Sesión clínica de coordinación Atención Primaria-Hospital Infanta Leonor de Vallecas impartida en el mes de mayo 2016 por Cristina Menéndez, Neonatóloga del HUIL y Adela Repeto. R4 pediatría HUIL

1. EVALUACION DE ASISTENCIA A URGENCIAS
DE RECIEN NACIDOS TRAS LA
IMPLANTACION DE PROTOCOLO DE
ASISTENCIA CONTINUADA ENTRE
HOSPITALIZACION Y ATENCION PRIMARIA
ADELA REPETO RODRADELA REPETO RODRÍÍGUEZ. R4 HUILGUEZ. R4 HUIL
CRISTINA MENCRISTINA MENÉÉNDEZ HERNANDO. RAQUEL MARTNDEZ HERNANDO. RAQUEL MARTÍÍN MOLINA. MERCEDES FARIN MOLINA. MERCEDES FARIÑÑAS SALTOAS SALTO
FEA PEDIATRFEA PEDIATRÍÍA. UNIDAD NEONATOLOGA. UNIDAD NEONATOLOGÍÍA HUILA HUIL
MAYO 2016MAYO 2016

2. INTRODUCCIÓN
La atenciLa atencióón del recin del reciéén nacido en los primeros dn nacido en los primeros díías del alta esas del alta es
importante para una buena transiciimportante para una buena transicióón de cuidados.n de cuidados.
AtenciAtencióón a la salud Infantil en los Centros de Atencin a la salud Infantil en los Centros de Atencióón Primaria. An Primaria. Añño 2012.o 2012.
- “Primera revisión conjunta medico AP + enfermera a las 48-72h del alta
hospitalaria o, en todo caso antes de la primera semana de vida del RN”.
Plan de Calidad de Ministerio de SanidadPlan de Calidad de Ministerio de Sanidad ““UNIDADES DE NEONATOLOGUNIDADES DE NEONATOLOGÍÍAA””::
- “ Se debe realizar una visita del neonato en el centro de atención primaria de
referencia en las 48-72 horas después del alta hospitalaria, si no se ha realizado la visita
domiciliaria, en todo caso antes de finalizar la primera semana de vida”
- La unidad de neonatología debe provomover la continuidad asistencial con el
equipo pediátrico de AP, concertando la cita oportuna que asegure los cuidados de la matrona,
enfermería y pediatría en su centro de salud y garantizando la disponibilidad, antes del alta
hospitalaria (vía telefónica o correo electrónico) de la información clínica necesaria, incluyendo la
propuesta de cuidados.
1ª VISITA EN LA PRIMERA
SEMANA DE VIDA
FACILITAR TRANSFERENCIA
NEONATAL

3. Transferencia de cuidados
del recién nacido desde
el hospital a Atención
Primaria
2012:
-ATENCION A LA SALUD INFANTIL EN LOS CENTROS DE
ATENCION PRIMARIA.
- PROTOCOLO DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL
HOSPITALARIA - ATENCIÓN PRIMARIA
2015: HOSPITAL DE DÍA NEONATAL
Derivación precoz a AP
de RN de riesgo
(deshidratación e ictericia)
Revisión de RN de riesgo
que precisan
seguimiento hospitalario
(analítica…)

4. 20122012
• Revisión de historias clínicas de recién nacidos (≤28 días
de vida) que acuden a urgencias.
• Estado del paciente previo al alta de la planta de obstetricia
• Edad con la que acuden a urgencias
• Motivo de consulta
• Necesidad de pruebas complementarias y/o ingreso
• Patología que podría ser asumido por pediatra de AP.
• Media 2400 partos/año

5. 20122012: RESULTADOS
68%
32%
PATOLOGÍA URGENCIAS
ASUMIBLE POR
PEDIATRA
ATENCIÓN
PRIMARIA
HOSPITALARIA
814 PARTOS DE JUNIO-SEPTIEMBRE 2012
278 VISITAS URGENCIAS
(34% RN)
15% pruebas complementarias
85% precisan ingreso
PATOLOGIA QUE PODRÍA SER ASUMIDA EN AP
Edad
media:
10 días
Ictericia
Deshidratación
Control peso
33% COLICOS

6. 2012: CONCLUSIONES
Protocolo de derivación precoz.
Noviembre 2012
HOMOGÉNEO
Evitar problemas administrativos
▪ mejora asistencia del RN
COLABORACIÓN AP- hospitalaria
mejorar la continuidad asistencial
de los recién nacidos
disminuir complicaciones y visitas a
urgencias hospitalarias
Atención a la salud Infantil en los
Centros de Atención Primaria.
Octubre 2012

7. ¿¿HA VALIDO PARA ALGO TANTO ESFUERZO?HA VALIDO PARA ALGO TANTO ESFUERZO?
¿¿HAN DISMINUIDO LOS INGRESOS DESDEHAN DISMINUIDO LOS INGRESOS DESDE
URGENCIAS?URGENCIAS?
¿¿HAN DISMINUIDO LAS FRECUENTACIONES AHAN DISMINUIDO LAS FRECUENTACIONES A
URGENCIAS?URGENCIAS?

8. EVALUACION DE ASISTENCIA A URGENCIAS DE RECIEN
NACIDOS TRAS LA IMPLANTACION DE PROTOCOLO DE
ASISTENCIA CONTINUADA ENTRE HOSPITALIZACION Y
ATENCION PRIMARIA
•OBJETIVO
• Valorar la eficacia
• Protocolo derivación AP
• Unidad de hospital de día neonatal
• Disminución de visitas a urgencias e ingresos
20162016

9. EVALUACION DE ASISTENCIA A URGENCIAS DE RECIEN NACIDOS
TRAS LA IMPLANTACION DE PROTOCOLO DE ASISTENCIA
CONTINUADA ENTRE HOSPITALIZACION Y ATENCION PRIMARIA
• Estudio observacional retrospectivo analítico
• Revisión de historias clínicas
• Junio-septiembre de 2012 (antes de DPAP/Nuevo protocolo
CAM), 2013, 2014 y 2015 (tras HDN).
• RN ≤28 días de vida que acuden a urgencias hospitalarias
• media de 2.387 partos/año

10. EVALUACION DE ASISTENCIA A URGENCIAS DE RECIEN NACIDOS TRAS LA
IMPLANTACION DE PROTOCOLO DE ASISTENCIA CONTINUADA ENTRE
HOSPITALIZACION Y ATENCION PRIMARIA: RESULTADOS
• RESULTADOS
Nº
partos
Nº visitas
urgencias
≤28ddv
Edad
media
(días)
0-7
días
Consultas
asumibles
por AP
Ingresos
desde
urgencias
Nº medio visitas
urgencias por
paciente
2012 (antes) 814 278 (34%) 9,9 40,6% 68% 65(23,3%) 1,19
2013 (tras DPAP) 740 258 (34%) 8,5 50% 60,9% 36 (13,9%) 1,72
2014 762 259 (33%) 8,7 45% 55,6% 26 (10%) 1,43
2015 (tras HDN) 771 174 (22%) 11,2 26% 69% 19 (10%) 1,43
0%
10%
20%
30%
40%
2012 (antes) 2013 (tras DPAP) 2014 2015 (tras HDN)
Asistenciaa urgencias 2012-2015
%RN que acuden a urgencias < 28 dias % ingresos desde urgencias
- Desde protocolo de AP (Oct 2012):
desciende el nº de ingresos (23,1% a
10%) p< 0’001 IC95%(0,057-0,193)
- Desde HDN (2015) desciende el nº de
visitas a urgencias (34% a 23%). p<
0’001 IC95%(0,034-0,077). No
desciende el nº ingresos (partimos tasa
baja).
* p< 0’001
* p< 0’001

11. Tipo de consulta
0
50
100
150
200
250
300
2012 2013 2014 2015
Consultas asumibles por AP Consultas que precisan atención Hospitalaria.
68% 60,9% 69%
Nº
partos
Nº visitas
urgencias
≤28ddv
Edad
media
(días)
0-7 días Consultas
asumibles
por AP
Ingresos desde
urgencias
Nº medio visitas
urgencias por
paciente
2012 (antes) 814 278 (34%) 9,9 40,6% 189 (68%) 65(23,3%) 1,19
2013 (tras DPAP) 740 258 (34%) 8,5 50% 157 (60,9%) 36 (13,9%) 1,72
2014 762 259 (33%) 8,7 45% 144 (55,6%) 26 (10%) 1,43
2015 (tras HDN) 771 174 (22%) 11,2 26% 120 (69%) 19 (10%) 1,43
EVALUACION DE ASISTENCIA A URGENCIAS DE RECIEN NACIDOS
TRAS LA IMPLANTACION DE PROTOCOLO DE ASISTENCIA
CONTINUADA ENTRE HOSPITALIZACION Y ATENCION PRIMARIA
55.6%

12. EVALUACION DE ASISTENCIA A URGENCIAS DE RECIEN NACIDOS
TRAS LA IMPLANTACION DE PROTOCOLO DE ASISTENCIA
CONTINUADA ENTRE HOSPITALIZACION Y ATENCION PRIMARIA
• La implantación de un DPAP ha mejorado la asistencia del RN,
objetivándose un descenso en el número de asistencia a urgencias y de
ingresos secundarios a patología perinatal precoz (p<0.001).
• La creación del HDN ha contribuido notablemente en el último año a
disminuir el total de visitas de RN<7 días a la urgencia, evitando así las
potenciales consecuencias de su visita a urgencia.
• Sigue habiendo una importante frecuentación de las urgencias por parte de
RN que podría mejorar si se realizara una captación precoz real de los
pacientes por parte de AP.

13. Propuesta:
- Administrativo de AP:
- Abre historia transeúnte RN en Cibeles
- Se pone en contacto telefónico con la madre para confirmar datos y seleccionar turno y profesional.
La cita se debe dar en primaria en la primera semana de vida con Pediatra y
Enfermera (a ser posible de forma conjunta).
- Al alta el neonatólogo debe confirmar que se le ha asignado ya cita.
- Si al alta se detecta riesgo para el RN se deriva según protocolo habitual de RN de
riesgo (ver protocolo de Continuidad asistencial).
Nombre y apellidos de madre y recién nacido.
Fecha de nacimiento. Hora de nacimiento.
NHC de la madre y recién nacido.
CIPA de la madre (nº de SS)
Teléfono fijo y móvil
Dirección postal de la madre
Area de Salud de la madre
Centro de AP de la madre

14. MANEJO DE PATOLOGIAS MENORES DERIVADAS
PRECOZMENTE A AP:
1. ICTERICIA.
2. PERDIDA DE PESO/PROBLEMAS DE LACTANCIA.
3. PRETERMINO TARDIO
4. CIR/BAJO PESO.
5. PROBLEMA SOCIAL/RIESGO ABLACION.
6. ALTA TEMPRANA

15. VALORACION AL ALTA DEL HOSPITAL
•• AlimentaciAlimentacióón:n:
•• LM:LM:
• Madre: instaurada/no instaurada. Problemas de enganche.
Subida. Grietas.
• Ibuprofeno si subida importante o ingurgitación severa.
• www.e-lactancia.org
• Técnica de Marmet.
• RN: dificultad en enganche. Madurez.
• Grado de hidratación: meconio 1-2 al día. Diuresis 4-5 pañales al
día. Estado general de hidratación (piel y mucosas). Perdida de
peso:
• >5% en primeras 24 horas
• >7% a las 48h
• > 10% al alta
•• Lactancia mixta o artificial: preparaciLactancia mixta o artificial: preparacióón de biberonesn de biberones……

16. ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIA RN 35HIPERBILIRRUBINEMIA RN 35--37 SEMANAS O37 SEMANAS O
TTÉÉRMINOS CON FACTORES DE RIESGO*RMINOS CON FACTORES DE RIESGO*
0
5
10
15
20
25
30
35
0 24 7248 96 120 144 168
*enfermedad hemolítica, asfixia, sepsis, acidosis, hipoalbuminemia,
convulsiones, hipo/hipertermia, hipoglucemia, deshidratación, hipercapnia
HIPERBILIRRUBINEMIA EN RECIEN NACIDOS AHIPERBILIRRUBINEMIA EN RECIEN NACIDOS A
TTÉÉRMINO SANOS SIN FACTORES DE RIESGORMINO SANOS SIN FACTORES DE RIESGO
● Seguimiento. El niño se encuentra en la zona de moderado-alto riesgo (>P 75). Informar a los padres y asegurar
un seguimiento efectivo.
● Seguimiento Zona de alto riesgo (>P95).). ValoraciValoracióón del estado general, de la alimentacin del estado general, de la alimentacióón, estado de nutricin, estado de nutricióónn
e hidratacie hidratacióón, patrn, patróón de micciones y deposiciones.n de micciones y deposiciones. Valoración de los factores de riesgo, especialmente la
presencia de una enfermedad hemolítica. Repetición de la bilirrubinemia en 24 horas
● Fototerapia simple. Reevaluación clínica y de factores de riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de
bilirrubina cada 12 horas. Discontinuar fototerapia cuando bilirrubina < 14 mg/dl
● Esta zona no representa a un recién nacido sano y debe buscarse la causa desencadenante de la
hiperbilirrubinemia
*RN sano sin Factores de riesgo bien atendido por padres
competentes.

17. MANEJO DE PATOLOGIAS MENORES DERIVADAS
PRECOZMENTE A AP: ICTERICIA
0
5
10
15
20
25
30
35
0 24 48 72 96 120 144 168
mg
/dl
Edad
1 2 3 4 5 6 7
hora
día0
* Reevaluar y valorar factores de riesgo:
alimentación, deshidratación y/o necesidad de
suplementos.

18. MANEJO DE PATOLOGIAS MENORES DERIVADAS PRECOZMENTE A
AP: PROBLEMAS LM/RIESGO DE DESHIDRATACION
* LM:
• Detectar factores de riesgo de LM: cesárea, primípara, dolor por parto, escasa predisposición LM, poco
apoyo familiar, dificultades en lactancia anterior.
• Apoyar a la madre: ayudarla en el enganche y observación de una toma, tranquilizarla, insistir en tomas
frecuentes y largas.
• Vigilar micción, meconio y perdida de peso diaria elevada:
• >5% en primeras 24 horas
• >7% a las 48h
• > 10% al alta

19. MANEJO DE PATOLOGIAS MENORES DERIVADAS PRECOZMENTE A AP:
PRETERMINO TARDIO/CIR/BAJO PESO
BAJO PESO:BAJO PESO: < 2500 gr.
CIRCIR: peso al nacimiento < P3 o < P10 pero con alteración de doppler.
Pretermino tardPretermino tardíío:o: EG 34-36s. ¡No son términos pequeños sino niños inmaduros!:
SEGUIMIENTO COMUN A CORTO PLAZO EN TODOS ELLOS:SEGUIMIENTO COMUN A CORTO PLAZO EN TODOS ELLOS:
Riesgo de inestabilidad térmica.
Riesgo de hipoglucemia: tomas frecuentes y valorar suplementos.
Riesgo de ictericia: mas grave y mas tardía (generalmente al alta entre
el 5-7º día)
Riesgo deshidratación: suplementos si perdida de peso importante.
Riesgo de pausas.
Riesgo de reingreso: el 80% de los que reingresan lo hacen en los siguientes 5 días
(alimentación e ictericia)
NUNCA ALTA ANTES DE LAS 48 HORAS DE VIDANUNCA ALTA ANTES DE LAS 48 HORAS DE VIDA

20. MANEJO DE PATOLOGIAS MENORES DERIVADAS PRECOZMENTE A AP:
PRETERMINO TARDIO/CIR/BAJO PESO
• Confirmar que la madre está instruida en la lactancia materna y resolver dudas. Valorar la subida de la
leche.
• Si pérdida de peso 5-7% : reevaluación de peso en 24 horas en su pediatra.
• Evaluar ictericia. Controles clínico diarios si ictericia (seguir protocolo ictericia con factores de riesgo si
EG < 37s)
SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO:SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO: Apoyar a la madre: ayudarla en el enganche y
observacion de una toma, tranquilizarla, insistir en tomas frecuentes y largas.
NO
SI

21. MANEJO DE PATOLOGIAS MENORES DERIVADAS
PRECOZMENTE A AP: CIR
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO:
•CIR: seguimiento en Hospital.
• Descartar infecciones congénitas (CMV)
• Catch up peso y talla.
• Seguimiento neurológico.
•PRETERMINO TARDIO: PROYECTO ACUNA 34-36s
• No se hace universal en el hospital por falta de medios (HUIL 2015: 131
RNPT tardío/año).
• Solo se hace seguimiento en hospital si enfermedad asociada.
• Recomendaciones SEN 34-36:
• Seguimiento 15d – 2 – 6 - 12 24m.
• Cuestionario ASQ3 UNIVERSAL A LOS 2 AÑOS.

22. • Madre < 18 años sin apoyo.
• Sospecha de adicción o malos tratos.
• Familia desestructurada.
• Madre antecedentes psiquiátricos.
• Familia monoparental sin apoyos familiares de otro tipo.
• Riesgo de ablación de clítoris: RN mujer + madre con
ablación procedente de país con riesgo de ablación ->
derivación precoz + email a su pediatra de centro de salud.
• Difícil comunicación y dudas de que se vaya a hacer buen
seguimiento.
MANEJO DE PATOLOGIAS MENORES DERIVADAS
PRECOZMENTE A AP: PROBLEMA SOCIAL/RIESGO
ABLACION.
+ ITC ASISTENTE
SOCIAL.

23. MANEJO DE PATOLOGIAS MENORES DERIVADAS
PRECOZMENTE A AP: ALTA TEMPRANA.
Alta temprana: El alta a las 24h del parto solo se da si las madres
lo solicitan y si se cumplen una serie de características en el niño:
- No tiene factores de riesgo y su primera exploración física es
normal.
- Micción y emisión de meconio durante estancia en planta.
- Alimentación oral adecuada con LM o iniciada y madre con
experiencia.
-Extracción de muestra para pruebas metabólicas, vacuna VHB,
PEATC.
-Alta y control en 24 horas en Hospital de dia neonatal.

24. Miscelanea:
Hierro:Hierro: profilaxis hasta inicio de alimentacion complementariaprofilaxis hasta inicio de alimentacion complementaria
con alimentos ricos en hierro (carnes, cereales). Ajustarcon alimentos ricos en hierro (carnes, cereales). Ajustar
segsegúún ganan peso.n ganan peso.
•• < 32s: 4 mg/kg< 32s: 4 mg/kg
•• 3232--34s: 2 mg/kg34s: 2 mg/kg
•• < 2500 gr/CIR: 2 mg/kg< 2500 gr/CIR: 2 mg/kg
Screening auditivo:Screening auditivo: necesario hacer derivacinecesario hacer derivacióón a ORLn a ORL
hospitalario en los primeros 15 dhospitalario en los primeros 15 díías de vida. NO AL CENTROas de vida. NO AL CENTRO
DE ESPECIALIDADESDE ESPECIALIDADES
Plagiocefalia, tortPlagiocefalia, tortíícolis congcolis congéénitas:nitas: derivar precozmente aderivar precozmente a
RehabilitaciRehabilitacióón HUIL (se va a habilitar en Skye un acceso,n HUIL (se va a habilitar en Skye un acceso,
mientras tanto mandar correo al jefe o llamar al buscamientras tanto mandar correo al jefe o llamar al busca
911918083)911918083)
Paresias braquiales, PatologParesias braquiales, Patologíía de Caderas:a de Caderas: TraumatologTraumatologíía ya y
Ortopedia preferente HGUGM.Ortopedia preferente HGUGM.

25. MUCHAS GRACIAS