Ponencia de la V Jornada de Coordinación entre Pediatría de Atención Primaria y Hospitalaria del Hospital Universitario Infanta Leonor (19 de noviembre 2015)

1. Problemas ginecológicos
en la adolescencia
Dra. Ana Alonso

2. DESARROLLO SEXUAL NORMAL
8-14 años 16 años
TELARQUIA (E2) PUBARQUIA (and) MENARQUIA(pulsos)
ESTIRÓN
3 AÑOS
1- pubertad precoz <8 años………………………….…………pediatras
2-pubertad tardía >14 años
3-amenorrea primaria >16 años
4-amenorrea secundaria, más de 6 meses sin regla, con ciclos previos
y descartando embarazo
5-metropatía juvenil

3. ¿qué necesita una niña
para tener reglas normales?

4. ANATOMÍA NORMAL Y ORIGEN
OVARIOS
FUNCIONANTES
TROMPAS
UTERO
2/3 SUP VAGINA
1/3 INF VAGINA
VULVA
XX
Ausencia de HAM:
se produce por un
cromosoma Y
funcionante
Testosterona activa:
se produce por un
cromosoma Y
funcionante y alfa-5-red

5. SISTEMA HOMONAL FEMENINO
Dopamina HIPOTALAMO
HIPOFISIS
OVARIO
GnRH, Pulsos lentos (FHS), rápidos (LH)
FSH LH .
E2 PG (ovulación)
-
-
-
Andrógenos
UTERO
REGLA (vagina)

6. Amenorreas primarias más
comunes

7. Cr/Ov UyT Gext E2 FSH
/LH
Csex
2º
Otras
Constitucional XX
Sí
Sí N ↓ ↓ ↓ Hªfamiliar, talla baja
Tto: nada, THS
Turner
disgenesia
45XO
No
Sí N ↓ ↑ ↓ Fenotipo, otras malf.
Tto: THS
Swyer
disgenesia
46XY
No
Sí N ↓ ↑ ↓ Hernias inguinales
Tto: THS
Himen imper. XX
Sí
Sí alt N N N Dolor mensual
Tto: desgarro himeneal
Rokitansky
exp. HAM
46XX
Sí
No N N N N Cirugía ampliación
vagina
Morris
rest.testoster.
46XY
No
No N ↓ N ↓ Hernias inguinales
Tto: THS (sólo E2)

8. AMENORREAS 1ª MÁS COMUNES
v Retraso constitucional (carácter familiar)
v Tranquilizar.
v Se retrasa mucho y hay talla buena THS: E2+PG
v Disgenesias gonadales
v Tuner: 45XO, 46XX/45X0…
v THS: E2+PG. Podrían gestar con donación ovocitos
v Swyer: 46XY (no funcionante)
v Gonadectomía
v THS: E2+PG. Podrían gestan con donación de ovocitos
v Periféricas
v Vagina imperforada
v Desgarrar himen y drenar hematocolpos
v Rokitansky: 46XX (exposición a HAM)
v Ampliar quirúrgicamente la vagina. No precisan
THS. No gestarán
v Morris: 46XY, resistencia a la testosterona
v Gonadectomía
v TSH: E2 para desarrollar caracteres sexuales
. No podrán gestar.

9. ESTUDIO BÁSICO: 4 PRUEBAS
Ø Exploración:
Ø Talla, peso, IMC
Ø Estadios de desarrollo puberal (Turner)
Ø Fenotipo
Ø Signos de virilización
Ø Permeabilidad de la vagina
Ø Palpación posibles hernias inguinales
Ø Ecografía ginecológica:
Ø Existencia de útero y ovarios
Ø Analítica:
Ø Hormonal: FSH, LH, E2, TSH, PRL
Ø Cariotipo

10. Mujer de 14 años que acude a la consulta con su madre por no haber tenido aún
la regla y todas sus amigas sí. Niña sana, sin AF de interés. Su madre tuvo la
regla a los 12 años. Talla 1,51m, peso de 45Kg. Tiene un desarrollo puberal
normal con mamas y vello en estadio Turner III.
1.Tranquilizo, no hago nada puesto que para estudiarla tiene que cumplir los
16 años.
2.Tranquilizo, ya que está dentro de parámetros normales, pero solicito una
ecografía ginecológica lo primero para ver si tiene útero y ovarios
3. Tranquilizo ya que está dentro de parámetros normales, pero pido un cariotipo
en primer lugar para ir evaluando
4-Tranquilizo ya que está dentro de parámetros normales, tan sólo evalúo en
este momento la permeabilidad vaginal√

11. Mujer de 15 años que acude con su madre a consulta por falta de desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios. Niña sana. Talla: 146, peso 38 Kg. Madre
regla a los 17 años y tiene una hermana pero menor. Telarquia estadio I/II y
ausencia prácticamente completa de vello axilar y púbico
1- Solicito un cariotipo en primer lugar
2- Probablemente se trate de una pubertad tardía constitucional
3- En la analítica las hormonas sexuales estarán bajas y las gonadotropinas
también
4-Si el cariotipo es normal la actitud suele ser expectante
5-Todas son correctas
√

12. AMENORREA SECUNDARIA
q ANOVULACIÓN
Produce E2 no Pg
q Tiroides
q Prolactina
q Hiperplasia suprarrenal congénita: 21-hidroxilasa (17-OH-PG)
q SOP: hiperandrogenismo, obesidad…
q HIPOTÁLAMO-HIPOFISIARIA
No produce E2 ni Pg ni gonadotropinas
q Alteraciones emocionales
q Cambios de peso
q Deporte, anorexia….
q OVÁRICA
No produce E2 ni Pg con gonadotropinas altas
q Fallo ovárico precoz (adolescencia cariotipo)

13. ESTUDIO DE AMENORREAS
TSH-PRLHIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIAS
N
TEST. GESTÁGENOSPOSITIVO:
Sangrado tras 2-7
días.
ANOVULACIÓN
NEGATIVO
ESTROGEN + PROGESTAGENPOSITIVO
GONADOTROPINAS
Bajas **** Normales Altas
OVARIO RESISTENTE:cariotipo
HIP-HIP
RNM
alterada
N
HIPOFISIS
HIPOTALAMO

14. METROPATÍA JUVENIL
n Sangrado por exceso por
intensidad y/o persistencia
que puede dar lugar a
anemia e incluso necesidad
de tranfusión.
n Suelen ser anovulatorias:
hay estímulo estrogénico
sin contrarrestarse con PG.
n 20% alt. coagulación:
gingivorragias, epistaxis..
n Amenorreas de 3-4 meses
seguidas de sangrados
prolongados de 3-4
semanas.

15. n LA NIÑA TIENE LAS
REGLAS MUY
ABUNDANTES.
n Evaluar estado
hemodinámico y actuar
según Hb
n ESTA REGLA ESTÁ
SIENDO MUY LARGA
Y ABUNDANTE
n Evaluar estado
hemodinámico y tratar
este ciclo y prevenir en
sucesivos
q Si hay compromiso=
urgencias tto IV
q Si no hay compromiso,
aco de 30-35mg de EE:
n Cada 6-8h x 7 días
n Cada 12h x 7 días
n Cada 24 h x 14 días
Hb
>12
nada
<9-10
FeIV/T
ACOS
Pg 2ªfase

16. Adolescente de 14 años que acude a consulta porque hace 12 meses (12,5
años) tuvo su primera regla. Durante 3 meses le vino correctamente, y desde
entonces sólo la ha tenido dos veces.
1- Si cuando la tiene no es excesiva no haremos nada
2- Solicito interconsulta a ginecología para que valoren ecografía pélvica
3- Solicito un perfil hormonal con estrógenos y gonadotropinas
4- Recomendaríamos un anticonceptivo para regular, tranquilizando ya que es
muy frecuente.
√

17. Mujer de 13 años, con menarquia hace 8 meses. Su madre nos dice que dos
meses la vino bien, pero después tardaba más de mes y medio y cada vez se
hace más larga y abundante. Refiere la niña está muy cansada, que no tiene
ganas de nada, que suele ir a natación y ya no le apetece nunca. Ahora no
está sangrando.
1- Explico probable origen funcional del cuadro, pauto hierro VO y recito en
dos tres meses con analítica para ver como va
2- Pauto ya un aco y ferroterapia para el siguiente ciclo mientras espero el
resultado de una analítica con hemoglobina y coagulación
3- Como tiene repercusión en sus actividades diarias mando a ginecología
para que descarten patología asociada (SOP, quistes anexiales…)
4- Mando un anticonceptivo a altas dosis que irá descenciendo cada 7 días
hasta dejar uno de mantenimiento con un comprimido cada 24 horas.
√

18. Adolescente de 15 años que acude por reglas irregulares cada 35-40 días
casi desde su menarquia a los 12 años, incluso alguna le ha tardado más de
4 meses en venir. Refiere que además está cogiendo peso (Talla 1.63 y 71
Kg) y que le da vergüenza el bigote que tiene y se pasa todo el día pidiendo
la depilación láser a su madre.
1-Tranquilizo a madre e hija e informo de su probable origen funcional y de
su mejora si la niña perdiera algo de peso.
2-Como probablemente se trata de un ovario poliquístico pauto un aco y
remito a ginecología para estudio y a dermatología para que valore si es o
no hirsutismo y si es o no adecuado tratamiento con láser tan joven.
3-Pido a la madre que se salga para lo primero hablar con la paciente sobre
su actividad sexual.
4- Podría tratar con acetato de medroxiprogesterona 10mg/día la segunda
mitad del ciclo para regular, ya que probablemente sea anovulatorio.
√

19. ANTICONCEPCIÓN
EN LA ADOLESCENTE
v Discrepancia en la maduración física y cognitiva con
dificultad para percibir las consecuencias negativas
de las conductas sexuales arriesgadas.
v Desobediencia a las recomendaciones
v Monógamos de múltiples parejas (no se reconocen
de riesgo)
v Puede ser nuestra única oportunidad:
v Dedicar tiempo
v Hablar de riesgo de embarazo pero insistir en ETS (fotos)
v Dirigir, pero dejar elegir libremente. De ello depende el
cumplimiento

20. ANTICONCEPCIÓN
EN LA ADOLESCENTE
n Recomendables: DOBLE MÉTODO
q Preservativo como complementario
q Anticonceptivos hormonales no orales:
n Parches (Evra®)
n Anillo vaginal (Nuvaring ®)
q Anticonceptivos reversibles de larga duración:
n Gestágenos en varillas (Implanon®)
n DIU (cobre, Jaydess ®)

21. ANTICONCEPCIÓN EN
LA ADOLESCENTE
n Aceptables:
q Anticonceptivos hormonales VO
n Dosis estrógenica menor más eficaz (spoting, peso)
n Gestágenos:
q Control de peso o SPM: drospiernona (Yasmin/
Yasminelle® -Drosure/Drosurelle ®-Dretine/Dretinelle ®)
q Control de ciclo:dienogest (Ailyn ®-Sibilla ®-Donabel ®-
Qlaira ®)
q Acné: acetato de ciproterona > dienogest >
drospirenona>acetato de clormadinona (Belara ®)

22. ANTICONCEPCIÓN EN LA
ADOLESCENTE
n No aceptables:
q Espermicidas, diafragma, esponjas, postcooital,
naturales, quirúrgicos…