1. Gestione delle Infezioni
nosocomiali nel
Paziente oncologico
Prof. Paolo Cadrobbi Dott. Giovanni Carretta
Consulente IOV specialista in Direzione Medica Azienda
Malattie Infettive e Tropicali Ospedaliera Padova

2. Da barbieri a specialisti
 Oggi un'appendicite, una
tonsillectomia, un'asportazione di una verruca non
sembrano neanche interventi chirurgici per la
facilità e il lavoro di routine con cui vengono
eseguiti.
 Per arrivare a questo ci sono voluti secoli, anzi
millenni, in cui la chirurgia non è stata sempre una
scelta oculata, anzi, forse era considerata
veramente l'ultima spiaggia, da effettuare soltanto
se il rischio di morte era almeno pari a quello
dell'intervento.
 I due nemici giurati di questa pratica erano il dolore
e le infezioni.

3. Da barbieri a specialisti
 La divisione dei compiti tra il medico ed il chirurgo
era già palese ai tempi di Ippocrate.
 All'epoca, i chirurghi altri non erano che i barbieri.
ecco perché i medici ci tenevano a distinguersi da
loro.
 Gli interventi erano soprattutto salassi, cura di
emorroidi, estrazione dei calcoli dalla
vescica, laringotomia per evitare il
soffocamento, svuotamento di sacche di liquido
nell'organismo.
 Strumenti essenziali erano
forbici, coltelli, seghe, forcipi, aghi e soprattutto
cauteri per evitare emorragie.

4. Da barbieri a specialisti
 Questa forma di chirurgia rimase invariata per tutto
il Medioevo, praticata e poi trasmessa
essenzialmente dai monaci, dopo le invasioni
barbariche e la caduta dell'Impero Romano
d'Occidente, anche se ne bloccarono l'evoluzione
per la loro nota avversione alle novità e in
particolare alla chirurgia stessa.
 La situazione peggiorò sempre più nei secoli a
venire, in cui la chirurgia ebbe una così bassa
considerazione da essere bandita perfino dai
monasteri con bolle papali.

5. Da barbieri a specialisti
 Ritornarono in auge allora i barbieri, in questo
periodo detti cerusici, che si occupavano della
tonsura dei monaci. Alcuni di essi divennero così
bravi da travalicare la fama di barbiere.
 Fu soltanto nella metà del XIII secolo, a cominciare
con la Scuola Salernitana, che la chirurgia tornò ad
avere un certo ruolo nell'ambito della medicina.
Rimaneva però il problema delle infezioni. La
Scuola Salernitana, infatti, tendeva ad affermare
che il pus non dava problemi.
 Furono invece Ugo e Teodorico dei Borgognoni
(padre e figlio) a smentirli giustamente, affermando
che il pus rallentava la guarigione e che, invece, le
ferite andavano disinfettate e mantenute pulite.

6. Da barbieri a specialisti
 Ma il primo disinfettante vero e proprio fu
scoperto casualmente da un giovane chirurgo
francese, Ambroise Paré, medico militare, al
campo durante l'invasione di Francesco I nel
Piemonte.
 Egli curava le ferite da polvere da sparo con olio di
sambuco bollente, che provocavano cicatrizzazione
ma a prezzo di febbre forte e tumefazioni della
pelle.

7. Da barbieri a specialisti
 Una sera aveva finito il suo "disinfettante", così, per
continuare il suo mestiere se ne inventò uno
nuovo, composto da uova, olio di rose e
trementina; ne costituì un miscuglio omogeneo e lo
spalmò sulle ferite dei soldati,
 … non riuscì a dormire col timore di aver arrecato
danno ai feriti…
 invece, quando la mattina si alzò per andarli a
controllare, scoprì, con grande gioia, che non
soltanto le ferite non si erano infettate, ma non
erano neanche tumefatte e non c'era febbre.
 Il miscuglio che aveva creato si era rivelato molto
più efficace dell'olio di sambuco.

8. Ignaz Semmelweiss
 Non fu così fortunato, invece, un altro
medico, Ignaz Semmelweiss, aiutante nel reparto
di maternità dell'ospedale di Vienna.
 Egli notò una cosa molto strana: nel loro
reparto, dove operavano medici e studenti, le
puerpere e le gravide morivano con un'estrema
facilità, mentre nel reparto in cui queste venivano
visitate ed assistite soltanto dalle levatrici, la
mortalità erano di molto inferiore.

9. Lavaggio mani

10. Ignaz Semmelweiss
 Un incidente casuale occorso ad un collega
durante la dissezione di un cadavere (fu ferito da
uno studente e morì con la stessa febbre che
attaccava le puerpere) gli fece comprendere il
nocciolo del problema: le donne che avevano
partorito venivano infettate dai germi patogeni
esistenti nella carne putrefatta dei cadaveri quando
medici e studenti ne toccavano l'utero ancora
sanguinante.
 Egli decise allora di istituire una sorta di
disinfezione prima delle visite a queste donne da
effettuarsi con cloruro di calce dopo aver
accuratamente lavato le mani.

11. Ignaz Semmelweiss
 Purtroppo, dopo qualche
tempo, Semmelweiss fu deriso e cacciato
dall'ospedale e da tutti gli altri dove andò a
lavorare e cercò di far comprendere la
necessità dell'igiene. Morì di setticemia nel
manicomio in cui era stato rinchiuso.

12. Lister
 Tutta la storia della chirurgia può essere divisa in
due epoche: prima e dopo Lister.
 Lister ( 1827-1912 ) Lister, chirurgo scozzese, fu
l'inventore e il più autorevole divulgatore del
metodo dell' antisepsi che prese il suo nome.
 Dopo lo sfortunato medico delle "Mani Pulite" Ignaz
Semmelweis ed in seguito ai lavori di Pasteur che
avevano dimostrato come i germi patogeni siano
presenti ovunque, Lister pensò che si dovevano
usare disinfettanti sia nella pratica della medicina
che in sala operatoria.

13. Lister (1827-1912 )

14. Lister
 Lister era professore di chirurgia a Glasgow
quando maturò in lui l’idea che l’altissima mortalità
causata dalla cosiddetta “cancrena ospedaliera” od
“ospedalismo”,come veniva chiamato all’epoca
quell’insieme di fenomeni oggi detti infettivi (più
frequenti negli ospedali a causa della mancanza di
igiene rispetto a quanto succedeva nelle private
abitazioni),dipendesse da processi putrefattivi delle
ferite dovuti, non solo a gas venefici dell’aria, ma
anche a “ qualcos’altro “ che nell’aria era sospeso.

15. Lister
 Un suo collega chimico, della stessa
università,Thomas Anderson lo indirizzò allo studio
dell’opera di Pasteur, allora già celebre biologo
francese,che a Parigi aveva dimostrato che
l’acqua,se a lungo bollita (in pratica
sterilizzata, privata di ogni forma vivente) non
produceva più alcuna crescita vitale.
 Lister studiò i lavori di Pasteur e si convinse che ciò
che avviene nelle ferite è qualcosa di simile ai
processi “fermentativi” illustrati da Pasteur.

16. Lister
 Nel 1860, un chimico
inglese,Calvert,e, separatamente,un
francese, Lamaire, avevano sintetizzato una
sostanza chiamata acido fenico, usato come
deodorante e disinfettante per le fogne.
Lister nel 1865 sceglie l’acido fenico come
antisettico e lo prova su una frattura esposta.
 Il caso era assolutamente disperato in quanto
questa patologia si concludeva sistematicamente
con una cancrena. E’ un successo.
 Nel 1867 Lister pubblica sul prestigioso giornale di
medicina inglese “ The Lancet “:

17. Lister
 Un nuovo metodo per trattare le fratture esposte.
 E’ la nascita del principio dell'antisepsi in chirurgia.
L'acido fenico (fenolo) rispondeva a tali requisiti e
la sostanza venne generosamente impiegata nella
disinfezione delle sale operatorie, dello
strumentario chirurgico, delle mani e dei camici
degli operatori.
 "La chirurgia è del tutto cambiata" scrisse Lister al
padre nell'Ottobre 1867.
Successivamente al metodo di antisepsi si andò
gradualmente affiancando il metodo
"asettico", ossia quello della più rigorosa pulizia e
sterilizzazione di tutti gli oggetti destinati a venire a
contatto con il campo operatorio.

18. Lister
 Purtroppo bisogna ricordare che anche Lister fu a
lungo osteggiato e deriso per le sue idee.
 L'igiene e l'asepsi erano un metodo scomodo e
cambiavano totalmente le abitudini dei vecchi
chirurghi.
 I colleghi pensavano che fosse matto da legare
perché prima di operare si lavava le mani, si
toglieva la giacca e si rimboccava le maniche.

19. Lister
 A quei tempi i chirurghi indossavano una lunga
veste nera che veniva utilizzata per anni e
anni, fino a quando acquistava una bella patina di
sporco, con decorative macchie di sangue che
erano l'orgoglio di colui che le poteva mostrare.
 Nelle asole della giacca poi, i chirurghi infilavano
alcuni fili di seta che potevano tirare ed usare come
legature quando se ne presentava l'occasione.
Nel reparto di Lister i camici divennero bianchi, i
ferri chirurgici venivano bolliti e le corsie puzzavano
di acido fenico, ma nessuno moriva più per
suppurazioni delle ferite.

20. Lister
 Nelle altre corsie, invece, era diffuso l'odore di
carne putrefatta dovuta alla mortale cancrena.
Ci volle tempo perché il metodo di Lister
conquistasse il mondo della chirurgia e vincesse il
pregiudizio, ma alla fine l'antisepsi e l'asepsi furono
adottate in tutte le sale chirurgiche del mondo, così
come il sistema di legatura con catgut per i punti
interni, altra scoperta di Lister.
 Il suo metodo consentì le più clamorose conquiste
della chirurgia moderna. La sua fama lentamente
ma inesorabilmente si diffuse nel mondo della
Medicina e della Chirurgia e cambiò in modo
radicale i comportamenti dei colleghi.

21. Argomenti
 Epidemiologia
 Resistenze e problemi di terapia
 IVU
 Polmoniti nosocomiali
 Osteomieliti
 Infezioni Fungine

22. Epidemiologia
Infezione Ospedaliera
Malattia infettiva che si manifesta
dopo il ricovero in Ospedale e la cui
origine è direttamente correlata con
l’ospedalizzazione

23. Infezioni Ospedaliere….
Si tratta “solo” di batteri e
miceti?

24. SARS: Il caso Canada
 Restrizioni al viaggio rimosse il 14 maggio per forti
pressioni del governo

26. E’ UNA MALATTIA PARASSITARIA SOSTENUTA
DA UN ACARO, APPARTENENTE ALLA FAMIGLIA
DEGLI ARACNIDI E SPECIFICO PER L’UOMO:
SARCOPTES SCABIEI HOMINIS.
L’ACARO DELLA SCABBIA NON TRASMETTE
ALCUNA MALATTIA VIRALE O BATTERICA.

27.  E’ richiesto L’ISOLAMENTO dei malati fino a 24 ore
DOPO il primo trattamento.
 Il personale di assistenza deve usare guanti e camici
PULITI (non sterili!).
 Vanno trattati tutti i familiari ed i partners sessuali.
 Nelle COMUNITÀ che ospitano soggetti
immunodepressi, vanno trattate anche le persone
che non hanno avuto stretti contatti.
 L’acaro sopravvive nell’ambiente esterno per 48
ore e, in condizioni ottimali, (ambienti molto umidi) può
resistere al massimo 6 giorni.
 La temperatura umida a 90 distrugge l’acaro.
Tutti gli indumenti non lavabili vanno chiusi per una
settimana in sacchi di nylon.

28. Epidemiologia
Infezioni Ospedaliere
17%
40%
5%
Inf. urinarie
Ferita chir.
Inf. polmonari
16% Batteriemie
22% Altre

29. Epidemiologia
Principali cause di infezioni
nosocomiali
 aumentato numero di pazienti a rischio di
infezioni
 aumentato uso di procedure invasive
 antibioticoterapia
 aumentato numero di persone dedicate
all’assistenza dello stesso paziente
 aumentata mobilità del paziente all’interno
della struttura ospedaliera
 non adeguata educazione del personale
sanitario verso la prevenzione
 strutture architettoniche e servizi igienici non
adeguati

30. Catena delle infezioni
Agente
Ospite Causale
Suscettibile Riserva
Punto di Punto di
Entrata
Modalità e Uscita
Mezzi di
Trasmissione

31. Epidemiologia
Vie di trasmissione
 contatto paziente - paziente
 contatto paziente - personale
 particelle contaminate dell’aria
 oggetti e superfici
 strumentazione medico-chirurgica
 cibi e bevande

32. Prevenzione e controllo
Obiettivo:
ridurre l’incidenza delle infezioni
ospedaliere
 Eliminare i serbatoi d’infezione
 prevenire la trasmissione delle infezioni
 aumentare le difese del paziente
 non improvvisare

33. Prevenzione e controllo
 Contaminazione: presenza transitoria di
microrganismi su substrati inanimati o sulla
superficie corporea , senza invasione dei
tessuti e senza reazione dell’organismo ospite
 Colonizzazione: presenza di
microrganismi che crescono e si moltiplicano
attivamente , senza evidenti manifestazioni
cliniche
 Infezione: acquisizione di microrganismi
patogeni o virulentazione dei saprofiti a causa
di diminuite difese immunitarie

34. Prevenzione e controllo
Patogeni
 Tradizionali: possono infettare tanto i
pazienti quanto il personale ospedaliero
(salmonella-virus epatite)
 Opportunisti: di norma scarsamente
patogeni, virulentano in soggetti con
difese indebolite

35. Saprofiti-Commensali: convivono con l’ospite,
normalmente senza causare processi patologici
tranne quando
 Il microrganismo venga trasferito in sedi non
abituali
 l’ospite sia predisposto
 interventi abbassino le difese
 fattori esterni esterni modifichino l’equilibrio tra i
microrganismi colonizzatori (antibiotico)

36. Prevenzione e controllo
Serbatoi d’infezione
 Mani del personale
 personale colonizzato o infetto
 pazienti colonizzato o infetti
 microrganismi endogeni dei pazienti
 strumentazioni
 medicazioni
 cibi
 particelle contaminate dell’aria

37. Prevenzione e controllo
Infezione ospedaliera
Può originare:
 dalla popolazione batterica del paziente
stesso : infezione endogena
 dalla popolazione batterica di un altro
paziente: infezione crociata

38. Prevenzione e controllo
Riduzione dell’incidenza delle
infezioni ospedaliere:
 Miglioramento della qualità
dell’assistenza
 riduzione delle liste d’attesa
 aumento dell’efficienza del servizio
sanitario
 riduzione dei costi aggiuntivi di
degenza, diagnosi e terapia

39. Procedure per il controllo
Sono di primaria importanza nella lotta
alle infezioni ospedaliere
 progettazione dell’ospedale
 distribuzione dei pazienti
 dislocazione dei servizi
 percorsi puliti-sporchi
 presenza di zone filtro
 disponibilità di materiali

40. Procedure per il controllo
I migliori risultati nella lotta alle
infezioni ospedaliere si ottengono
applicando sistematicamente
protocolli di
 Pulizia
 Disinfezione
 Sterilizzazione

41. Disinfettanti
Il disinfettante
Non ripara ad errori precedenti
ma se usato bene
è un efficace mezzo per
prevenire la
diffusione
delle infezioni

42. Sterilizzazione
Processo chimico o fisico in grado
di distruggere tutte le forme viventi
presenti su un determinato oggetto

43. Sterilizzazione
Sterilità:
 condizione in cui è altamente improbabile
la sopravvivenza di un microrganismo
 si può parlare di sterilità quando , in un
insieme di oggetti, ne risulta contaminato
uno su un milione

44. Sterilizzazione
Efficacia della sterilizzazione
 ogni procedimento richiede il rispetto preciso
dei parametri fisici
 lavaggio ed asciugatura preventivi riducono la
carica batterica iniziale
 l’agente sterilizzante deve entrare
completamente in contatto con la superficie
dell’oggetto

45. Sterilizzazione
Efficacia della sterilizzazione
 La non perfetta pulizia delle superfici ostacola
l’azione dell’agente sterilizzante
 Non si prescinde dal confezionamento, dalla
integrità dello stesso, dallo stoccaggio e dal
rispetto dei tempi di scadenza

46. Sterilizzazione
Processo di sterilizzazione
Materiali termolabili
Vetro - Metallo che non tollerano il
Tessuti – Gomma vapore
termoresistente
Autoclave a Ossido di
vapore Etilene
Vetro e metallo
(non sala oper.)
Stufetta a
secco

47. Igiene ambientale
Pulizia e sanificazione
 La pulizia dell’ambiente ospedaliero ha
importanza fondamentale per il controllo
delle I.O. in quanto riduce il grado di
contaminazione a livelli molto bassi
 lo sporco è costituito da sostanze
organiche ed inorganiche,spesso è ricco di
microrganismi che si moltiplicano
attivamente

48. Igiene ambientale
Pulizia e sanificazione
 Tutti i locali dell’ospedale devono essere
sottoposti a sistematica pulizia
 la pulizia è operazione preliminare
rispetto alla disinfezione; in alcuni casi
un’accurata pulizia può essere efficace
quanto una disinfezione, mentre non è
vero il contrario

49. Igiene ambientale
Sanificazione
Rimozione polvere e sporco da:
1. Arredi, piani di lavoro, pareti
2. Pavimenti
Metodi Materiali
1 – 2 : ad umido 1 : Panni monouso
umidificati
2 : aspirazione 2 : Scopa a frange

50. Igiene ambientale
Detersione
1. Arredi – piani di lavoro – pareti – porte – maniglie
2. Pavimenti
3. Lavabi – Vasche – Vuotatoi - Comode
Metodi Materiali
1. Lavaggio 1. Acqua e detergente mono-
uso
2. Lavaggio MOP 2. Due secchi MOP +
Strizzatore
3. Lavaggio, risciacquo 3. Detergente. Panni monouso

51. Igiene ambientale
Disinfezione ambientale
La disinfezione deve essere effettuata solo nelle zone
alto rischio o in presenza di paziente infetto
SUPERFICI
ARREDI
&
SERVIZI IGIENICI
Disinfettante in soluzione acquosa
(Clorexidina 1,5%+Cetrimide 15%
Clorexide S)
Disinfettante derivato del cloro
(Clorossidante 2% in soluzione
acquosa Antisapril)

52. IGIENE DELLE MANI
IL CONTATTO DIRETTO
è il principale meccanismo di
trasmissione delle infezioni
LE MANI
del personale sono il veicolo più
comune

53. IGIENE DELLE MANI
IL LAVAGGIO DELLE MANI E’
GENERALMENTE CONSIDERATA
LA PIU’ IMPORTANTE TRA LE
PROCEDURE ATTE A
PREVENIRE LA TRASMISSIONE
DELLE INFEZIONI
OSPEDALIERE

54. Igiene delle mani
Quando lavarsi
• inizio e termine del turno
• prima delle attività di assistenza e cura
• dopo l’uso dei servizi igienici
• nei reparti infettivi
• dopo contatti a rischio
• prima e dopo procedure codificate asettiche
• prima dell’atto chirurgico

55. Igiene delle mani
Con cosa e come lavarsi
Tipo di materiale tempo
lavaggio
sociale Sapone liquido 1 minuto
o in pezzi
antisettico Antisettico 1 minuto
detergente
preoperatorio Antisettico 1 minuto
detergente ripetere 2
volte

56. Igiene delle mani
Prodotto ideale per lavarsi le
mani
 Deve avere azione battericida e
contemporaneamente detergere
 deve agire rapidamente
 deve avere effetto persistente
 deve rispettare l’equilibrio dell’ecosistema
cutaneo
 non deve essere lesivo per le mani

57. Igiene delle mani
Numerosi autori raccomandano
l’impiego di Clorexidina
(clorexidina 4% in sol. alcolica : Triseptil)
per l’antisepsi preoperatoria delle
mani, per l’azione
antibatterica residua svolta a livello
cutaneo
( Bennet e Bbrachman Hosp Inf. 3rd ed. 1992, pag. 695 )

58. Igiene delle mani
Attività contro i germi
residenti
lavaggio 30 secondi
100
80
60
40
20
0
-20
clorexidina 4% esaclorofene iodoforo esaclor.+clorocresolo sapone

59. Igiene delle mani
Attività contro i germi
residenti
lavaggio per 2 minuti
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
clorexidina 4% isopropanolo iodoforo sapone
70

60. Antisepsi del paziente
Cute integra
Iniezioni intramuscolo, intradermica e
sottocute
 antisettico soluzione alcolica
(Benzalconio cloruro 0,1%+clorexidina 0,5% sol.alcolica
Simp 80)
Iniezioni endovenose con ago di acciaio o ago
cannula
 antisettico soluzione alcolica
(Benzalconio cloruro 0,1%+clorexidina 0,5% sol.alcolica
Simp 80
Iodopovidone 1% in sol. alcolica Braunoderm)

61. Antisepsi del paziente
Cute integra
Inserzione di cateteri venosi periferici o
centrali, prelievi
per emocolture, rachicentesi, toracentesi
Iodopovidone 1% in sol. alcolica Braunoderm
Iodio 2% in sol. Idroalcolica Alcol iodato
Clorexidina 0,5% in sol. Alcolica Neoxinal alcolico 0,5

62. Cute integra
Preparazione del campo operatorio
(anche per piccoli interventi)
 sgrassare la cute con etere
 lasciare asciugare
 10’ prima dell’intervento trattare l’area di incisione
ripetutamente ( 3-4 volte) con un tampone di garza
sterile imbevuto di antisettico alcolico
 coprire con un telino sterile
 ripetere la procedura subito prima dell’intervento
 lasciare asciugare prima di applicare telini autoadesivi
o apparecchiature elettriche

63. Cute integra
Doccia-bagno preoperatorio
per diminuire il rischio di contaminazione
del campo operatorio
 la sera precedente l’intervento il paziente deve essere
sottoposto a doccia -bagno con un antisettico detergente
 il paziente deve essere rivestito con indumenti sterilizzati o
almeno puliti
 la biancheria del letto deve essere cambiata

64. Antisepsi della cute lesa:
Evitare l’uso di soluzioni alcoliche che
precipitano le proteine formano
coaguli aumentano il danno
tissutale

65. Antisepsi del paziente
Ferite del pronto soccorso
 piccole ferite e abrasioni : antisettico in sol. Acquosa
 ferite molto sporche o contaminate: antisettico in
sol.acquosa ( acqua ossigenata o betadine )
Ferita chirurgica
 in sala operatoria,dopo sutura (hibidil-savlodil-betadie
sol)
 in corsia : pulite nessun antisettico ,settiche amuchina-
betadine sol

66. Antisepsi del paziente
Area di incanulazione
 togliere la medicazione e trattare con
antisettico in sol.acquosa es. betadine sol
Area peristomale
 sapone liquido

67. Ustioni
Pronto soccorso
 trattare con soluzione antisettica/detergente
es. savlon-savlodil-betadine sol
Medicazione in reparto
 betadine pomata 10%
 argento nitrato 0,5% in acqua
 argento sulfadiazina 1% crema
 hibidil
 hibitane 5% (balneazione)

68. Ulcere cutanee
Pulite
 usare antisettici acquosi sterili es. savlodil-
betadine sol.
 Passare piu volte sull’area interessata ( 2
volte al di )
 proteggere con medicazioni
Sporche
 detersione accurata es. amuchina 10%,
acqua ossigenata
 antisepsi es. amuchina 5% ,hibidil, betadine
sol

69. Tricotomia
 Procedura a rischio : lesioni
 se indispensabile eseguire 30’ prima
dell’intervento
 prodotti : schiuma da barba-sapone
liquido
 usare rasoio monouso
 risciacquare
 disinfettare con antisettico in soluzione
acquosa

70. Studio su 20.193 ferite
Olson (1981) in uno studio condotto su
20.193 ferite chirurgiche pulite durato 5
anni rileva
una riduzione di ferite infette
dal 6% al 1,9%
semplicemente posticipando la tricotomia al
mattino dell’intervento.
70% di riduzione

71. Mucose
Meato urinario per cateterismo o
urinocultura
 bidet
 antisepsi meato con sol. Acquosa monouso e
sterile (savlodil-euclorina 0,25%-betadine)
Genitali esterni in cateterizzato
 come sopra
Irrigazione vescicale
 soluzioni antisettiche o fisiologica
 non usare antibiotici

72. Problematiche di resistenza

73. Cosa desidera un microrganismo?
TERAPIE NON ERADICANTI
ASSOCIAZIONI ANTAGONISTE
DOSI NON BATTERICIDE
POSOLOGIE SCORRETTE
CONCENTRAZIONI < MIC per tempi prolungati
CONCENTRAZIONI di PICCO BASSE
AUC24 di DIMENSIONI CONTENUTE
PRESCRIZIONE MONOPOLISTICA
PROLUNGATE ESPOSIZIONI ad antibiotici

74. Aree di massimo
rischio infettivo nosocomiale
Ematologie
Centri Trapianti
Terapie Intensive
Pazienti ad alto rischio
Malattie Infettive
Centri Dialisi
Neonatologie Terapia intensive
Cardiochirurgie
Neurochirurgie
Gestione ad alto rischio
Ortopedie con Ch. protesica
Chirurgie vascolari
Lungodegenze

75. Fattori in grado di influenzare
la tipologia dei microrganismi
nosocomiali
e i profili di resistenza
 Gravità della patologia di base.
 Livello di immunodepressione
 Medical devices
 Misure di controllo delle infezioni inefficaci
 Mancato isolamento dei casi
 Abuso delle profilassi antibiotiche
 Uso incontrollato di antibiotici ad ampio spettro.

76. TITANIC DISASTER
GREAT LOSS OF LIVE
“Pensavano fosse indistruttibile e potesse durare per sempre
La stessa cosa molti pensano degli antibiotici”

77. Agosto 1941
Primo articolo sul Lancet sulla attività della Penicillina
1944
Introduzione della Streptomicina nella pratica clinica

78. dicembre 1997: descritti Stafilococchi con ridotta sensibilità
alla Vancomicina
AAC 1999: in 271 pazienti, con infezione da Pseudomonas,
in 3.810 gg di terapia, il 10% ha presentato
comparsa di resistenze
NEJ 2002 -ottobre 1999-maggio 2000 nessun Streptococco
di gruppo A resistente ai macrolidi
-ottobre 2000-maggio 2001: 48% di resistenza!
NEJ 2001: fermare l’uso degli antibiotici nella
alimentazione degli animali!!

79. AZIONE DEGLI ANTIBIOTICI
• inibiscono la sintesi della parete batterica
• inibiscono la sintesi delle proteine batteriche nei ribosomi
• impediscono la lettura del DNA

80. NUCLEO ATTIVO
DELLE BETA-LATTAMINE
Penicilline
C C
Cefalosporine
Acido clavulanico-Sulbactam
CO N Carbapenemici
Aztreonam

81. ATTIVITA’
DELLE BETALATTAMASI
Le PBP possono legare 1 molecola di antibiotico
ogni ora
Le betalattamasi legano 1000 molecole di antibiotico
ogni secondo

82. RESISTENZA ALLE BETALATTAMINE
PER
VARIAZIONI DEL “ BERSAGLIO”
Pneumococchi resistenti alla Penicillina
Stafilococchi resistenti alla Meticillina
Enterococchi resistenti ai Glicopeptidi

83. RAPIDA ELIMINAZIONE DEL FARMACO
DA PARTE DEI BATTERI
( EFFLUX)
Chinolonici
Macrolidi
Tetracicline

84. 12 steps to Prevent Antimicrobial Resistance
( CDC aprile 2002)
Prevenzione
1) Vaccini 2) Evitare i cateteri
Diagnosi
3) individuare il germe responsabile 4) Controllo delle resistenze
Terapia antibiotica accurata
5) tenere conto della epidemiologia locale 6) consultare esperti
7) non trattare le contaminazioni e 8) le colonizzazioni
9) Sapere quando dire “no” ai Glicopeptidi
10) non prolungare il modo eccessivo la terapia.
Evitare la diffusione delle resistenze
11) isolamento dei germi resistenti per 12) ridurne la diffusione

85. Isolamenti di Stafilococco Meticillino
resistente da sangue e liquor
45
(England & Wales)
40
35
% MRSA
30
25
20
15
10
5
0
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 '00
Reacher MH. BMJ 2000; 320: 213-6/PHLS data on file.

86. Vancomicina resistanza (%) negli
enterococchi da sangue & CSF
(England & Wales)
25
20
15
10
5
0
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
E. faecium E. faecalis Unspeciated
Reacher MH. BMJ 2000; 320: 213-6/PHLS data on file.

87. Resistance (%) in pneumococci
from blood & CSF (England & Wales)
14
Penicillin Erythromycin
12
10
8
6
4
2
0
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Reacher MH. BMJ 2000; 320: 213-6/PHLS data on file.

88. Scelte contro la Resistenza
 Minor impiego di antimicrobici
 Miglior utilizzo
 Prevenzione delle cross infezioni
 Nuovi antibiotici

89. Nosocomial bloodstream infections
Pathogen %
Coagulase-negative Staph. 31.9
S.aureus 15.7
Enterococcus spp 11.1
Candida spp 7.6
E.coli 5.7
Klebsiella spp 5.4
Enterobacter spp 4.5
P. aeruginosa 4.4
Edmond MB et al. Clin Infect Dis 1999;239-244 SCOPE: N=12,243

90. Importance of S.aureus as an
aetiological agent
Infection % due to S. aureus
Septic arthritis 55
Osteomyelitis 50
Endocarditis 30
Surgical site 20
Bacteraemia 15
Rubin RJ et al . Emerging Infect Dis 1999;5:9-17

91. ESBL
Beta lattamasi a spettro allargato.
 Trasmesse da plasmidi, non inducibili.
 Epidemiologia: (Gram negativi)
Klebsiella, E.Coli, Proteus, Morganella, Enterobacte
r, Serratia, Salmonella, Pseudomonas.
 Infezioni da germi portatori di ESBL hanno più
elevata mortalità:
Polmoniti da K.Pneumoniae (46% vs 34%) in
rianimazione;

92. ESBL:DIFFUSIONE
Descritte negli USA nei primi anni ’70; in Europa a
partire dal 1980.
 Sono causa di infezioni nosocomiali; i germi portatori dei
plasmidi codificanti le ESBL sono selezionati dalle
monoterapie prolungate (ceftazidime).
 Descritte epidemie in oncologia, centri per
ustionati, neonatologia.
 Danno resistenza crociata con altre classi di antibiotici:
chinoloni, aminoglicosidi, cotrimoxazolo.

93. ESBL:IDENTIFICAZIONE
 Sospetto clinico: mancata risposta alla terapia con
cefalosporine di terza generazione; segnalazione di
sensibilità intermedie alle cefalosporine di 3 generazione.
 I germi portatori di ESBL rimangono apparentemente
sensibili per concentrazioni comprese tra gli 8 e i 16
microgrammi / ml (limiti della NCCLS Commissione
nazionale per gli standard clinici di laboratorio);
 Per ciascuna area geografica è stata individuata una
cefalosporina “indice” , maggiormente sensibile alla azione
inibente delle ESBL (in Europa il ceftazidime)
 Tutti gli isolati con Mic uguali o superiori ai 2
microgrammi / ml per ceftazidime, aztreonam
dovrebbero essere sospette per ESBL.
 In tutti i casi i ceppi produttori sono inibiti dall’acido
clavulanico.

94. ESBL:IDENTIFICAZIONE
 In vitro può apparire una sensibilità alla cefoxitina (NON
UTILIZZARE IN TERAPIA).
 Per evidenziarle in laboratorio bisogna utilizzare un
doppio test di diffusione:
 1) Un dischetto con concentrazioni di cefalosporine di terza
generazione a bassa concentrazione di antibiotico (mancata
inibizione);
 2) Un discetto con acido clavulanico (inibizione).
TERAPIA
Carbapenemici; Cefalosporine di IV generazione.

95. Terapia antibiotica di combinazione
Quali infezioni / pazienti ?
- Endocardite
- Ascessi cerebrali
- Polmonite da aspirazione
- Piede diabetico
- Infezioni intra-addominali complicate
- PID
- FUO nel pz. neutropenico
- Sepsi nosocomiali primitive
- Meningite a liquor torbido
- Polmonite associata a Ventilazione
- Polmonite di Comunità grave

96. Terapia antibiotica di combinazione
Quali microrganismi ?
- M. tubercolosis
- H. pylori
EVIDENZE
- Enterococcus spp. CONSOLIDATE
- Streptococchi viridanti PEN-tolleranti
- Enterobacter spp.
SOLO per SPECIFICHE CLASSI di
- Serratia spp. MOLECOLE
- P. aeruginosa
TRADIZIONE ?
- Acinetobacter spp.
- S. maltophilia
POTENZIALI NUOVE INDICAZIONI
- Aspergillus spp

97. Terapia antibiotica di combinazione
Argomenti contrari al suo uso
- Aumento della pressione antibiotica -> superinfezioni
-> induzione di resistenze
- Aumento dei costi
- Aumento degli effetti collaterali
- Effetti di antagonismo -> induzione di resistenze
-> riduzione performance terapeutica

98. Terapia antibiotica di combinazione
Argomenti a favore del suo uso
- Ampliamento dello spettro antibatterico
|--> terapia empirica (descalation) di infezioni gravi (es. VAP)
|--> terapia empirica di infezioni a spettro etiologico variabile
(es. CAP)
- Trattamento delle infezioni polimicrobiche
- Effetti di sinergia e/o additività
- Prevenzione fenomeni di resistenza
- Riduzione posologica -> riduzione effetti collaterali
- Sfruttamento ottimale delle caratteristiche di PD dei compos

99. Infezioni del tratto urinario:
Problematiche

100. U.T.I.
Infezioni del tratto urinario
 Rappresentano il 30-40% di tutte le I.O.
 Nella maggior parte dei casi sono causate da
manovre strumentali
 la cateterizzazione è la manovra che più di
frequente causa I.O.
 I tre quarti delle U.T.I. sono conseguenti a
cateterizzazione
 i sistemi di raccolta di urina aperti determinano
infezione nel 100% dei casi dopo 4 giorni

101. U.T.I
gli agenti infettanti più frequentemente
isolati :
 E.COLI
 PROTEUS spp
 KLEBSIELLA spp
 PSEUDOMONAS spp
 STREPTOCOCCUS FAECALIS
l’infezione è frequentemente di origine
endogena

102. U.T.I.
Catetere urinario a permanenza
(sistema chiuso)
Manicotto per
prelievo urina
Flusso
ematico
connessione
Meato uretrale
rubinetto
Punti di entrata dei batteri

103. U.T.I.
La probabilità di infezione è direttamente
proporzionale alla durata della
cateterizzazione
Circa il 5% di batteriuria per ogni giorno
E’ strettamente correlata al sistema di
raccolta delle urine
con catetere posizionato per oltre 4 giorni:
 sistema aperto 100% infetti
 sistema chiuso 25% infetti

104. U.T.I.
La profilassi antibiotica per prevenire
le U.T.I. nei cateterizzati oltre ad
essere inefficace è anche dannosa
infatti:
ritarda l’insorgenza dell’infezione ma la protezione
è transitoria e spesso si selezionano
microrganismi antibiotico-resistenti

105. U.T.I.
Crescita batterica a biofilm
 per eradicare l’infezione è
necessario rimuovere il catetere
Infatti:
 nella crescita a biofilm i batteri vengono
inglobati in un film proteico che si incrosta con i
sali urinari quindi:
 l’antibiotico non è in grado di venire a contatto
con i batteri

106. U.T.I.
Urinocolture nei
cateterizzati
Diagnosi di Batteriuria
Urinocolture con conte
inferiori a 100.000 C.F.U. /ml
e fino a 1000 C.F.U./ml
devono considerarsi positive

107. % di ceppi di pseudomonas a.
resistenti alla gentamicina
14
12
10
8
%
% 6
4
2
0
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
anni

108. Infezioni da Miceti

110. Pizzo PA J Pediatr 1981; 98: 513-523
Viscoli C In Mandell “Principle and
practice of ID”, 2005

124. Germi multiresistenti
emergenti
 Streptococco Beta–emolitico di gruppo A
 Pneumococco
 Salmonelle minori
 Mycobacterium tubercolosis MDR
 Staphylococcus aureus MSSA, MRSA, VISA e VRSA
 Enterococcus fecium VR
 Pseudomonas aeruginosa MDR
 Gram Neg. ESBL
 Stenotropomonas maltophilia and Acynectobacter
species

125. Nuovi antibiotici
 Oxazolidoni: Linezolid/Zyvoxid ev/os
 Ketolidi: Telitromicina/Ketek os
 Streptogranine: Quinupristin/dalfopristin/ Synercid
ev. su CVC solo
 Nuovi chinolonici: Levofloxacina/Tavanic ev/os
Moxifloxacina/Avalox os (presto ev)
 Nuovi antifungini: Voriconazolo/Vfend os/ev
Caspofungina/Cancidas ev
 Nuovi antivirali antiHIV, antiCMV e antiepatite

126. Ricerca su Medline dal 1950 ad o
N. articoli su Pub Med
Telitromicina (1997-2004) 378
Rokitamicina (1981-2004) 185
Josamicina (1967-2004) 542
Spiramicina (1954-2004) 1085
Azitromicina (1987-2004) 2553
Claritromicina (1984-2004) 4331
Eritromicina (1952-2004) 20683 46846
Macrolidi (1958-2004)
0 10000 20000 30000 40000 50000

127. Ricerca su Medline dal 1950 ad o

128. Antibiotici a confronto
 Claritromicina  Streptococco
 Azitromicina Beta-emolitico
 Telitromicina  Pneumococco
 Nuovi  Stafilococco
chinolonici aureo MS
(levofloxacina
e
moxifloxacina)

129. Streptococco
Beta-emolitico
 30-40% resistente ai macrolidi
in Italia
 100% sensibile alla penicillina
(e alle cefalosporine, ma non a
tutte quelle di 3° generazione:
es. ceftazidime)

130. PenR among S. pneumoniae bacteraemias:
EARSS 2000
Spain 33
Portugal 17
Eire 16
Belgium 15
Italy 12
Luxemburg 7
UK 7
Finland 6
Czech Republic 5
Iceland 3
Sweden 2 > 30%
1
Netherlands
10% – 29%
Germany 0
Austria 0
3% – 9%
Bulgaria 0 < 3%
Malta 0
0 5 10 15 20 25 30 35
% PNSP
EARSS newsletter, December 2000; www.earss.rivm.nl

131. Possibili linee guida
 Claritromicina e azitromicina in monoterapia
possono essere utilizzate con tranquillità nelle
tonsilliti e nelle bronchiti riacutizzate in fase iniziale
 Telitromicina è molto interessante (assenza di
resistenze, per ora) ma l’esperienza è molto limitata
(terapia massima 10 giorni)
 Nuovi chinolonici (levofloxacina e moxifloxacina)
hanno un ruolo nella terapia delle sinusiti, bronchiti
riacutizzate e polmoniti (ma non nelle tonsilliti: è
eccessivo)
 Solo azitromicina e nuovi chinolonici non
interferiscono col citocromo P-450 (attenzione
invece per claritromicina e telitromicina:
anticoagulati, trapiantati, etc.)

132. Similar pathogens in early- and late-onset
Nosocomial Pneumonia in ICU
Pathogens
Early NP P. aeruginosa 25.1%
(Mortality 37.9%) S. aureus - MSSA 17.9%
MRSA 17.9%
Enterobacter spp. 10.2%
Late NP P. aeruginosa 38.4%
(Mortality 41.1%) MRSA 21.1%
Stenotrophomonas
maltophilia 11.4%
S. aureus – MSSA 10.8%
Enterobacter spp. 10.3%
Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;117:1434.

133. (Ventilator acquired Pneumonia)
VAP clinical cure
100
90 Linezolid/aztreonam Vancomycin/aztreonam
80
70 63%
60 55%
46% 48% 47%
50
40 35%
30
20
45 27 32 19 20 9
10 99 77 58 40 32 19
0
Intent-to-treat Clinically evaluable Microbiologically
evaluable
Population
Cammarata SK, et al. Poster M-166. Soc Crit Care Med, 2001.

134. Strategie di contenimento delle
resistenze – Politica antibiotica
Ricorso precoce alla chirurgia
Bishara et al, Clin Infect Dis 2001

135. Granulocitopenia e frequenza di
infezioni
6 Tutte le infezioni
Infezioni gravi
5 Batteriemie
4
3
2
1 1.000 500 - 900 100 - 499 0 - 99
0
Granulociti L
Shimpff Principles & Practice of Infectious Disease. Churchill Livingstone, New York, 1995

136. Granulocitopenia ed incidenza di aspergillosi
polmonare invasiva (API)
Modified with permission, from Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S, Strom BL, Lusk EJ, Cassileth PA.
Prolonged granulocytopenia: the major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patients
With acute leukemie. Ann Intern Mrd, 1984; 100:345-351.

137. Resistenze
La resistenza all’AmB avviene a carico di un solo meccanismo
molecolare, la resistenza agli altri antimicotici passa attraverso una
gamma più ampia di meccanismi.
“Nonostante più di 30
anni di uso clinico, la
resistenza agli antibiotici
polienici, come
l’amfotericina B, è
rara...”
Ghannoum and Rice, 1999
Adapted from Lancet, Vol 2, Masià Canuto M & Gutierrez Rodero F. Antifungal drug resistance to azoles and
polyenes. 2002, pp 550-563, concessione di Elsevier Ltd.

138. Terapia delle micosi invasive
 Amphotericine lipidiche 5mg/Kg (nefrotossicità
limitata)
 Voriconazolo (ev/os; passa la barriera ematoencefalica;
interazioni con citocromo p450; controindicazioni con
rapamicina/sirolimus)
 Caspofungina (solo ev; non passa la barriera
ematoencefalica; nessuna interazione)
 Nel prossimo futuro: Posaconazolo (os; minori
interazioni; attivo su zigomiceti) e Micafungina (solo
ev; varie posologie)

139. Le 4 informazioni più importanti
 La dose carico va sempre fatta quando si
inizia un trattamento con teicoplanina
 La terapia empirica di una polmonite di
comunità grave ed ospedalizzata è
macrolide + cefalosporina di 3 generazione
 Nella terapia della polmonite nosocomiale
l’associazione
betalattamine/fluorchinolonici è
potenzialemente sinergica
 L’associazione rifampicina/glicopetidi è
indicata nel trattamento della batteriemia
catetere-correlata da Stafilococco aureo

140. “……..PRIMA LO USERAI,
PRIMA LO PERDERAI…….”
MANDELL, 2000

141. USO DEI DPI
 La CEE ha emesso indicazioni sulle
caratteristiche e sui requisiti necessari
per il marchio CE indispensabile per il
loro utilizzo.
 Titolo IV art. 40 comma 1 D.lgs. 626/94:
 I DPI sono “qualsiasi attrezzatura destinata ad
essere indossata e tenuta dal lavoratore allo
scopo di proteggerlo contro uno o più rischi
suscettibili di minacciare la sicurezza o la salute
durante il lavoro, nonché ogni complemento od
accessorio destinato a tale scopo”

142. USO DEI DPI
 art. 41 D.lgs. 626/94:
 I DPI devono essere impiegati “quando i
rischi non possono essere evitati o
sufficientemente ridotti da misure tecniche di
prevenzione, da mezzi di protezione
collettiva, da misure, metodi o procedimenti
di riorganizzazione del lavoro”.
 Il D.lgs. 626/94 è stato modificato in
parte e recepito nella nuova L.
84/2008.

143. USO DEI DPI
 Guanti: tipi di guanti in uso (polietilene, lattice,
vinile, gomma, cotone, antitaglio), importanza
della corretta misura del guanto, quando usarli (in
caso di malattie trasmissibili per contatto, quando
si viene a contatto con sangue o liquidi biologici,
per le procedure a contatto con accessi vascolari,
ma anche quando le mani divengono possibili
fonti di trasmissione di malattie). Prima di
indossare e subito dopo tolti i guanti ci si
deve lavare le mani.

144. USO DEI DPI
 Mascherine: possono essere con o
senza visiera, si intendono quelle
chirurgiche che proteggono coloro che
ci circondano quando parliamo,
tossiamo etc. e ci proteggono dalle
malattie trasmesse per via aerea a
breve distanza, da schizzi di sangue o
altri liquidi biologici. Sono monouso e
vanno eliminate come rifiuti speciali.
Sono da indossare sempre prima di
entrare in questo tipo di isolamento.

145. USO DEI DPI
 Calzari: o sovrascarpe vanno indossati
sopra le normali calzature o sopra gli
zoccoli per evitare di introdurre nella
stanza tutto ciò che si è calpestato
all'esterno.
 Copricapo: lo si indossa per evitare
che i capelli possano cadere durante la
sosta nella stanza.

146. USO DEI DPI
 Camici: vanno indossati sopra la divisa
durante l’esecuzione di procedure che
possono determinare schizzi di sangue e/o di
altri liquidi biologici, devono essere sostituiti
se vengono imbrattati e vanno eliminati al
termine di ogni procedura. Possono essere
sterili o non sterili con effetto barriera,
eventualmente impermeabili. In questo tipo
di isolamento vengono usati per evitare il
contatto degli indumenti personali con il
malato.

147. RACCOLTA CAMPIONI
MICROBIOLOGICI
 Su tale tema si sono svolti diversi
incontri con il Direttore della SOS di
Microbiologia che ha presentato il
manuale di raccolta dei campioni
inserito in intranet e che consiglio di
consultare.
 Se volete è possibile inserire anche le
vostre procedure per es. la gestione
del catetere venoso centrale

148. RACCOLTA CAMPIONI
MICROBIOLOGICI
 Il prelievo per emocoltura va effettuato per
evidenziare la presenza nel sangue di batteri
causa di patologie specifiche (endocarditi) o
per individuare le cause di una febbre di ndd
 va eseguito sulla puntata febbrile e ripetuto
a distanza di 5-10 minuti fino ad ottenere 3
campioni completi in 30-60 minuti (secondo
alcuni è sufficiente un unico prelievo per
effettuare tutti e 3 i campioni)

149. RACCOLTA CAMPIONI
MICROBIOLOGICI
 Cambiare ogni volta il punto di
prelievo, non utilizzare accessi venosi
(o arteriosi) come cvp; se presente un
cvc effettuare il prelievo sia da
periferica che da cvc (possibile
infezione/contaminazione del catetere)
 Utilizzare sempre il sistema vacutainer
ed iniziare il prelievo con il terreno per
aerobi (sempre per secondo il flacone
per anaerobi)

150. RACCOLTA CAMPIONI
MICROBIOLOGICI
 Antisettico: tintura di iodio o
clorexidina gluconato (non
consigliato iodo-povidone) o
Cloramina T in soluzione alcolica
 Praticare l’antisepsi della cute nel
punto di prelievo con l’antisettico
iniziando con centri concentrici
coprendo un’area di 4 -5 cm.
 Lasciare asciugare la cute

151. RACCOLTA CAMPIONI
MICROBIOLOGICI
 Eseguire il prelievo con il sistema vacutainer
iniziando il prelievo con il flacone per aerobi
 Rovesciare i flaconi subito dopo il prelievo
per evitare la formazione di coaguli
 Identificare ogni set di prelievo numerando i
flaconi (es. 1° coppia di flaconi 2° coppia di
flaconi) la stessa numerazione va riportata
sulla richiesta.

152. RACCOLTA CAMPIONI
MICROBIOLOGICI
 E' opportuno prelevare 20-30 ml di
sangue, 1 flacone può raccogliere fino
a 10 ml;
 Nei pazienti pediatrici sono sufficienti
3-5 ml nel flacone pediatrico,
effettuare 2 -3 prelievi nell’arco della
giornata;
 Nei neonati si raccomanda la raccolta
di 1-2 ml.

153. RACCOLTA CAMPIONI
MICROBIOLOGICI
 Le emocolture devono essere
consegnate al laboratorio di
microbiologia e incubate nel sistema
automatico il più presto possibile.
 Durante il trasporto i flaconi e le
richieste devono essere tenuti separati,
meglio l’uso di valigette poste su un
piano rigido (carrello), rispetto all’uso
di sacchetti a due tasche

154. RACCOLTA CAMPIONI
MICROBIOLOGICI
 L’emocoltura per la ricerca di micobatteri è
indicata preferenzialmente in:
 - Soggetti immunocompetenti con
sospetto diagnostico di forma tubercolare
disseminata
 - Quadro radiologico di TB miliare
 - Soggetti HIV positivi o
immunocompromessi con sospetto clinico di
tubercolosi o micobatteriosi disseminata.
 Vanno utilizzati terreni di coltura specifici
distribuiti dal servizio di Microbiologia.

155. INDICAZIONI DUANTE LA
FASE DI NEUTROPENIA
 AMBIENTALI:
 Areare bene i locali
 Non frequentare ambienti chiusi,
affollati o con presenza di persone
affette da sindrome influenzale o
altra malattia contagiosa
 Allontanare gli animali
 Lavare i sanitari con candeggina

156. INDICAZIONI DUANTE LA FASE
DI NEUTROPENIA
 IGIENICHE:
 Usare asciugamani individuali
 Fare la doccia tutti i giorni
 Usare sapone liquido
 NON usare spugne, spazzolino, filo
interdentale
 Cambiare la biancheria intima tutti i giorni
e gli indumenti esterni almeno a giorni
alterni

157. INDICAZIONI DUANTE LA
FASE DI NEUTROPENIA
 IGIENICHE:
 Accurata igiene intima
 Accurata igiene orale dopo i pasti e
prima di coricarsi
 Mantenere le unghie dei piedi e delle
mani corte e pulite
 Pulizia accurata e frequente delle
mani

158. INDICAZIONI DUANTE LA
FASE DI NEUTROPENIA
 ALIMENTARI:
 Seguire una dieta “protettiva”, a
basso contenuto batterico. Questo
tipo di dieta è raccomandato quando
il numero dei neutrofili è inferiore a
500/mm₃ e termina quando il numero
dei neutrofili è risalito e tende a valori
normali (per i suggerimenti dietetici
vediamo dopo)

159. INDICAZIONI DUANTE LA FASE
DI NEUTROPENIA
 GENERALI:
 Evitare le iniezioni intramuscolari
 Evitare traumi e lesioni della cute
 Evitare clisteri e termometri rettali
 Usare la mascherina monouso quando si
frequentano ambulatori e/o ospedali
 Eseguire la medicazione del cvc ogni 8-14
giorni (secondo il vostro protocollo) da
parte del personale della SOC (magari in
occasione di una visita ambulatoriale)

160. SUGGERIMENTI DIETETICI
 Nella fase di neutropenia evitare cibi crudi o poco
cotti
 Evitare formaggi non pastorizzati (ricotta o
formaggi provenienti da pastori o da malghe)
 Evitare insalate o verdure crude
 Evitare gli insaccati (salame, etc.)
 Evitare gli yogurt (perché acidi) non pastorizzati
 Evitare la frutta che non può essere sbucciata,
meglio se frutta cotta