÑO

2. DEFINICIÓN
 El SAHS es un trastorno respiratorio durante el sueño caracterizado por:
 Obstrucción parcial prolongada de la vía aérea ( hipopnea )
 Y/O obstrucción intermitente completa de la vía aérea ( apnea )
Que interrumpen la ventilación normal y los patrones habituales del
sueño.
Pediatrics
2002;109:704-­‐712

3. Prevalencia:
• Prevalencia de roncadores en < 18 años: 5 %-14.8%
• Prevalencia SAHS del 3-6%.
Sexo: Frecuencia igual en niños que en niñas
Edad:
50
40
Nº de casos
30
Abundante tejido linfoide en la vía
respiratoria superior en relación al
20
diámetro de la misma a estas edades
10
0
Rangos de edad (años)

4. Patogénesis
 El
SAHS se produce por un colapso
parcial o total de la faringe durante el
sueño debido a:
 Anomalías anatómicas que implican
disminución de la vía aérea.
 Disminución del tono neuromuscular de los
músculos dilatadores de la faringe en la fase
REM del sueño.

5. Factores anatómicos:
 Hipertrofia adenoamigdalar. ( 75% casos
en niños)
 Obstrucción nasal, rinitis crónica,
estenosis de coanas, pólipos nasales,
desviación de tabique.
 Malformaciones congénitas
craneofaciales, macroglosia, micrognatia,
hipoplasias.

6. Factores funcionales
 Hipotonía faringea relacionada con el sueño
REM.
 Enfermedades neurológicas y
neuromusculares.
 Drogas, sedantes, anestésicos, narcóticos,
antihistamínicos.
 Otros:
 Obesidad.
 Reflujo gastroesofágico.

7. TIPOS DE SAHS EN PEDIATRÍA
 TIPO I: SAHS asociado a hipertofia linfoadenoidea en
ausencia de obesidad.
 TIPO II: SAHS asociado fundamentalmente a obesidad
con menos hipertofia amigdalar.
 TIPO III: SAHS asociado a alteraciones craneofaciales o
alteraciones neuromusculares.

8. CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES DEL
SAHS EN PEDIATRÍA:
 DISFUNCIÓN AUTÓNOMICA:
 aumento de la respuesta adrenérgica y del tono basal simpático.
 Disminución del tono y actividad vagal:
 Velocidad de la onda de pulso aumentada.
 Aumento de la frecuencia cardiaca y de la variabilidad de la misma.
 Aumento de la TA.

9. CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES DEL
SAHS EN PEDIATRÍA
 El aumento de la TA y el SAHS producen:
 Aumento del grosor de la pared interventricular.
 Reducción de la fracción de eyección en ambos ventrículos.
 Alteración del diámetro de la aurícula izquierda
 Incremento de la resistencia vascular de la arteria pulmonar
derecha
 Hipertensión pulmonar.

10. DAÑO ENDOTELIAL: INFLAMACIÓN SISTÉMICA Y
ATEROGENESIS
 Los mecanismos implicados en la afectación vascular endotelial en
niños con SAHS son:
 Aumento de sustancias vasoactivas por la hipoxemía intermitente.
 Aumento de mediadores de adherencia inflamatoria, estado
hipercoagulabilidad.
 Activación simpática, daño endotelial directo.
 Evidencia de aumento. PCR, TNFα, IL 1 y 6
AUMENTO DE LA ATEROESCLEROSIS.
Gozal Sleep Breath 2010
Vgontzas Sleep Medicine Rev 2005

11. SÍNDROME METABÓLICO
 No existe relación clara entre síndrome metabólico en niños NO
obesos y SAHS.
 La coexistencia de SAHS y Obesidad
aumenta el riesgo de alteraciones
metabólicas:
 Alteraciones de la hemostasis lípidica,
dislipemias.
 Resistencia insulínica
 Esteatosis hepática no alcoholica

12. TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS
 OR para alteraciones neuroconductuales en niños roncadores es
del 2.93 ( intervalo confianza del 95%)
 47% de niños diagnosticados de SAHS tienen problemas
neuroconductuales.
 Metanalisis 61 estudos demuestra que existe relación entre el
SAHS y:
 Alteraciones de comportamiento.
 Regulación emocional.
 Atención selectiva y sostenida.
 Mantenimiento de alerta
TODO ESTO MEJORA TRAS EL TTº CORRECTO DEL SAHS

13. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN
PRIMARIA
 ¿Cuándo preguntar?
 ¿A quién preguntar?
 ¿Qué preguntar?
 ¿Cómo explorar?
 ¿Cómo derivar?

14. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN
PRIMARIA
 ¿Cuándo preguntar?
 Sisíntomas
 Grupos de riesgo
 Controles de salud
 ¿A quién preguntar?
 ¿Qué preguntar?
 ¿Cómo explorar?
 ¿Cómo derivar?

15. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN
PRIMARIA
 ¿Cuándo preguntar?
 ¿A quién preguntar?
 Síntomas compatibles
 Antecedentes familiares
 Grupos de riesgo
 ¿Qué preguntar?
 ¿Cómo explorar?
 ¿Cómo derivar?

16. GRUPOS DE RIESGO
 Síndrome de Down.
 Parálisis cerebral.
 Síndromes con afectación craneofacial.
 Distrofia muscular
 Acondroplasia.
 Mucopolisacaridosis.
 Problemas ortodóncicos.
 Prematuridad
 Obesidad
 Antecedentes familiares de SAHS.

17. Síndrome de Down
 30-45%
 Factores anatómicos:
• Hipoplasia del macizo facial central
• Hipoplasia maxilar
• Macroglosia relativa
• Vía aérea superior anormalmente pequeña
con hipertrofia amigdalar relativa
• Obesidad
 Factores neurológicos:
• hipotonía
• subluxación atlo-axoidea
• ¿disfunción control respiratorio?

18. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN
PRIMARIA
 ¿Cuándo preguntar?
 ¿A quién preguntar?
 Antecedentes familiares
 Grupos de riesgo
 ¿Qué preguntar?
 ¿Cómo explorar?
 ¿Cómo derivar?

19. SOSPECHA CLINICA. ANAMNESIS
• RESPIRACIÓN BUCAL
• RONQUIDO
• ESFUERZO RESPIRATORIO AUMENTADO
• APNEAS

20. CÓMO DUERME
• Dormir intranquilo
• Se mueve mucho
• Posturas extrañas
• Despertares frecuentes
• Sudoración profusa

21. CÓMO SE LEVANTA:
- Boca seca, halitosis
- Cefalea matutina
- Cansancio
- Déficit de atención
- Hiperactividad

22. ALTO INDICE DE SOSPECHA DE
SAHS SI:
 Preocupación paterna sobre la respiración del
niño OR 4.4
 Dificultad respiratoria durante el sueño OR 5.4
 Observación familiar de apneas OR 3.3
 respiración bucal diurna frecuente OR 3.7
 Despertares frecuentes durante el sueño.
 Enuresis secundaria.
 Cambios escolares o conductuales

23. CUESTIONARIO DE CHERVIN
Mientras duerme su hijo…
Ronca más de la mitad del tiempo
Siempre ronca
Ronca fuertemente
Tiene una respiración agitada o movida
Tiene problemas para respirar o lucha para respirar
Alguna vez usted…
Ha visto parar de respirar a su hijo por la noche
Su hijo/a...
Tiene tendencia a respirar por la boa durante el día
Tiene la boca seca cuando se levanta por la mañana
Se orina ocasionalmente por la noche
Su hijo/a….
Se levanta por las mañanas como si no hubiera descansado lo suficiente
Tiene problemas de somnolencia durante el día
Algún profesor o tutor le ha comentado que parece somnoliento por el día
Es difícil despertar por las mañanas
A veces tiene dolores de cabeza por las mañanas
En algún momento de su vida ha tenido enlentecimiento del crecimiento
Tiene sobrepeso
Su hijo/a a menudo…
Parece que no escucha cuando se le habla directamente
Tiene dificultades en tareas organizadas
Se distrae fácilmente por estímulos ajenos
Mueve continuamente sus manos o sus pies o no para quieto en la silla
A menudo actúa como si tuviera un motor
Interrumpe o se entromete con otros ( ej: juegos o conversaciones)
No=0, Sí=1. Positivo > 33% S= 81 E= 87

24. Exploración
• Peso
• Talla
• IMC
• Tensión arterial

25. Exploración neurológica
Fuerza y tono muscular Atrofia / hipertrofia muscular

26. DIAGNÓSTICO DE SAHS EN ATENCIÓN
PRIMARIA
- Cuestionario de Chervin
- Exploración ORL básica
- Vídeo nocturno
- Criterios clínicos con OR
significativo

27. VIDEO NOCTURNO
 Videograbación
domiciliaria durante
30 minutos con
cabeza y tronco.
 Score de vídeo:
Sensibilidad del 89%,
especificidad 77%

28.  VIDEO-SCORE DE SIVAN (30 MINUTOS DE GRABACIÓN DE VÍDEO) 1
Ruido inspiratorio
 0- Ausente
 1- Débil
 2- Intenso
Tipo de ruido inspiratorio
 1- Episódico
 2- Continuo
Movimientos durante el sueño
 0- Sin movimientos
 1- Pocos movimientos (≤3)
 2- Frecuentes movimientos (≥3), todo el cuerpo
Número de episodios de despertar
 Un punto por cada episodio
Número de apneas
 0- Ninguna
 1- Una o dos
 2- Frecuentes (≥3)
Retracciones torácicas
 0- Ausentes
 1- Intermitente (periódicas)
 2- Continuas
Respiración bucal
 0- Ausente
 1- Intermitente (periódica)
 2- Continua
 Interpretación de la puntuación: Menor o igual a 5: Normal Mayor o igual a 11: altamente sugestiva
de SAHS Entre 6 y 10: Dudosa

29. Roncador habitual
(> 3 noches/semana más de 3 semanas sin presencia de IVRS)
Cuestionario
Chervin ALTO INDICE DE SOSPECHA DE SAHS SI:
>33% • Preocupación paterna sobre la respiración del niño OR 4.4
• Dificultad respiratoria durante el sueño OR 5.4
• Observación familiar de apneas OR 3.3
• respiración bucal diurna frecuente OR 3.7
Vídeo • Despertares frecuentes durante el sueño.
• Enuresis secundaria.
patológico
• Cambios escolares o conductuales
Exploración
clínica
compatible
Roncador habitual sin Roncador habitual (>3n/s, >3s) + Chervin
criterios clínicos patológico + exploración clínica compatibe
y/o video patológico
Repetir próximo control Remitir neumología infantil P de Hierro

30. Métodos diagnósticos hospital
• Polisomnografía
• Poligrafía respiratoria
• Pulsioximetría nocturna domiciliaria

31. PULSIOXIMETRÍA NOCTURNA DOMICILIARIA
Únicamente permite deducir la presencia de apneas o hipopneas en base a sus
consecuencias sobre la saturación de oxígeno (no todos los eventos respiratorios se
asocian a desaturaciones)
Alto valor predictivo positivo: 3 ó mas desaturaciones < 90% durante la noche tienen un
valor predictivo positivo de SAHS del 97%.
Valor predictivo negativo: 47%
Desaturaciones: por debajo del 80% implican riesgo postquirúrgico
En niños sanos con sospecha clínica de SAHS que no tienen otra patología
asociada, se ha validado un sistema de puntuación en base a esta prueba que
indica le necesidad de adenoamigdalectomia

32. Score de oximetría de McGill
Normal Leve
Moderado Severo
Caídas Caídas Caídas
Otros
<90% <85% <80%
1 Normal/No concluyente <3 0 0 Basal estable
2 SAOS leve ≥3 ≤3 0 ≥3 clusters
3 SAOS moderado ≥3 >3 ≤3 ≥3 clusters
4 SAOS severo ≥3 >3 >3 ≥3 clusters
Nixon GM, Pediatrics 2004; 113:e19-e25

33. Polisomnografía nocturna
• Es la prueba más completa para el estudio de los trastornos respiratorios durante
el sueño
• Consiste en el registro simultáneo y continuo de las diferentes variables
fisiológicas durante el sueño
Ver historia
Ver anotaciones de la madre y la enfermera
Revisar manualmente el registro (estadiaje, arousals, respiratorios
Informe

34. Flujo aéreo
Hipopnea Apnea
Termistor
Fosas nasales
Flujo nasal Cánula nasal • Capta la diferencia de temperatura entre aire inspirado
(frío) y aire espirado (caliente)
• Conectada a un transductor de presión
• Estimación cualitativa
• Medición cuantitativa
• Evitar contactos con la piel (darían un registro erróneo al
• Más sensible para hipopneas
captar una Tª constante, simulando una apnea o hipopnea)

35. Movimientos torácicos y abdominales
• Cinturones o bandas
• Captan los cambios en el área transversal del tórax y/o abdomen que se
producen con los movimientos respiratorios
• Detectan el esfuerzo a través de los movimientos
• Permite clasificar los eventos respiratorios en centrales, mixtos y obstructivos
Banda torácica
Banda abdominal
Central Obstructiva Mixta

36. EEG
• Sueño no REM:
• Superficial: N1 y N2
• Profundo: N3
• Sueño REM
Arousal: despertar eléctrico en el EEG, cambio brusco de la frecuencia en el EEG

37. APNEA
Ausencia de flujo oronasal total durante al menos 2 ciclos respiratorios
Airflow
Torácico
Abdominal
Central Obstructiva Mixta
HIPOPNEA
Clara disminución del flujo aéreo oronasal durante al menos 2 ciclos
respiratorios acompañada de:
• desaturación de al menos un 3%
• y/o arousal
ÍNDICE DE APNEAS-HIPOPNEAS (IAH)
Número de apneas oostructivas +hipopneas por hora de sueño.
Si IAH obstructivas > 3 y clínica compatible = diagnóstico de SAHS.

39. ¿ Son necesarios los estudios de
sueño ?
 En nuestro Hospital en niños sanos, con
clínica compatible y exploración física
compatible con SAHS se ha decidido
realizar una pulsioximetría nocturna para:
 Confirmación del diagnóstico.
 Detectar posibles riesgos post- quirúrgicos.

40. Riesgo posquirúrgico:
 Compromiso respiratorio tras la cirugía entre el 16-27%.
 Factores de riesgo asociados:
- Menores de 3 años.
- SAHS severo:
 Polisomnografía con IAH> 10 eventos hora.
 Pulsioximetría con desaturaciones < 80%.
– Complicaciones cardiacas secundarias al SAHS.
– Obesidad mórbida.
– Anomalías craneofaciales.
– Cromosomopatías.
– Prematuridad.
– Fallo de medro.
– Infección respiratoria reciente
– Enfermedades neuromusculares.
Gillian M. Pediatrics 2004: 113(3) e19-e25
Gutierrez T. Vigilia-sueño 2002;14:109-116

41. Consulta neumología del hospital
HISTORIA CLINICA COMPATIBLE: Observación de apneas OR 3.3
Respiración diurna bucal: 3.7
Preocupación paterna por el sueño: 4.4
Trabajo respiratorio por la noche 5.4
CUESTIONARIO DE CHERVIN : Respiratorio positivo > 33%.
EXPLORACIÓN FÍSICA COMPATIBLE: Retrognatia, facies adenoidea.
Hipertrofia amigdalar > 2
Hipertrofia adenoidea > 75%.
si no
PULSIOXIMETRIA REVISIÓN EN 6 MESES
CON VIDEO**
PATOLOGICA NORMAL
Citar al paciente para
nueva valoración
DERIVAR A ORL NO
HªClínica +
Exp. Física +
Chervin +
SI
POLIGRAFIA RESPIRATORIA
IAH ≥ 3 IAH < 3
DERIVAR ORL POLISOMNOGRAFIA
La Paz/
Polisomnografía diurna
con deprivación en
** video si persiste la clínica.( Tórax descubierto, con sonido y madrugada) nuestro hospital.

42. EXPLORACIÓN ORL EN
CONSULTA
 Valoración
del aspecto
externo- respiración oral.
Facies adenoidea.

43. Rasgos faciales
• Fenotipo sindrómico
• Retrognatia
• Micrognatia
• Asimetría facial
• Hipoplasia macizo facial
• Hipoplasia mandibular
• Barbilla pequeña y triangular
• Facies larga y estrecha
Hemimicrosomía facial

44. Exploración ORL en consulta
 Rinoscopia anterior: rinorrea, hipertrofia
de cornetes inferiores, desviaciones
septales
 Boca: alteraciones de mordida, paladar
ogival

45.  Orofaringe:
amígdalas, aspecto y
tamaño. Pilares amigdalinos anterior y
posterior.

46. Fibroscopia

47. Fibroscopia

48.  Nasofibroscopio flexible:
En niños colaboradores
 Permite valoración
completa de fosas (pólipos,
rinorrea, edema)
 valoración real de
adenoides y su ratio
adenoides/coana
 Nasofibroscopio pediátrico
para los más pequeños
 Anestesia local, rara vez
es precisa.

49. Hipertrofia amigdalar
Grado I: amígdalas que no sobrepasan los pilares
Grado II: sobrepasan los pilares pero no la úvula
Grado III: sobrepasan pilares y úvula
Grado IV: ambas amígdalas contactan entre sí en línea media

50. Hipertrofia adenoidea

51. Hipertrofia adenoidea
La hipertrofia adenoidea se cuantifica según el % de obstrucción de la coana

52. TRATAMIENTO MÉDICO-
QUIRÚRGICO DEL SAHS EN
NIÑOS

53. Tratamiento médico
 Para pacientes con síntomas leves-
moderados
 Pacientes en espera de cirugía
 Basado en Corticoides intranasales y
antileucotrienos
 Lavados nasales

54. Corticoides intranasales
Se recomiendan mometasona intranasal durante al menos 2
meses, una vez al día
Oclusión del 90% de coana previo Oclusión del 50% de la coana tras 40 días
al tto de tto con Mometasona furoato
Berlucchi et al. Pediatrics. 2007;119:e1392.

56. Antileucotrienos
 Haypocos estudios estadísticamente
significativos: muestran una mejoría a
corto plazo (entre 6-16 semanas)

58. Técnicas de Amigdalectomía
 Mediante guillotina Sluder. Realizada
hasta hace años con paciente despierto
 Disección fría
 Disección con electrocoagulación
 Reducción volumétrica con
radiofrecuencia. No recomendable en
pacientes con SAHS

59. Amigdalectomía

60. Adenoidectomía
 Legrado adenoideo
 Microdesbridador.

61. Recomendaciones en el
Postoperatorio
• Dieta blanda y fría 3 días
• Analgesia, evitar AINEs por elevar riesgo de sangrado
• Antibiótico: amoxicilina clavulánico 1 semana, reduce el dolor postoperatorio
Lavados nasales en caso de adenoidectomia para evitar acumulo de coágulos
Imagen normal de postoperatorio de amigdalectomía

62. Complicaciones de la
Adenoidectomía
 Hemorragia inmediata: su incidencia es menor del
0.5%, puede requeriri un taponamiento posterior. La
mayoría de las hemorragias se deben a restos
adenoideos
 Síndrome de Grisel, tortícolis por calcificación o laxitud
del ligamento atloaxoideo por inflamación postquirúrgica
 Infección local
 Insuficiencia velopalatina, transitoria, hasta 2-4
semanas.
 Rinolalia abierta
 Descatar siempre un posible paladar hendido (1/2000
niños)

63. Complicaciones de la
Amigdalectomía
 Hemorragia intraoperatoria o primaria o inmediata en
las primeras 24 horas
 Hemorragia secundaria o tardía, a partir de las 24
horas: suele ser entre 5º y 10º día. Mayor incidencia de
hemorragia tardía en las técnicas con disección
“caliente” en comparación con la disección fría.
 Las técnicas de disección mediante electrocauterio
cohiben muy bien la hemorragia intraoperatoria, pero
produce un área de mayor necrosis y quedan más vasos
expuestos cuando se cae la escara
 Mortalidad de la técnica: oscila entre 1:10000 hasta 1:
150000 intervenciones.