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Psicofarmacología en pediatría

  1. 1. Petra Sánchez Mascaraque Psiquiatra infantil CSM Coslada
  2. 2. Introducción La prescripción de psicofármacos en niños y adolescentes es relativamente reciente Hasta 1970 la psiquiatría infantil era de orientación fundamentalmente psicodinámica y el tratamiento recomendado era la psicoterapia En nuestro país sigue sin estar reconocida la especialidad de psiquiatría infantil
  3. 3. Problemas específicos en niños Escasez o ausencia de estudios para indicar el uso de psicofármacos en esta población La no aprobación no es equivalente a la prohibición de su uso Principios generales del uso de medicamentos en situaciones especiales. Real Decreto 1015/2009 En la actualidad para comercializar un fármaco ya es necesario que se hagan estudios también en los niños
  4. 4. Particularidades de la psicofarmacología infantil El niño es un organismo en desarrollo, la psicopatología también .La edad puede determinar la eficacia de un fármaco Particularidades legales.Se usan a veces fuera de ficha técnica Son los padres los que dan la autorización , complejo a veces con padres separados Particularidades evolutivas: sistemas neurotransmisores, farmacocinética y
  5. 5. Sistemas Neurotransmisores en niños Noradrenérgico Serotoninérgico Dopaminérgico Inervación colinérgica Neuronas gabaérgicas Funciona desde la vida fetal Se desarrolla a lo largo de la vida Se desarrolla desde el nacimiento hasta la pubertad Se desarrolla a lo largo del primer año de vida Son las de desarrollo más tardío
  6. 6. Farmacocinética Los niños metabolizan, inactivan y eliminan los fármacos a mayor velocidad que los adultos, después del primer año de vida necesitarán dosis relativamente mayores Los niños tienen menor acidez en el estómago, una microflora intestinal menos variada y un transito intestinal más rápido que podría contribuir a una absorción más lenta Niños y adolescentes tienen una proporción de grasa corporal menor que los adultos y mayor volumen de agua total,por tanto alcanzan concentraciones mas bajas
  7. 7. Psicofármacos más empleados en Pediatría TDAH: Metilfenidato , atomoxetina y lisdesanfetamina Trastornos de ansiedad y depresión: ISRS, Fluoxetina TOC: Sertralina y fluvoxamina Psicosis, agitación y problemas conductuales en el autismo y RM: Risperidona y aripiprazol Ansiedad e insomnio: clorazepato dipotásico y diazepam Todos estos fármacos tienen autorización en población infanto-juvenil y en todos los casos menos en el de las BZ en niños mayores de 5 años
  8. 8. Mecanismo acción psicofármacos Síntesis del NT Almacenamiento Liberación Acción en el receptor Recaptación Catabolismo
  9. 9. Fármacos para el TDAH Dopaminérgicos: Metilfenidato y lisdesanfetamina Noradrenérgicos: Atomoxetina Desipramina Clonidina Guanfacina
  10. 10. Fármacos para el TDAH de segunda elección Bupropion Venlafaxina AD tricíclicos
  11. 11. Metilfenidato: Liberación Rápida: Rubifen Liberación sostenida: Concerta Liberación retardada: Medikinet y Equasym
  12. 12. Mecanismo de acción Liberación presináptica de DA y NA Inhibición de la recaptación de DA y NA Agonista NA y D postsináptico
  13. 13. 5, 10 y 20 mg. Son comprimidos Eficacia terapéutica de unas 4 horas Dos o tres tomas diarias Dosis individualizada. 0.8-1.2 mg/kg Metilfenidato de liberación rápida. Rubifen
  14. 14. Metilfenidato de liberación sostenida. Concerta 18mg, 27mg ,36 mg y 54 mg. Es una cápsula que no se puede abrir Eficacia terapéutica entre 7 y 12 horas Una toma diaria. Sistema OROS de liberación sostenida con un 22% de liberación inmediata Mismas dosis
  15. 15. Metilfenidato de liberación retardada: Medikinet 10 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg. Es una cápsula que se puede abrir Eficacia terapéutica 7 horas Una toma diaria . 50% de liberación inmediata y 50%de liberación prolongada Mismas dosis
  16. 16. Metilfenidato de liberación retardada: Equasym 10mg,20 mg, 30 mg y 40 mg. Es una capsula que se puede abrir Duración de la eficacia similar Una toma diaria. 30 % de liberación inmediata y 70% de liberación modificada
  17. 17. Efectos secundarios del metilfenidato Anorexia Insomnio Irritabilidad Dejar al niño demasiado parado Tics Cefalea Taquicardia o HT
  18. 18. Recomendaciones previas al tratamiento con metilfenidato Talla Peso PA y FC Sólo se recomienda ECG en caso de antecedentes personales de cardiopatía o cardiopatías familiares Se recomienda PA y FC al inicio el tratamiento, al mes y cada 3 meses.
  19. 19. Atomoxetina Strattera. 10 mg,18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg y 80 mg. Es una cápsula que no se puede abrir Acaba de salir en solución. 1ml=4mg Duración de la eficacia: Homogénea a lo largo del día Dosis: 0.5 mg/ kg de peso/ día la primera semana y 1.2mg/ kg de peso/ día el resto del tratamiento. Tarda 2-3 semanas en haber mejoría clínica Indicada si hay asociada ansiedad, tics o en caso de efectos secundarios a metilfenidato Mismo protocolo de seguimiento
  20. 20. Lisdexanfetamina. Es una forma de dexanfetamina conjugada con el aminoacido lisina. Es un pro- fármaco dexanfetamina Inicio rápido de acción y efecto suave y mantenido13, 14 horas. Aparece con indicación en niños a partir de 6 años cuando la Rp previa al metilfenidato se considere clínicamente inadecuada Cápsulas de30,50 y 70 mg Desde hace un mes requiere visado Lisdesanfetamina. Elvanse
  21. 21. Guanfacina. Intuniv Alfa-2 agonista (mayor especificidad alfa-2ª) No es un estimulante A partir de los seis años y cuando metilfenidato o atomoxetina son ineficaces o en combinación con ellos si la eficacia ha sido parcial Comprimidos de liberacion retardada de 1,2, 3 y 4 mg. No se pueden masticar. Dosis: en <de 45 kg o.5 mg/día por la noche y titular cada 3-4 días en incrementos de o.5 mg/día. Dosis max 3 mg día. E >45 kg empezar con 1 mg con incrementos de 1 mg hasta 4mg
  22. 22. Guanfacina Efectos secundarios: la sedación y control de PA No se puede retirar bruscamente Con antecedentes de enfermedad cardiaca o antecedentes familiares derivar a cardiología Inicio de acción a los 15 días Tomar siempre a la misma hora Eficacia sobre todo en impulsividad y agresividad
  23. 23. Antidepresivos Tricíclicos en niños y adolescentes No están indicados en menores de 6 años No están recomendados en depresión en niños de menos de 12 años Indicados en: TOC, dolor crónico, enuresis, trastornos del sueño y TDAH Efectos secundarios: molestias digestivas, ansiedad al inicio, irritabilidad, disfunción sexual, cefalea, insomnio, aumento de peso
  24. 24. ISRS en pediatría Los dos únicos fármacos aprobados por la FDA para pacientes deprimidos en edades pediátricas son fluoxetina en niños de 7 a 17 años y escitalopram en adolescentes de 12 a 17 años Para el TOC pediátrico están aprobados fluoxetina, setralina, fluvoxamina y paroxetina Para trastorno de ansiedad infantil no hay ningún fármaco aprobado
  25. 25. ISRS e ideas de suicidio En 2004 la FDA publicó una alerta respecto al incremento de ideación suicida en niños en tratamiento con ISRS. En 2007 matiza esa alerta y se recomienda el uso de AD en niños y adolescentes Se debe monitorizar estrechamente la evolución de los niños que toman AD especialmente al inicio del tratamiento
  26. 26. Fluoxetina Es el ISRS de elección en pediatría Dosis de 10 a 20 mg día Eficacia terapéutica a las 4, 8 semanas de tratamiento Efectos secundarios: dolor abdominal, cefalea, mareo, insomnio, reducción del apetito e incremento de la actividad
  27. 27. Otros ISRS Fluvoxamina. Dumirox Sertralina. Besitrán Paroxetina. Seroxat Escitalopram Venlafaxina.Vandral
  28. 28. Estudio TADS: 439 adolescentes con depresión aleatorizados en 4 grupos de tratamiento: fluoxetina, TCC, Fluoxetina+TCC y placebo Fluoxetina+TCC es el tratamiento más eficaz y más rápido Fluoxetina sola es más rápida que TCC
  29. 29. Depresión resistente a ISRS en adolescentes Estudio TORDIA. Se aleatorizaron 4 grupos: otro ISRS, venlafaxina, otro ISRS+TCC o venlafaxina +TCC Cambiar a otro ISRS asociando TCC Si sigue sin responder cambiar a venlafaxina+TCC
  30. 30. Depresión moderada grave Psicoterapia cognitivo conductual o IP al menos 8 semanas Fluoxetina o a la vez si es claramente grave Sino responde cambiar a otro ISRS: sertralina, citalopram o escitalopram Mantener el AD al menos seis meses después de alcanzar la remisión
  31. 31. Estudio ADAPT Dos semanas de intervención psicoeducativa Es practicamente igual de eficaz que la TCC Si no mejoran fluoxetina La TCC no previene la conducta suicida
  32. 32. Benzodiacepinas Los estudios controlados no recomiendan el uso de BZ sin embargo diferentes estudios abiertos muestran beneficios sintomáticos Se recomienda no prescribirlas más de un mes seguido Clorazepato dipotásico. Tranxilium Lorazepam.Orfidal Diazepam.Valium Alprazolam. Trankimazin Midazolam. Dormicum
  33. 33. Benzodiacepinas BZP VM Inicio Dosis equivalente Clorcp L R 7.5 Diacepam L R 5 Clobazam L I 10 Noiafren Bromacepam M L 3 Clonacepam M I 0.25 Rivotril Alprazolam C I 0.5 Loracepam C I 1 Midazolam U R 1.2
  34. 34. Benzodiacepinas  Administración oral IV en urgencias para agitación psicomotriz Vía IM es errática La vía sublingual con alprazolam y loracepam para mayor rapidez de acción.Crisis de ansiedad, fobia escolar, fobia al avión
  35. 35. Uso clínico de las BZ en niños Ansiolítico.Si se prevée un uso prolongado se pauta un ISRS Anticonvulsivo Relajante muscular Trastornos del sueño Sedación preoperatoria
  36. 36. Abuso de BZD Tolerancia: Efectos cada vez menos intensos con la misma dosis, sobre todo para el efecto hipnótico Abstinencia: Aparición de síntomas no existentes previamente:acúfenos, naúseas,convulsiones.. Mayor riesgo con las BZ mas potentes y de acción corta Se sustituyen por una de acción larga y se retira gradualmente la otra.
  37. 37. Tranxilium pediátrico Sobres de 2.5 mg 0.5 hasta 2 mg/ kg/ día en 2 o 3 tomas 2-5 años 2 sobres al día 5-10 años 4 sobres al día
  38. 38. 2.5, 5 y 10 mg Gotas: 1ml=40 gotas una gota= 0.05 mg Oral, im y rectal Diacepam
  39. 39. Efectos secundarios Sueño Disminución del rendimiento Fatiga Amnesia anterográda Ataxia Agitación y agresividad
  40. 40. Neurolépticos Clásicos: haloperidol, clorpromacina, levopromacina, pimozida, flufenacina. Bloquean los receptores dopaminérgicos Atípicos: risperidona, paliperidona, quetiapina, olanzapina, clozapina y . Bloquean tb receptores serotoninérgicos Aripiprazol.Agonista parcial dopaminérgico
  41. 41. Neurolépticos clásicos Haloperidol. Comprimidos de 10 mg Inyectables 5 mg Gotas: 2 mg/ ml, 1 ml= 20 gotas Una gota=0.1 mg En agitación psicomotriz: 2.5 mg im en niños y 5 mg im en adolescentes Otras indicaciones:psicosis,trastorno de conducta, tics En desuso por los efectos extrapiramidales
  42. 42. Efectos extrapiramidales Biperideno=akineton Presentación: 2 mg,retard 4 mg e inyectable 5 mg/ ml Niños de 3 a 15años: 1.2 mg/día en una o varias tomas Inyectable: <1 año 1mg, de uno a seis años 2 mg y hasta 10 años 3 mg. Se puede repetir la dosis a los 30 minutos hasta un máximo de 5 mg.
  43. 43. Neurolépticos en gotas Clorpromacina. Largactil. Una gota=1 mg.Síndrome de abstinencia neonatal, nauseas y en trastornos de condcuta 2.5 a 6 mg / kg/día Levopromacina: Sinogan:Una gota=1 mg. Ambos perfil parecido:Baja potencia antipsicótica pero muy sedantes Risperdal solución 1ml=1 mg. Aripiprazol. Abilify.Un ml= 1 mg.
  44. 44. Neurolépticos Atípicos Bloqueo de receptores dopaminérgicos D2 Bloqueo de receptores serotoninérgicos Bloqueo de receptores histaminérgicos Menos efectos extrapiramidales Potencian la neurogénesis Aparecen otros efectos adversos
  45. 45. Neurolépticos Atípicos Su principal indicación es el tratamiento de síntomas psicóticos Pero en pediatría las indicaciones son otras Conductas disruptivas, agresividad e impulsividad Tics
  46. 46. Efectos adversos de los NL atípicos Síndrome metabólico Hiperprolactinemia Alargamiento del QT Discrasias sanguineas la clozapina
  47. 47. Risperidona.Con el que hay mas estudios en pediatría Neuroléptico Atípico. Antagonista D2(mesolímbico- nigroestriatal), 5-HT2 y H1. Dosis no claramente establecidas, desde 0.25 mg hasta 6 mg Comprimidos de 1,2, 3 y 6 mg Solución 1ml= 1mg Menos efectos extrapiramidales pero más metabólicos Efectos secundarios: síndrome metabólico, hiperprolactinemia, alargamiento del intervalo QT en el ECG
  48. 48. Risperidona en conductas disruptivas Dosis de inicio: 0.25 mg/día en <50 kg; 0.5 mg> 50 kg Dosis de incremento: 0.25 mg/ 2 días Dosis óptima: 0.75 mg/día <50 kg; 1.5 mg/día > 50 kg Dosis máxima:3 mg día
  49. 49. Risperidona en autismo Dosis de inicio :0.25 mg/d< 20 kg; 0.5 mg en >20 kg Dosis de incremento: 0.25 -0.5 mg/2 semanas Dosis óptima: 0.5 mg/d; 1 mg/ d >20 kg Dosis máxima: 3 mg /d
  50. 50. Risperidona en psicosis Dosis de inicio: 0.5 mg /d Dosis de incremento : 0.5-1 mg /d Dosis óptima: 3 mg día en esquizofrenia y 2.5 mg en manía Dosis máxima 6 mg día
  51. 51. Olanzapina Zyprexa Dosis para niños 2.5 mg Adolescentes 5 mg Presentación comercial 25 mg, 5, 7 y 10 mg e inyectables de 10 mg En niños produce mucha ganancia de peso
  52. 52. Síndrome Metabólico en pediatría Obesidad central Hipertrigliceridemia >150 HDL colesterol < 40 PA sistólica >130 y PA diastólica > 85 Glucosa SOG > 100 o diabetes tipo 2
  53. 53. Factores de riesgo de SM Genéticos Etnicos Obesidad Factores inflamatorios Adipocitocinas Estrés oxidativo Factores vasculares
  54. 54. Hiperprolactinemia Ginecomastia Galactorrea Oligomenorrea Osteoporosis Hirsutismo Disminución de la líbido, impotencia Oligoespermia Infertilidad
  55. 55. Aripiprazol Agonista parcial dopaminérgico No produce hiperprolactinemia No produce síndrome metabóico Presentación 5 mg, 10 y 15 mg , en gotas e inyectable En esquizofrenia y TB, dosis de inicio 2mg, dosis óptima 10 mg y dosis máxima 30 mg Cuando se sustituye otro NL por aripiprazol hay que mantenerlos juntos dos semanas.
  56. 56. Antipsicóticos Atípicos Amisulpiride Solian Aripiprazol Abilify Clozapina Leponex Olanzapina Zyprexa Paliperidona Invega Quetiapina Seroquel Risperidona Risperdal Ziprasidona Zeldox
  57. 57. Estabilizadores del animo Litio Antiepilépticos: 1-Carbamacepina. 2-Valproico 3-Oxcarbamacepina 4-Topiramato Se usan en TB en cicladores rápidos y estados mixtos, en TC porque disminuyen la agresividad y la impulsividad, en bulimias y en tricotilomanía
  58. 58. Clonidina Agonista alfa 2 adrenérgico Se utiliza sin aprobación en autismo, TDAH y en el Gilles de la Tourette Dosis de inicio:0.05 mg /día Aumentar 0.05mg /d cada 7 días Dosis máxima 0.3-0.4 mg día Catapresan comprimidos de 0.15 mg
  59. 59. Melatonina 30-60 minutos antes de acostarse 1.5 a 3 mg en niños 5-10 mg en adolescentes Melamil gotas 4 gotas= 1 mg Circadin 2 mg
  60. 60. Psicofarmacología en pediatría Nos vemos obligados muchas veces a prescribirlos fuera de indicación La no indicación suele ser por falta de estudios En manos expertas resultan muy eficaces
  61. 61. Psicofarmacología en Pediatría El tratamiento farmacológico en niños no debe ser nunca el único tratamiento El cerebro del niño tiene una gran plasticidad y los factores ambientales tienen gran importancia en la psicopatología infantil Las intervenciones psicosociales pueden ser igual o mas efectivas que las farmacológicas

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