Sesión clínica impartida por Dr Angel Gonzalez Requejo el 24/02/2016 dentro del programa de sesiones clínicas conjuntas Atención primaria - Hospital del Sureste de Arganda del Rey (Madrid)

1. FIEBRE SIN FOCO (FSF)
Angel Gonzalez Requejo
Centro de Salud “Santa Mónica”
Rivas-Vaciamadrid.

2. BIBLIOGRAFIA:
FIEBRE SIN FOCO
1. Cincinnati Children's Hospital Medical Center:
Evidence-based clinical care guideline for fever of
uncertain source in infants 60 days of age or less.
2. Allen CH. Fever without a source in children 3 to 36
months of age. UpToDate
3. NICE guidelines [CG160]. Feverish illness in
children: Assessment and initial management in
children younger than 5 years.
4. NWS Health. Clinical practice guideline. Infants and
children: acute management of fever.
5. Pediatric Clinics of North America (1999, 2006, 2013)

3. Fiebre sin
foco

4. ENFERMEDAD BACTERIANA GRAVE (EBG)
 ITU
 Neumonía
 Bacteriemia
 Meningitis
 Sepsis
 Enteritis bacteriana
 Celulitis
 Infecciones óseas y
articulares
FIEBRE SIN FOCO

5. VALORACIÓN INICIAL:
FIEBRE SIN FOCO
1. Edad
2. Estado general
3. Tiempo de evolución
4. Grado de fiebre

6. 6
1. EDAD:
FIEBRE SIN FOCO
• < 2-3 meses.
• 2-3 meses a 3-5 años.
• ≥ 3-5 años.

7. 1. EDAD.
FIEBRE SIN FOCO
Lactantes < 2-3 meses
 Frecuencia elevada de EBG (>10%).
 Ausencia de síntomas y signos
específicos.
 Deterioro del estado general con
frecuencia no presente o detectable.
Precisan estudios
complementarios

8. 1. EDAD.
FIEBRE SIN FOCO
Lactantes
< 2-3 meses
RN
≤ 28 días
Lactante de
1-2/3 meses

9. Recién nacido (≤ 28 días)
FIEBRE SIN FOCO
 Recuento y fórmula leucocitarios.
Hemocultivo.
 Análisis de orina y urocultivo por
método fiable.
 PL con análisis y cultivo de LCR

10. Lactante de 1 a 2-3 meses
FIEBRE SIN FOCO
 Recuento y fórmula leucocitarios.
Hemocultivo.
 Análisis de orina.
Criterios de
Rochester
Criterios de
Rochester

11. FIEBRE SIN FOCO
Criterios clínicos de bajo riesgo
 Buen estado general
 Sin enfermedad previa*
 Sin evidencia de infección focal
Criterios analíticos de bajo riesgo
 Hemograma
5000-15 000
leucocitos/mm3
< 1500 cayados/ mm3
 Sedimento urinario
≤ 10 leucocitos/campo
Ausencia de bacterias
 Examen de heces
≤ 5 leucocitos/campo
Ausencia de sangre
Criterios de Rochester:

12. FIEBRE SIN FOCO
Criterios de Rochester (*):
 Edad gestacional ≥ 37 semanas.
 No haber recibido tratamiento antibiótico
perinatal.
 No haber estado hospitalizado más tiempo
que su madre
 No haber sido tratado por hiperbilirrubinemia
no explicada.
 No estar recibiendo ni haber recibido
tratamiento antibiótico
 No haber estado previamente hospitalizado
 No presentar enfermedad crónica o de base.

13. Lactante de 1 a 2-3 meses.
FIEBRE SIN FOCO
Criterios de
Rochester
Centro de Salud

14. 1. EDAD.
FIEBRE SIN FOCO
Niños ≥ 3 (5) años
 Baja frecuencia de EBG en FSF.
 Síntomas y signos muy específicos.
 Deterioro del estado general tiene una
alta correlación con nivel de gravedad.
Actitud según hallazgos
clínicos y evolución

15. 1. EDAD.
FIEBRE SIN FOCO
Lactantes y niños de 3 meses a 3-5 años
 Situación más compleja
 Actitud depende, por orden de importancia:
1. Estado general
2. Tiempo de evolución
3. Grado de temperatura

16. Lactantes y niños de 3 meses a 3-5 años.
FIEBRE SIN FOCO
1. Valoración del estado general:
 Impresión subjetiva
 Escalas de valoración
 Escala de Yale (YOS)
 Semáforo de la guía NICE

17. ESCALA DE YALE:
FIEBRE SIN FOCO
Normal
Puntuación: 1
Alteración moderada
Puntuación: 3
Alteración grave
Puntuación: 5
Calidad del llanto
Ausente o fuerte y
tono normal
Quejumbroso Débil o Agudo
Interacción con
padres
Llanto ausente o
breve y se consuela
Llanto intermitente
Llanto continuo o
apenas responde
Estado sueño-vigilia Alerta Tendencia al sueño
No despierta o se
queda dormido
Coloración de piel Normal
Cianosis o palidez
acra
Pálido/grisáceo o
cianótico
Estado de hidratación Buena Mucosas pastosas
Mucosas secas o
signo del pliegue u
ojos hundidos
Respuesta social Atento/contento Atención breve
Fascies ansiosa o
inexpresiva
McCarthy el al. Pediatrics 1982;70:802-9

18. 18
ESCALA DE YALE Y RIESGO DE EBG:
FIEBRE SIN FOCO
McCarthy el al. Pediatrics 1982;70:802-9
Puntuación 6-10 11-16 >16
Riesgo de EBG < 3 % 25 % 90 %

19. Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo elevado
Color
Color normal de piel, labios y
lengua.
Palidez referida por los padres o
cuidadores.
Pálido, moteado, ceniciento,
cianótico
Actividad
Responde con normalidad a
los estímulos sociales.
Contento/sonríe.
Se mantiene despierto o se
despierta rápidamente.
Llanto fuerte o ausente.
No responde con normalidad a
los estímulos sociales.
Se despierta únicamente tras
estímulos prolongados.
Actividad disminuida.
No sonríe
No responde a estímulos sociales
Impresión de enfermedad al ser
valorado por un profesional sanitario
No se despierta o no permanece
despierto
Llanto débil, agudo o continuo.
Respiratorio
Aleteo nasal.
Taquipnea:
o FR >50 rpm en 6-12 meses
o FR >40 rpm en >12 meses
Saturación de oxígeno < 95%
Crepitantes.
Quejido
Taquipnea (FR > 60 rpm)
Retracciones torácicas moderadas o
graves
Circulación
Hidratación
Ojos y piel normales.
Mucosas húmedas.
Taquicardia
o >160 lpm en < 1año
o >150lpm en 1‐2 años
o >140 lpm en 2‐5 años
Mucosas secas.
Rechazo de la alimentación.
Relleno capilar >3 segundos.
Disminución de la diuresis.
Disminución de la turgencia de la piel
Otros
Ninguno de los signos o
síntomas naranjas o rojos.
Fiebre > 39º si 3-6 meses.
Fiebre >5 días.
Escalofríos.
Hinchazón de una articulación o
una extremidad.
No puede apoyar una pierna o
no utiliza una extremidad
Fiebre >38°si < 3 meses.
Exantema petequial o purpúrico.
Fontanela abombada.
Rigidez de cuello.
Status convulsivo.
Signos neurológicos focales.
Convulsiones focales
Sistema del semáforo (guía NICE)

20. Lactantes y niños de 3 meses a 3-5 años.
FIEBRE SIN FOCO
2. Tiempo de evolución:
 “Cronograma” febril de infecciones
víricas suele ser < 48-72 horas
 La fiebre > 3 días está asociada a una
mayor probabilidad de neumonía
oculta e ITU.
Shaw KN et al. Pediatrics. 1998;102:e16.
Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

21. Lactantes y niños de 3 meses a 3-5 años.
FIEBRE SIN FOCO
3. Grado de fiebre:
 Fiebre ≥ 39º se asocia a una mayor
probabilidad de ITU.
 El riesgo de bacteriemia oculta es muy
bajo con Tº < 39º y aumenta de forma
proporcional al grado de fiebre por
encima de 39º.
Shaw KN et al. Pediatrics. 1998;102:e16.
Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

22. Lactantes y niños de 3 meses a 3-5 años.
FIEBRE SIN FOCO
3. Grado de fiebre:
 Una alta proporción de infecciones
víricas banales cursan con fiebre > 39º
 Solo fiebres >40º- 40,5º son más propias
de infecciones bacterianas.
El grado de fiebre tiene una
utilidad práctica muy limitada en
el manejo de la fiebre sin foco

23. EBG Y FIEBRE SIN FOCO
FIEBRE SIN FOCO
IBGs que pueden cursar como FSF sin
presentar necesariamente un deterioro
del estado general o signos de alarma:
1. ITU
2. Neumonía oculta
3. Bacteriemia

24. 1. INFECCION DEL TRACTO URINARIO
FIEBRE SIN FOCO
 EBG más frecuente (5 %)
 Factores predictivos:
• < 6 meses en varones
• < 2 años en niñas
• Fiebre > 39º
• ITU(s) previa(s)

25. 2. NEUMONIA OCULTA.
FIEBRE SIN FOCO
 Frecuencia: hasta 5 % de FSF
 Factores predictivos:
• Fiebre prolongada (>5 días)
• Tos prolongada (>10 días)
 Improbable en ausencia de tos
Murphy CG et al. Acad Emerg Med 2007;14:243-9

26. 3. BACTERIEMIA.
FIEBRE SIN FOCO
 Frecuencia… ¿?
 Etiología: neumococo (>80%)
 Factores predictivos:
 No vacunado (Pn13v)
 Grado de fiebre
 Edad: entre 12 y 24 meses
 ¿Estado general?

27. FIEBRE SIN FOCO
Bacteriemia
por
Neumococo
Resolución
95%
Sin
enfermedad
75 %
Enfermedad
localizada
20%
Persistencia
5%
Sepsis y/o
meningitis
5%
Harper MB et al. Pediatr Infect Dis J 1995;14:760-7
Alpern ER et al. Pediatrics 2000;106:505-11

28. 2. CALCULO DE RIESGO
FIEBRE SIN FOCO
 ¿Cual es la probabilidad de que un lactante no
vacunado con fiebre desarrolle una forma grave
de enfermedad invasora por neumococo?
 P (bacteriemia por neumococo): 1/50
P (desarrollo sepsis/meningitis): 1/20
 P (sepsis o meningitis neumocócica): 1/1000

29. RIESGO DE BACTERIEMIA Y FIEBRE
FIEBRE SIN FOCO
Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

30. RIESGO DE BACTERIEMIA Y EDAD (I)
FIEBRE SIN FOCO
Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

31. RIESGO DE BACTERIEMIA Y EDAD (II)
FIEBRE SIN FOCO
Alpern ER et al. Pediatrics 2000;106:505-511

32. RIESGO DE BACTERIEMIA Y ESTADO GENERAL
FIEBRE SIN FOCO
Teach et al. J Pediatr 1995;126:877-81

33. EBG Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
FIEBRE SIN FOCO
1.Analítica de orina
a. Tira reactiva
b. Sedimento
2.Rx tórax
3.Analitica de sangre.
a. Hemograma.
b. Reactantes de fase aguda.

34. Tira reactiva de orina
FIEBRE SIN FOCO
Alteración Riesgo de ITU
Nitritos (+) Alto riesgo
Esterasa leucocitaria (+) Medio/bajo riesgo
Ambos parámetros (-) Muy bajo riesgo

35. Leucocitos totales (x103/mm3) y riesgo de
bacteriemia (%)
FIEBRE SIN FOCO
Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

36. Neutrófilos totales (x103/mm3) y riesgo de
bacteriemia (%)
FIEBRE SIN FOCO
Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

37. Valores analíticos y alto riesgo de bacteriemia
FIEBRE SIN FOCO
Valor Riesgo
Neutrófilos totales > 10.000/mm3 8 %
Leucocitos totales > 15.000/mm3 4-8 %
PrCR > 70 mg/L -
Protocalcitonina > 20 ng/ml -
Lee GM, Harper MB. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624-8
Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

38. Valores analíticos y bajo riesgo de bacteriemia
FIEBRE SIN FOCO
Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87
Valor Riesgo
Neutrófilos totales < 5.000/mm3 0,2 %
Leucocitos totales < 10.000/mm3 0,3 %
PrCR < 3 -

39. Valores analíticos y mayor riesgo de EBG
FIEBRE SIN FOCO
ITU
Nitritos (+)
Esterasa leucocitaria (+)
Neumonía oculta > 20.000 leucocitos totales/mm3
Bacteriemia oculta
(neumococo)
> 15.000 leucocitos totales/mm3
> 10.000 neutrófilos totales/mm3
PCR > 7 mg/dl
Protocalcitonina>20 ng/ml

40. Hallazgos clínicos y mayor riesgo de EBG
FIEBRE SIN FOCO
Generales
Deterioro del estado general
Fiebre > 3 días
Fiebre > 39º
ITU
Fiebre > 39º
AP de ITU previa
Varones < 6 meses*
Niñas < 2 años
Neumonía oculta
Fiebre > 5 días
Tos**
Bacteriemia por
neumococo
No vacunado
Fiebre > 39º (con gradiente de riesgo)
Edad 12-24 meses

41. < 3 meses ≥ 3 años3-35 meses
Regular
YOS 11-16
Item(s) naranja(s)
Seguimiento clínico
Derivar Urgencia
Hospitalaria
Malo
YOS > 16
Item(s) rojo(s)
Bueno
YOS ≤ 10
Item verdes
• Tira reactiva orina si factores
predictivos de ITU
• Control 48 horas
Opciones (3)
Valoración estado general
• Impresión subjetiva
• Escala de Yale (YOS)
• Escala del semáforo (NICE)
Persiste fiebre
(> 3 días)
• Realizar tira reactiva si no realizada
• Valorar hemograma y PrCR*
• Valorar Rx tórax*
*según factores predictivos
Realizar tira reactiva orina
Leucocitos y nitritos
en orina negativos
Valorar
• Capacidad familiar
• Proximidad al Hospital
• Disponibilidad de medios diagnósticos en AP
Control 24 horas • Realizar hemograma/PrCR
• Valorar Rx tórax
Persiste fiebre
• >15.000 leucocitos/mm3 y/o
• >100.000 neutrófilos/mm3 y/o
• PCR > 70 mg/L
Anamnesis y exploración física. Estado vacunal

42. Gracias por vuestra atención