Sesión clínica del programa de sesiones de coordinación Hospital Infanta Leonor-Atención Primaria, impartida en marzo 2016

1. ANEMIA FERROPÉNICA
EN LA INFANCIA
Beatriz Agúndez Reigosa
Marzo 2016. HUIL

2. Anemia. Definición
Disminución de la masa eritrocitaria
Disminución valores normales de Hb
(<2 DS para población normal)
Raza negra tiene unos valores de Hb 0.5-0.6 g/dl menores
que la blanca

3. Eritropoyesis
Fetal: factores de crecimiento eritroide fetales. La EPO
no atraviesa la placenta
EPO fetal: en hígado 1-2º trim
EPO riñón: 3º trim y primeras semanas de vida
Estímulo: hipoxia y anemia: aumento de EPO

4. Valores normales serie roja

5. Ferropenia
OMS 24.8% población
Etapas de riesgo
Lactantes (RNPT y CIR):
Adolescentes
Mujeres edad fértil
3-9%
↓Fe: 5-20%
1-3 años
2-3%6-9 meses
< 2%< 6 meses
ESPGHAN. JPGN, 2014
<1%1%♂ adolesc
3%11%♀ 16-19 a
2%9%♀ 12-15 a
Depósitos Fe plasmático Anemia
Estadíos de ferropenia

6. Hierro corporal
Fe en el organismo: 3-4 g
Proteínas
Hemoglobina (65%)
Otras: mioglobina, citocromos, catalasas (15%)
Transporte: transferrina (0.1-8%)
Almacén: Ferritina, hemosiderina (hígado, bazo y MO)
♀600 mg/♂1000 mg (20%)

7. Ferropenia
Necesidades
fisiológicas
Pérdidas
Aporte
exógeno
Fe en la dieta
Factores favorecedores de absorción
Quelantes
Disminución de la absorción
Lactantes < 2 años
Adolescencia
Embarazo y lactancia
Sangrados
Leche de vaca <1 año
Inflamación intestinal

8. Fe y dieta
Hierro HEMO
Carnes rojas
Hígado
Riñón
Embutidos, morcilla
Pollo, aves
Pescado
Moluscos conserva
Hierro no HEMO
Legumbres
Soja
Cereales
Espinacas, acelgas, col
Yema de huevo
Frutos secos
Facilitadores
Alimentos de origen
animal
Vitamina C (frutas,
hortalizas)
Cítricos
Fructosa (miel,
frutas, tomate, cebolla)
Col, Coliflor
Patata
Inhibidores
Tanatos (Té, café,
Mate, cacao)
Calcio, fosfatos
Fitatos (salvado de
trigo, cáscara de
cereales)
Fibra

9. Recomendaciones de ingesta de Fe
Ingesta de Fe según la edad (mg/día)
Requerimientos de Fe biodisponible (mg/día)

10. Contenido en Fe
en alimentos

11. Menú del día

12. Absorción del hierro
Regulación de absorción de Fe:
•Disponibilidad de Fe2+
•Dieta
•pH
•Ferrirreductasa
•DMT1
•Fe intracelular intestinal
•Hepcidina

13. Metabolismo. Eritropoyesis
Distribución y reciclaje del hierro

14. Etiología de ferropenia
Disminución de depósitos
Reducida ingesta (<10 mg/día)
Aumento de las necesidades
Crecimiento rápido: < 2 años y adolescencia
Infecciones
Embarazo
Alteración de la absorción
Enf celiaca
Fibrosis quística
Enteropatía alérgica
H. pylori
Resección gástrica
Aumento de pérdidas
Colitis inducida por leche de vaca
Sangrado digestivo: Meckel, pólipos juveniles, úlcera duodenal, EII
Otros sangrados: Pérdidas menstruales, epistaxis
Otros
Infecciones parasitarias: Giardia
Transfusión feto-materna
Hemoglobinuria, hemosiderosis
Iatrogénica. salicilatos

15. Etiología: Factores de riesgo
Perinatal
Prematuridad
CIR/bajo peso
Gestación múltiple
Ferropenia materna
grave en gestación
Pg materna: anemia,
HTA, DM
Clampaje precoz cordón
Hemorragia
uteroplacentaria
Hemorragia neonatal
Extracciones de sangre
1-12 meses
LM exclusiva >6 meses
Fórmula de inicio no
suplementada con Fe
Leche de vaca <12
meses

16. RNPT
Bajos depósitos de Fe
Supervivencia hematíes (40-60 días)
Mayor velocidad de crecimiento
Menor respuesta eritropoyética a la anemia
Extracciones repetidas
Patología concomitante

17. Clínica
Asintomática
Signos de anemia
Palidez, astenia, anorexia, disnea, cefalea
soplo, taquicardia, hipotensión
Retraso del desarrollo SN, alteración de sociabilidad y rendimiento escolar
Retraso crecimiento
Afectación epitelios
Glositis, queilitis angular, aftas, uñas frágiles, coiloniquia, pelo ralo y
escaso
Pica, pagofagia
Manifestaciones neurológicas
Espasmos del sollozo
Síndrome de piernas inquietas
TDAH
ACVA
HTIC benigna

18. Diagnóstico
Hemograma
Reticulocitos CHr
Frotis de sangre periférica
Estudio del metabolismo del hierro
Hepcidina

19. Hematimetría básica
Recuento de hematíes, leucocitos, plaquetas
Reticulocitos, CHr (<27 pg)
Hematocrito: vol glob. rojos / vol total x 100
Hemoglobina
Indices eritrocitarios:
vcm= Htc / Hematíes
HCM (pg): cantidad de Hb por cada hematíe.
= Hb / Hematíes
CHCM (g/L) = Hb / Htc
RDW = IDW: grado de anisocitosis
(11.5-14.5%)
Indice de Mentzer: vcm/hematíes: >13
Frotis sangre periférica

20. Estudio del metabolismo del hierro
Hierro sérico (< 30 mcg/ dL)
Ferritina
IST (<10-16%) (Fe/ TIBC) % transferrina que transporta hierro. Fe disponible para
la eritropoyesis. Buen marcador del déficit funcional de hierro
Transferrina ↑ (<1 a: 125-270 mg/dl; niños 200-350; adultos 220-350)
Receptor soluble de transferrina (sTfR) (>2.5-3 mg/L)
Hemosiderina en médula ósea
10-1210-12204040
2-5 años6-24 mes4 meses2 meses0-1 sem

21. Estadíos de ferropenia
Anemia ferropénica
Hb ↓
vcm ↓
HCM ↓
RDW ↑
Frotis sangre periférica
Fe plasmático
Sideremia ↓
IST ↓
sTfR ↑
CHr ↓
PEL ↑
Reserva férrica
Médula ósea
Ferritina ↓
IST ↓
Depósitos Fe plasmático Anemia

22. Diagnóstico diferencial
Anemia microcítica e hipocroma
Rasgo talasémico
Anemia de trastornos crónicos/ A. inflamatoria
Anemia infecciosa
Intoxicación por plomo
Anemia sideroblástica
IRIDA (anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro)

23. Anemias microcíticas hipocromas

24. Estudio del hierroEstudio del hierro
AnemiaAnemia ferropferropéénicanica
AnormalAnormal
Electroforesis deElectroforesis de HbHb
NormalNormal
AnormalAnormal
Beta y/o deltaBeta y/o delta
talasemiatalasemia
Estudio familiarEstudio familiar
Consejo genConsejo genééticotico
NormalNormal
Estudio de DNAEstudio de DNA
AnormalAnormal
alfa talasemiaalfa talasemia
NormalNormal
OtrasOtras
causascausas
Anemia microcítica

25. Frotis sangre periferica: Formula leucocitaria manual. Sin alteraciones
morfologicas significativas. Serie roja anisocitosis con una poblacion
microcitica e hipocroma. Plaquetas de morfología normal.

26. Revisión frotis sangre periférica
activados. No se han visto celulas inmaduras. Serie roja microcitica e
hipocrocma. Plaquetas de morfologia normal. Impresiona de
mononucleosis infecciosa

27. Revisión frotis sangre periférica
Serie roja anisocitosis con una poblacion microcitica e
hipocroma. Plaquetas de morfologia normal.

29. Diagnóstico etiológico
Sobre todo en mayores de 2 años
Hábitos alimentarios
Sangrado
Malabsorción
Otra clínica (celiaquía)

30. Tratamiento
Sales ferrosas (Sulfato o gluconato)
3-6 mg/kg/día, ayunas o con vit C (máx 150 mg/día)
Complejo hierro-polisacárido
Fe iv: Fe sacarosa (venofer®) vs Fe dextrano
Concentrado de hematíes

31. Preparados de hierro: sales ferrosas
Sulfato ferroso
Gluconato ferroso
Lactato ferroso
Ferroglicina sulfato
(37.5 mg/vial)

32. Preparados de hierro: Sales férricas
Hierro ferromanitol ovoalbúmina
Hierro ferrocolinato
Hierro succinilcaseina

33. Respuesta al tratamiento
Sales ferrosas
12-24 horas: sustitución de enzimas intracelulares
dependientes del Fe. Mejoría clínica
36-48 horas: Hiperplasia eritroide en MO
48-72 horas: Reticulocitosis sangre. Máxima a los 5-7
días.
4-30 días: Aumento Hb, hasta 0.5 g/dL/día
1-3 meses: Repleción de reservas. Ferritina

34. Fracaso del tratamiento
Mala prescripción
Mal cumplimiento. Dieta
Error diagnóstico
Talasemia
Pérdidas sangre (Parásitos, úlceras, H. pylori, Meckel)
Otros déficits asociados: B12, fólico
Déficit de absorción
pH gástrico elevado (antiácidos…)
Quelantes de Fe (Al, Pb)
Inflamación intestinal crónica (Celiaca, EII)

35. Prevención: principales grupos de riesgo
RNPT y bajo peso al nacimiento
Alimentación deficiente:
Fórmulas de inicio o continuación no suplementadas en
hierro
Ingesta excesiva de leche de vaca >500 ml/d
Baja ingesta de alimentos ricos en hierro
Bajo nivel socioeconómico
Población inmigrante
Enfermedades crónicas
Pérdidas aumentadas

36. Prevención
Necesidad de screening, sólo por grupos de riesgo
Bajo peso RN: <1500 g
RNPT: suplementos
Fórmula: >12 mg/l
Alimentación deficiente
Enfermedades crónicas
23-44Fe mg/kg/d
> 1.5 kg1-1.5 kg< 1000 gPeso RN
Lactancia materna (0.2-0.4 mg/L): no suplementos
(AAP suplementos Fe 1 mg/kg/dia LM>4 m)
Fórmulas fortificadas (ESPGHAN)
Fórmula inicio: 4-8 mg/L
Fórmula de continuación: 10-12 mg/L (3.6-14 mg/L)

37. Prevención de ferropenia

38. No suplementar madres embarazadas
Retraso clampaje de cordón
Lactancia materna exclusiva 5-6 meses
Fórmula suplementada en Fe
(inicio: 4-8 mg/L, continuación 3-14?)
2000-2500 g: 1-2 mg/kg/d 2-6 sem a 6 meses
< 2000 g 2-3 mg/kg/d
6 meses: Diversificación: enriquecidos Fe
No suplementación en infancia
Leche de vaca >12 meses; < 500 ml
Atención a grupos de riesgo
Prevención de ferropenia (ESPGHAN)

39. muchas gracias