Ponencia de la V Jornada de Coordinación entre Pediatría de Atención Primaria y Hospitalaria del Hospital Universitario Infanta Leonor ( 19 de noviembre 2015)

1. CASOS CLINICOS URGENCIAS
V JORNADA DE
COORDINACION
ENTRE
PEDIATRIA DE
ATENCION
PRIMARIA Y
HOSPITALARIA
2015

2. LACTANTE FEBRIL
LETICIA GONZALEZ VIVES

3. • Lactante de 9 meses que consulta en
fiebre de 39ºC de 8 horas de evolución, la
notan mas irritable de lo habitual, pero
calma bien al pecho de la madre, no
clínica catarral, no diarrea ni vómitos.
• EF: irritable, aceptable estado general,
febril. ACP: sin alteraciones. Abd normal,
reactiva y vital.

4. Que harias en este momento?
• A Antitermicos +Hemograma, bioquimica,
y hemocultivo
• B Antitérmicos + orina
• C Antibioterapia
• D Alta a domicilio y revision en 24 horas

5. Estable, con síndrome febril sin foco
de corta evolución con TEP estable.

7. • Se deja a la niña en observación, tras dar
antitérmicos y se recoge orina por bolsa con
resultado NORMAL.
• Al ir a dar el alta a nuestra paciente la madre
refiere que le han salido una manchas en las
piernas .
• Reexploramos a la niña
– maculas en las piernas y alguna petequia puntiforme,
– persiste la irritabilidad en cuanto la separamos de la
madre,
– tiene relleno capilar de 3-4 seg y las extremidades
frías en relación al cuerpo.

8. • Previamente teníamos una niña con
síndrome febril sin foco con buen estado
general.
• Han aparecido lesiones petequiales en
piernas y persiste la irritabilidad. FC 160
lpm TA 70/35 Tª 37.5ºC

9. INFECCIÓN: Infección sospechada o probada.
Evidencia de infección: EF, imagen o laboratorio (leucocitos en líquido estéril, perforación
visceral, Rx compatible con neumonía, exantema petequial o purpúrico o púrpura
fulminante)
BACTERIEMIA:
bacterias viables en sangre. Se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y
shock sépticos
SIRS: 2/4 criterios (uno debe ser alteración de la temperatura o recuento leucocitario):
1. Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C
2. Taquicardia o bradicardia: elevación >2 DE o <1 año bradicardia < percentil 10
3. Taquipnea: > 2 DE sobre la media para la edad, o VM para un proceso agudo
4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad ó >10% de neutrófilos inmaduros.
SEPSIS:
SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.
SEPSIS GRAVE: SEPSIS + 1:
disfunción cardiovascular
síndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia
de fallo cardíaco izquierdo)
dos o más disfunciones del resto de órganos

10. Que hacemos en ese momento?
• A. Ya habíamos decidido alta a domicilio y
observación
• B. Le decimos que permanezca en observación
en el hospital para ver si progresan las lesiones
• C.Analítica + vía + PL
• D. Analítica + vía + antibiótico iv + expansión

11. En la infancia la meningococemia: causa de sepsis de origen comunitario
mas frecuente (> 90 % de los casos de sepsis con púrpura)
Sepsis meningococica posible (los 3 puntos)
- Fiebre, malestar, taquicardia y vómitos
- Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensión
- Rash petequial diseminado que no desaparece a la presión
Sepsis meningocócica probable:
- Cuadro clínico anterior y
- Diplococos gram negativos en cualquier fluido estéril (sangre, LCR,
lesiones purpúricas)
Sepsis meningocócica definitiva
- Cuadro clínico anterior y aislamiento de Neisseria meningitidis
- detección mediante PCR en cualquier sitio estéril

12. • Ante la sospecha de sepsis meningococica ….
Que antibiótico seria el más recomendable?
• A Cefotaxima 200 mg/kg + vancomicina
• B Cefotaxima 200 mg/kg
• C Cefotaxima 300 mg/kg
• D Ceftriaxona 50 mg/kg

13. • Con esta sospecha diagnóstica… que hacemos con la
profilaxis??
• A. No hace falta profilaxis
• B. A todos los que hayan tenido contacto con la niña los
7 dias previos
• C. Personal sanitario en contacto con secreciones y
convivientes cercanos los 10 días previos
• D. Todo el personal sanitario y convivientes menores de
10 años

14. PROFILAXIS DE CONTACTOS
• Convivientes en el domicilio o que hayan dormido en la misma
habitación los 10 días previos
• Contacto frecuente y continuado
• Personal sanitario en contacto con secreciones nasofaríngeas
antes del tratamiento.
• Escuelas <5a
• Toda el aula
• Si actividades comunes entre aulas todos, sobre todo en
guarderias
• Si >2 casos todos
• Escuelas>5a
• >1caso: todo el aula
• >1 caso en el centro: todos los alumnos de las aulas
• >3 casos en 1 mes en 2 aulas todo el centro

15. • RIFAMPICINA
– >1 mes : 10 mg/kg, hasta un máximo de 600 mg cada 12 horas,
durante 2 días, vía oral
– <1 mes: 5 mg/kg cada 12 horas, durante 2 días, vía oral.
– Contraindicado en lactancia y embarazo
• CIPROFLOXACINO: 500 mg 1 dosis
– No en menores de 18 años, ni embarazadas ni lactancia
• CEFTRIAXONA
– Adultos: 250 mg en dosis única intramuscular
– Niños menores de 15 años: 125 mg en dosis única
intramuscular
– Si en embarazadas y lactancia

16. VACUNACION TRAS
EXPOSICION
CONTACTOS
Cuando se tenga confirmacion de serogrupo.
Dudosa utilidad pasadas 4 semanas
SEROGRUPO C y B
NO VACUNADO: completar o iniciar
vacunacion
VACUNADO ultima dosis hace mas de un
año : 1 dosis de recuerdo
SEROGRUPO A, W135, Y
2-12m: 2 dosis de vacuna conjugada
teteravalente
>12m: 1 dosis de recuerdo
CASO INDICE
En el momento del alta hospitalaria
SEROGRUPO C y A
NO VACUNADO: iniciar o completar
vacunacion según edad
COMPLETO: una dosis de recuerdo
SEROGRUPO A, W135, Y
Valorar administrar una dosis
de vacuna conjugada tetravalente

17. VACUNA MENINGOCOCO

18. TCE
LETICIA GONZALEZ VIVES

19. Niña de 1 año que consulta por TCE desde
un metro de altura hace una hora.

20. Que harías?
• A. Exploración física, TA, FC y fondo de
ojo
• B. Si TEP estable, alta a domicilio
• C. Exploración física y anamnesis,
constantes
• D. A+B+C

21. • En los paises desarrollados es la principal causa
de morbi mortalidad en los niños >1 a.
• La mayor parte son :
Pequeños (50% menores de 5 años, 28%
menores de 1 año)
Leves (80-90%)

22. • Refieren que la niña ha presentado
perdida de conocimiento de unos
segundos tras la caída y un vomito.
• La exploración física es normal excepto un
hematoma en región frontal derecha

23. • Qué datos de la historia clínica son
relevantes en un TCE?
• A. Altura de la caída o mecanismo del
TCE
• B. Número de vómitos
• C. Perdida de conocimiento
• D. Todos ellos

24. Signos y síntomas relevantes en un
TCE
• Mecanismo de alta energía (>1 metro, motor, herida penetrante o
desconocido)
• FR personales de sangrado
• Perdida de conocimiento: según duración y asociación con otros factores
clínicos
• Hematomas Mayor riesgo si son >3cm en zona no frontal y <2 años
• Vómitos: de forma aislada poca relacion. >2 implica mas riesgo
• Cefalea: si es persistente o si empeora
• Convulsión
• Fracturas: ocurren en 10% de TCE leves en <2 años, la mayor parte
lineales, y de ellas 15-30% tienen lesiones asociadas. FRACTURA
BASILAR!!

25. Que actitud seria
recomendable?
• A. Rx de cráneo
• B. TAC craneal
• C. Observación en medio hospitalario
• D. Alta a domicilio y observación por parte
de los padres

26. • Permanece en observación durante 2
horas, donde realiza 3 vómitos mas, y al
reevaluar notamos que persiste cefalea
que refiere de mayor intensidad que a su
llegada.
• La madre refiere que la nota algo mas
lenta en los movimientos e irritable.

27. Esta nueva situación nos lleva a…
• A. Aumentar el tiempo de observación a 6
horas
• B. Realizar Rx de cráneo
• C. Realizar TAC craneal
• D. No precisa mas pruebas salvo que la
exploración neurológica sea claramente
patológica

28. TAC
• El riesgo de morir por cancer tras TAC en un
niño de 1 año es de 1/1500, y en un niño de
10 años es de 1/5000. Normalmente se
desarrolla décadas después
• De los niños >2 años con TCE leve un 5%
tienen lesión cerebral traumática y el 1%
clínicamente importante

29. PECARN. CRITERIOS DE BAJO RIESGO
S 95-97% VPP de 95%- 99.8%
<2años:
– estado mental normal
– comportamiento normal objetivado por los cuidadores
– mecanismo del TCE no grave
– no herida fuera de localización frontal
– no evidencia de fractura
– no perdida de consciencia
>2 años :
– estado mental normal
– no pérdida de conocimiento,
– mecanismo de TCE leve
– no vómitos
– no cefalea grave
– no signos de fractura basilar (equimosis periorbital,signo de Battle ,
hemotimpano , o salida de LCR , sangre o rinorrea )

30. NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS QUE NO CUMPLEN CRITERIOS DE
BAJO RIESGO
Alto riesgo (neuroimagen)
Sospecha de abuso
Alteraciones focales en el examen neurologico
Fracturas
Alteraciones del estado mental (letargia o irritabilidad)
FA abombada
Pesistencia de los vómitos
Convulsión tras el TCE
Pérdida de conocimiento mayor de unos segunos sobre todo si se asocia a otros
factores
Riesgo intermedio (neuroimagen/observacion)
Vomitos autolimitados
Perdida de conocimiento < 5 segundos
Historia de irritabilidad o letarrgia ya resuelto
Cambios en el comportamiento referidos por su cuidados
Mecanismo del TCE de alta energia
Herida en cuero cabelludo, sobre todo no frontal (sobre todo temporal y parietal)
Fractura no aguda (>24 horas)
TCE no presenciado
<3 meses

31. NIÑOS DE MAS DE 2 AÑOS QUE NO CUMPLEN CRITERIOS DE BAJO
RIESGO
Alto riesgo (neuroimagen)
fracturas, especialmente basilar
convulsion
estado mental alterado (agitacion, letargia, preguntas repetitivas, respuesta
enlentecida)
Perdida de conocimiento larga
Riesgo intermedio (neuroimagen/observacion)
En los niños en los que hay sintomas o signos que pudieran estar
asociados con lesion intracraneal una opcion al TAC puede ser la
observacion durante 4-6 horas.
Vigilar:
vomitos
cefalea
perdida de conocimiento cuestionable o de corta duracion
Lesiones producidas por mecanismo de alta energia

32. ALTERACION DEL ESTADO MENTAL
4%
0.5%
HEMATOMA EN CUERO CABELLUDO
0.3%
1.6%
PERDIDA DE CONOCIMIENTO
0.2%
1.6%
TIPO DE TRAUMATISMO
0.1%
0.5%
FX PALPABLE O SOSPECHA
0.1%
3.6%
ACTUA NORMAL SEGUN LOS PADRES
<0.02%
0.6%
NO/FRONTAL OCCIPITAL O
PARIETAL
≥5
SEG
<5
SEG
GRAVE
LEVE/MOD
NO
SI
SI NO
Alteración del estado
mental y/o+ fractura
palpable =4%
1 de los otros 4=0.9%
Ninguno de los 6 <0.02%

33. ALTERACION DEL ESTADO MENTAL
3.9% 0.4%
PERDIDA DE CONOCIMIENTO
0.2% 1.1%
VOMITOS
0.2% 1.1%
SIGNOS DE FX BASILAR
0.1%
6.7%
MECANISMO DEL TRAUMATISMO
0.1% 0.5%
CEFALEA GRAVE
<0.05% 1.1%
Leve/Mod Grave

34. Rx de craneo
Lesiones sin fractura vs fracturas sin lesiones
<2 años
Si el mecanismo alta energía (colisión con vehículo
a alta velocidad, caída desde más de 50 cm,
impacto sobre superficie dura, con objeto romo o
pesado...)
sospecha de fractura determinada por la presencia
de cefalohematoma u otras lesiones en la
superficie craneal
o datos sugerentes de daño intencional