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PROA Pediatría AP: ITU

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PROA Pediatría AP: ITU

  1. 1. PROA A.P. Uso prudente de antibióticos en ITU Julia Bustos Pediatra CS Pavones Rosa Albañil Pediatra CS Cuzco GPI-AEPap; Guia ABE Junio 2019 Enero 2020
  2. 2. ¿Qué es? ITU: • crecimiento de gérmenes en el tracto urinario (habitualmente estéril) • asociado a sintomatología clínica compatible González Rodríguez JD, Rodríguez Fernández LM. Infección de vías urinarias en la infanci Protoc. Diagn. ter pediatr. 2014;1:91-108. DD de la bacteriuria asintomática (BA), que no presenta síntomas ni signos de reacción inflamatoria de las vías urinarias Grupo colaborador de infección urinaria en pediatría. Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria . An. Pediatr. (Barc). 2019.
  3. 3. tipos • pielonefritis aguda afecta al parénquima renal • cistitis o ITU de vías bajas la ITU febril no significa necesariamente que vaya acompañada de daño renal
  4. 4. ¿cuándo sospechar? http://algoritmos.aepap.org/algoritmo/6/infeccion-del-tracto-urinario y guía Nice
  5. 5. ¿cómo diagnosticamos? Es necesario obtener una muestra de orina para confirmar o descartar una sospecha de ITU, especialmente cuando se trata de un cuadro febril Tira de orina: orienta al diagnóstico, ayuda a decidir si es preciso iniciar tto. Sistemático: orienta al diagnóstico, ayuda a decidir si es preciso iniciar tto. Urocultivo: es diagnóstico si está recogido en condiciones adecuadas Importante: aporta información para el paciente y para la comunidad.
  6. 6. • orina limpia de la mitad del chorro miccional control micción • técnica de recogida que minimice el riesgo de contaminación • PSP • cateterismo vesical sin control Diagnóstico y tto inmediato • bolsa perineal* o recogida de orina al acecho • que debe confirmarse si es positiva sin control Diagnóstico y tto no inmediato bolsa adhesiva*: no es un método válido: 50% contaminados y 2/3 de los positivos serán falsos Método de recogida de orina: reto en primaria
  7. 7. Diagnóstico: Urocultivo • Es la prueba definitiva para el diagnóstico de ITU • aporta antibiograma • Positivo si: – >100000 UFC en muestras de chorro miccional – >50000 UFC en muestras de sondaje – Cualquier cifra en muestras de PSP – se recomienda su realización siempre que sea posible
  8. 8. Distribución de frecuencia de los aislamientos bacterianos en 2.762 cultivos positivos Rev Esp Quimioter 2016;29(3): 146-150 Patógenos más frecuentes en ITU pediátrica
  9. 9. 99 % aislados de E Coli son de la comunidad E Coli: 60-75 (63.2) Proteus: 8,5-11,5 Klebsiella: 4-11 Enterococo: 5-6 Antimicrobial susceptibility of microorganisms that cause urinary tract infections in pediatric patients. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2017.08.003 17 164 urocultivos de 7924 pacientes, período 2011-2015: Procedencia de muestras: •de atención primaria 55.1% •hospitalizados 6.5% •pacientes ambulatorios 21.8% •urgencia 16.6%
  10. 10. Sensibilidad a antibióticos en aislamientos bacterianos en 2.762 cultivos positivos Rev Esp Quimioter 2016;29(3): 146-150 Atb/Sensibilidades E Coli Proteus Enterococo Klebsiella* aminoglucósidos 98 94 ampicilina 46 76 100 amox-clav 83-86 99 83,3 cefalosporinas 1ª 51 94 cefalosporinas 2ª y 3ª 98 100 100 SMX-TMP 78 69*- 83 100 fosfomicina 99 75 100 66,7 nitrofurantoína 99 0- 25* 100 66,7 Ciprofloxacino* 92 92 94,6 *Infecciones del tracto urinario: Sensibilidad antimicrobiana y seguimiento clínico An Pediatr.2012;76:224-8 con resistencia >10-15% no iniciar tto empírico, sin antibiograma Importan tasas de resistencia locales
  11. 11. ¿Cuándo se inicia tratamiento? Inicio de tratamiento empírico después de que haya sido obtenida una muestra adecuada para cultivo en pacientes con clínica que indique riesgo y tira reactiva o sedimento sugestivos. Sin fiebre ni síntomas molestos, buen estado general y exámenes equívocos: observación hasta el resultado del urocultivo https://algoritmos.aepap.org/algoritmo/6/infeccion-del- tracto-urinario
  12. 12. Muy poco fiable en menores de 2 años
  13. 13. Tratamiento • Fosfomicina • cefalosporinas de 1ª o 2ª generación • amoxi-clavulánico ITU afebril > 2 aITU febril y < 2 a • cefalosporinas de 3ª generación • cefalosporinas de 2ª generación
  14. 14. Dosis 4;1:91-108. • Cefixima (3ª gen.): 16 mg/K/ día en 2 dosis el 1º día y 8 mg/k/ día en 1 dosis. Máx: 400 mg/día. • Fosfomicina 100 mg/k/día en 3 dosis. > 6 años 2 g. dosis única. 12 a 3 g. dosis única. • Amoxi-clavulánico (4:1): 40 mg/k/día en 3 dosis. • Cefuroxima (2ª gen.): 30 mg/k/día en 2 dosis. Máx: 500 mg/día > 12 años y 1 g./día > 12 años.
  15. 15. Duración del tratamiento ITU afebril/Cistitis aguda no complicada > 2 años 3-4 días en tto convencional Monodosis: Figura en algunos documentos, pocos estudios que avalen, autorizada en FT para >6 años. >6 años: Fosfomicina/trometamol 2 gramos, dosis única >12 años: Fosfomicina/trometamol 3 gramos, dosis única ITU afebril < De 2 años//recurrentes 7-10 días ITU febril/Pielonefritis 7-10 días (10-14)
  16. 16. Reevaluar Si no se produce mejoría clínica tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico: • recogida de un nuevo urocultivo • cambio de antibiótico: resultado de 1º urocultivo • derivación
  17. 17. Bacteriuria asintomática • No debe ser tratada con antibióticos • El tratamiento: – No disminuye el riesgo de daño renal ni de aparición de ITU – Puede incrementarlo por el cambio de flora intestinal y selección de gérmenes patógenos Profilaxis antibiótica en ITU • Muy restringidas sus indicaciones • No previenen la tasa de recurrencia en niños con tracto urinario normal y RVU leve • Riesgo mayor de gérmenes resistentes en ITU posteriores
  18. 18. Prevención El vaciamiento vesical frecuente y completo constituye el principal mecanismo de defensa frente a la ITU. Evitar el estreñimiento
  19. 19. Conclusiones • el diagnóstico de ITU debe realizarse por método y muestra adecuada. • el tratamiento empírico debe pautarse teniendo en cuenta las resistencias microbianas locales y el tipo de infección. • Antibiótico eficaz, de espectro más selectivo y con dosis, pautas y duración precisas. • Ajustar tratamiento según los resultados del antibiograma.
  20. 20. Resistencias microbianas y su repercusión clínica ¿es un problema para nosotros?

Notizen

  • La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en Pediatría, ya que el 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una ITU sintomática antes de los siete años de edad, siendo más frecuente en varones en los primeros tres meses de vida

  • La infección del tracto urinario se define como el crecimiento de microorganismos en orina recogida de forma estéril, en un paciente con síntomas clínicos compatibles. En ausencia de sintomatología el aislamiento de bacterias en urocultivo se denomina bacteriuria asintomática y no precisa tratamiento. “ No deberíamos hacer este dco ya que si no hay síntomas no hay que recoger orina para cultivo.
  • En la práctica clínica diaria, es frecuente utilizar el término de infección del tracto urinario febril para hacer referencia a la PNA, pero debe aclararse que esto no significa necesariamente que la ITU febril vaya acompañada de daño renal. La afectación renal aguda se produce en el 50- 80% de los niños y niñas con ITU febril, de los cuales desarrollarán afectación cicatricial parenquimatosa aproximadamente un 20%, lo que supone un 10-15% de todos los pacientes, y en menor proporción y según el grado de afectación, hipertensión arterial (HTA), proteinuria y progresión del daño renal. La prevalencia de reflujo vesicoureteral (RVU) diagnosticado tras una ITU oscila entre el 18 y el 38%.
    Factores de riesgo para la presencia de daño renal permanente: la presencia de RVU de alto grado y la ITU recurrente, hay datos contradictorios, en relación a la edad del paciente y el retraso del inicio del tratamiento.
  • La sospecha de ITU provocada por estas manifestaciones requiere, en cualquier caso, confirmación analítica porque tienen baja capacidad discriminativa, baja especificidad.
    En los niños en fase preverbal los síntomas son muy inespecíficos. La fiebre sin foco es la manifestación clínica más frecuente en esta época de la vida y obliga a la realización de un análisis de orina cuando se presenta.
  • “En ningún caso se acepta cultivar muestras recogidas por bolsa”: lo he sustituido por No se debe.

    Las dificultades para recoger muestras de orina válidas constituyen los retos clínicos específicos de esta patología, siendo preferible el sondaje vesical y la punción suprapúbica en los niños incontinentes.
  • Cuando ya hay síntomas o signos el diagnóstico requiere siempre la recogida de urocultivo previo al inicio de tratamiento antibiótico. Nos ayuda a conocer germenes y resistencias.
  • High Frequency of Staphylococcus Saprophyticus Urinary Tract Infections Among Female Adolescents. Pediatr Infect Dis J. 2015 Sep;34(9):1023-5
    ITU como atípica o complicada si el paciente presenta sepsis, masa abdominal o vesical, flujo urinario escaso, aumento de creatinina plasmática, falta de respuesta al tratamiento tras 48-72 horas e ITU por microorganismo diferente a Escherichia coli
  • Las cefalosporinas de primera generación y amoxicilina-clavulánico presentan porcentajes de resistencia crecientes en los últimos años en nuestro país, alcanzado cifras superiores al 15% en algunas áreas, si bien existe una gran variabilidad entre las distintas regiones9,28. 
    Resulta preocupante el incremento progresivo de bacterias productoras de BLEE entre los aislamientos comunitarios, especialmente en E. coli y Klebsiella spp., que confieren resistencia a la mayoría de betalactámicos, con excepción de los carbapenemes9,28.
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