diagnostico, evaluacion y tratamiento del cancer de endometrio de bajo riesgo

1. “Definición y manejo del
Cáncer de Endometrio de bajo
riesgo”
Dr. Pablo García
HIGA Mar del Plata
“Actualización en Ginecología
Oncológica 4 ciudades”

2. Índice
• Introducción: Factores de riesgo y diagnostico
en cáncer de endometrio.
• Tipificación de riesgo: Alto y bajo riesgo.
• Diagnostico y tto en bajo riesgo.
– Papel de la Linfadenectomia.
– Tratamientos conservadores.
• Útero.
• Ovarios.
• Conclusiones

3. Cáncer de endometrio
• Es el séptimo cáncer en EEUU con 47,300
casos nuevos por año, el 1° cáncer tracto
genital.
• En Argentina es el tercer cáncer ginecológico
luego del cuello uterino y ovario.
• La edad promedio es de 63 años al
diagnostico, pero el 5% se diagnostica en
menores de 40 años.

4. Canceres mas frecuentes en la mujer
en Argentina: (globocan 2012)

5. Factores de riesgo
• Obesidad 2-5
• Síndrome de ovário poliquístico >5
• Uso prolongado dosis altas estrógenos en menopausia 10-20
• Menarquia precoz 1,5-2
• Menopausia tardía 2-3
• Antecedente de infertilidad 2-3
• Nuliparidad 3
• Irregularidades menstruales 1,5
• Caucásicos 2
• Edad avanzada 2-3
• Dosis acumuladas altas de tamoxifeno 3-7
• AP: diabetes, HTA, enfermedad vascular 1,3-3
• Uso prolongado de ACO combinados de dosis altas 0,3-0,5
• Tabaquismo

6. Diagnostico
• SCRENNING: En la actualidad NO hay ningún
procedimiento eficaz avalado por evidencia
científica para el diagnostico precoz de los
canceres del cuerpo uterino.
• American Cáncer Society Guidelines for the early
detection of cáncer, 2013.

7. ESTUDIO PREOPERATORIO Y DE EXTENSION

8. Etiopatogenia
• Variedad hormono dependiente o tipo I(75%)
– Tumores diferenciados de mejor pronostico.
– Asociado a exposición estrógenos y procesos
hiperplásicos
– Pacientes mas jóvenes.
– Mutación del PTEN y Kras.
– Diseminación linfática.
• Variedad hormono independiente o tipo II(25%)
– Pacientes añosas.
– Sobre endometrios atróficos.
– Tumores indiferenciados y de peor pronostico.
– Tumores seroso papilar y de células claras.

9. Tipificación del riesgo:
• BAJO RIESGO: Adenocarcinoma endometroide:
– TUMORES GRADO DE DIFERENCIACION HISTOLOGICA
G1 Y G2.
– TUMORES SIN INFILTRACION MIOMETRIAL O MENOR
AL 50% (IA).
– TAMAÑO TUMORAL IGUAL O MENOR 2 CM.
• ALTO RIESGO:
– TUMOR GRADO 3,
– TUMOR QUE INVADE MAS DEL 50% MIOMETRIO.
– SOSPECHA DE MTS GANGLIONARES.
– TUMOR DE CELULAS CLARAS O SEROSO PAPILAR.

10. • BAJO RIESGO:
–TUMORES GRADO DE DIFERENCIACION
HISTOLOGICA G1 Y G2.
–TUMORES SIN INFILTRACION
MIOMETRIAL O MENOR AL 50% (IA).
–TAMAÑO TUMORAL IGUAL O MENOR 2
CM.

11. Tratamiento Ca. Endometrio
• Estadificación quirúrgica.
• El lavado peritoneal permanece en discusión,
la nueva clasificación de FIGO la excluye.
• La vía de abordaje por laparotomía,
laparoscopia o robótica tiene iguales
resultados oncológicos con los beneficios de la
cirugía mínimamente invasiva. (Evidencia 1A)
• A comparative study of 3 surgical methods for
histerectomy with staging for endometrial cáncer.
Am J Obstet Gynecol. 2008.

12. • Tratamiento clásico: Anexo histerectomía
abdominal total extrafascial más
linfadenectomia pélvica y paraaórtica.
• Controversias en Bajo Grado:
– Linfadenectomia es necesaria?
– Se pueden conservar los ovarios?
– Se puede conservar el útero?

13. Linfadenectomia
• El papel de la linfadenectomia es probablemente
el más controvertido.
• En el cáncer endometroide el riesgo de afección
ganglionar depende principalmente de la invasión
del miometrio y el grado histológico.
• Obviamente la linfadenectomia es el mejor
método para conocer el status ganglionar pero
alarga el tiempo quirúrgico y aumenta las
complicaciones quirúrgicas y de la radioterapia.

14. • La RMN es el método mas adecuado para
evaluar la extensión de la enfermedad, de
acuerdo al colegio americano de radiología.
– Especificidad 87,8% para invasión miometrial.
– 87% afectación ganglionar pelviana.
– 94% afectación ganglionar para aortica.
– Han, et al. Magentic resonance imagen and intraperitoneal
frozen sectioning for the evaluativn of risc
factors…endometrial cáncer. Int J Gynecol Cáncer, 2013.

15. • Sin linfadenectomia, la estadificación queda
incompleta y un 10% de pacientes presuntos
estadios I tiene afectación ganglionar.
• Sin embargo…. Meta análisis Cochrane 2015
informó que no hubo diferencia significativa
en SLE (recaídas) ni mortalidad en pacientes
con o sin linfadenectomia en estadios
precoces, y las que lo hicieron tuvieron
mayores complicaciones peri quirúrgicas.
• NO recomienda la linfadenectomia en
estadios precoces (bajo riesgo)

16. • Selección de pacientes:
– Diámetro tumoral.
– Estadio FIGO.
– Tipo histológico y grado histológico.
– Profundidad de invasión y sospecha de
compromiso ganglionar.
– Estudio intraoperatorio? o combinación de
estudios de muestreo y de imágenes?

17. • La linfadenectomia carece de valor
terapéutico en estadios iniciales. (evidencia
1A)
• Frost, JA Lymnphadenectomy for the management of
endometrial cáncer. Cochrane database syst Rev 2015.

18. Ganglio centinela
• Ballester y col concluyen con una tasa de
detección del 80% que la BSGC podría ser un
paso intermedio en cáncer de endometrio de
bajo grado.
• Ballester et al. Detection rate and diagnostic accuracy
of sentinel node biopsy in early stag endometrial
cáncer; a prospective multicentre study. (SENTI-ENDO)
Lancet Oncol 2011;12(5):469-76

19. Preservación de fertilidad en cáncer de
endometrio.
• El 5% se diagnostica en menores de 40 años.
• El tratamiento estándar es muy agresivo para
pacientes que desean hijos.
• Se seleccionan pacientes con ca.
endometroide, estadios 1A, grado 1, menores
de 2 cm., con posibilidad de seguimiento y
consentimiento.
• Previo al tratamiento: histeroscopia con
biopsia y estudios por imágenes.

20. • Tratamiento con progestágenos:
– Acetato de Megestrol 40 a 160 mg día
– Acetato de medroxiprogesterona 100 a 800 mg.
– DIU con levonorgestrel
– Análogos + progestágenos.
– Tamoxifeno.
• Duración de 6 a 24 meses.
• No hay tratamiento estándar y la evidencia científica es
pobre.
– Oncoguia SEGO. Ca endometrio. 2010

21. • Las recomendaciones están basadas en pequeñas
series y casos clínicos, no hay estudios
prospectivos.
• No hay consenso sobre el agente progestacional,
dosis, duración del tratamiento y la vigilancia.
• Respuesta del 57 al 75%.
• Recurrencia 11 al 50%.
• Riesgo de progresión durante el tto. 5%
• Controversia en histerectomía posparto.

22. • Controles trimestrales con histeroscopia,
biopsia y eco TV; si no hay respuesta objetiva
en 2 biopsias consecutivas se plantea
resolución quirúrgica.
• Aunque los datos son escasos, los resultados
de las técnicas de reproducción asistida tras el
manejo conservador no parece empeorar el
pronostico.
• Aguilar et al. Conservative treatment of endometrial
cáncer an infertile couple. Progresos de Obst y Ginec.
2009

23. Conservación de ovarios en cáncer de
endometrio.
• La oforectomia en mujeres jóvenes
premenopaúsicas induce menopausia qx con sus
consecuencias de deprivación de estrógenos en
pacientes con un cáncer de buen pronostico en
estadios tempranos.
• Por otro lado: riesgo de mts oculta ovárica y
consecuencia de la estimulación estrogénica.
• Jason D. Estudio retrospectivo:
– 15648 mujeres con ca endometrio bajo riesgo.
– 7,2% conservación ovario. 92,8% oforectomia.
– 60 meses seguimiento.

24. • NO hubo ninguna asociación entre la
conservación de los ovarios y la recurrencia y/o
supervivencia en mujeres con cáncer de
endometrio de bajo riesgo.
• Bajo nivel de evidencia por ser un estudio
observacional retrospectivo.
• Concluye que la conservación de los ovarios es
una opción razonable en mujeres jóvenes con
cáncer de endometrio.
• Jason D. Utilización y consecuencia de la conservación de los
ovarios en mujeres pre menopaúsicas con ca endometrio.
Obstetrics ginecology Vol 127, N1,2016.

25. Conclusiones
• El cáncer de endometrio de bajo grado se
determina por la combinación de estudios de
muestreo previo, imágenes e intraoperatorio.
• Incluye los tumores endometroides de bajo
grado histológico, menores de 2 cm. y sin
sospecha de invasión ganglionar.
• En estos casos:

26. • La linfadenectomia carece de valor
terapéutico.
• El estudio del ganglio centinela puede ser una
alternativa.
• El tratamiento conservador no quirúrgico es
una opción terapéutica para aquellas mujeres
jóvenes que aun no hay cumplido sus deseos
genésicos.
• La conservación de los ovarios es una opción
razonable en estos casos.