Revisión actualizada y de gran nivel de nuestra ya R2, Carmen Molina sobre el cáncer de recto.

1. PROTOCOLO DE
ACTUACIÓN EN CÁNCER DE
RECTO EN HOSPITAL DE
PONIENTE
Dra. Molina Villalba (R1 Ap. Digestivo). Dra Martínez Amate (FEA Ap Digestivo)

2. BIBLIOGRAFÍA

3. ESQUEMA
• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento

4. EPIDEMIOLOGÍA
✦3ª neo frecuencia a nivel mundial. 3ª causa muerte por cáncer en ♀ y 4ª en ♂ (2012)
✦CCR 15% de todos los tumores —>2ª neoplasia en países desarrollados (tras
pulmón ♂ y mama ♀), 1ª en frecuencia si considera ambos sexos.
✦2ª causa muerte por cáncer en España, 1ª ambos sexos. —> Mortalidad 10
casos/100000 hab/año
✦CCR proximal 31%, CCR distal 25%, Ca recto 34%.
✦ Supervivencia a los 5 años 43% (50% en Ca colon). MÁS AGRESIVO

5. - Distancia margen anal
- Reflexión peritoneal: por
encima no neoadyuvancia
Si mixto-> individualizar
- NO Serosa = Fascia
Mesorrectal
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL
RECTO
CONDICIONA EL MANEJO

6. METÁSTASIS A DISTANCIA
MAYOR RIESGO DE
METÁSTASIS LOCORREGIONALES
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL
RECTO
CONDICIONA EL MANEJO

7. ESQUEMA
• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento

8. PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO
EN EL CÁNCER DE RECTO
>50
años

9. PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO
EN EL CÁNCER DE RECTO
• COLONOSCOPIA: COMPLETA
• Localiza -> RECTOSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
• Caracteriza
• Biopsia: TODOS (salvo escisión completa por
endoscopia)
• Tatuaje (spot o tinta china)
• Recto alto y colon
• LESIONES SINCRÓNICAS (2-4% ca, 30%
pólipos)

10. BIOPSIA: CLASIFICACIÓN
HISTOLÓGICA
- Tumores epiteliales
-Carcinoma:
Adenocarcinoma. (95%-98%)
Adenocarcinoma mucinoso.
Carcinoma de células en anillo de sello.
Carcinoma de células pequeñas.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma medular.
Carcinoma indiferenciado.
-Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien
diferenciada)
-Neoplasia intraepitelial (displasia) relacionada con
enfermedades inflamatorias crónicas
-Carcinoma-adenocarcinoma mixto
-Tumores no epiteliales: lipoma, leiomioma,
GIST, leiomiosarcoma, angiosarcoma, S. Kaposi,
melanoma, linfomas.
COLON PROXIMAL
VS
RECTO (45% vs 20%)
GISTLIPOMA

11. PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO
EN EL CÁNCER DE RECTO
• ALTERNATIVAS:
• Enema opaco
• Colonografía TC o Colonoscopia virtual
• EDB completa temprana (3-6 m tras cx)
• Estudio de extensión (TAC) detecta lesiones
sincrónicas grandes
• COLONOSCOPIA: INCOMPLETA

12. • TACTO RECTAL
• distancia del margen anal (CONSTANTE)
• cuadrantes
• movilidad/fijación a planos profundos
• relación estructuras vecinas
• integridad esfínter anal
PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO
EN EL CÁNCER DE RECTO

13. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• RECTOSCOPIA RÍGIDA: localización exacta (ca no palpables).
• Indicación: TODOS
• Realizado: CIRUGÍA
CONDICIONA
EL TRATAMIENTO

14. • ESTUDIO DE EXTENSIÓN
• RM PÉLVICA
• ECOGRAFÍA ENDORRECTAL
• TAC TÓRACO/ABDOMINAL
• ANALÍTICA (CEA)
ACTO
ÚNICO
- OBLIGATORIAS
- COMPLEMENTARAS
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

15. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• ECO-ENDORRECTAL (T1):
• determina T (fiabilidad 64-91%), más
precisa T1vsT2
• N (fiabilidad 64%)
• nº cuadrantes.
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL

16. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• RM PÉLVICA (T2 o grandes):
• margen circunferencial (fiabilidad 66-91%)
• tamaño
• r/c reflexión peritoneal
• afectación ganglionar mesorrecto.
• afectación pared pélvica.
• Rpta a Neoadyuvancia y dgx
precoz(difusión)
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL

17. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• TAC
• No posibilidad RM/EER
• - E y - S
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL

18. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• TÉCNICAS DIAGNÓSTICO
TERAPÉUTICA:
• MCE y DSE:
• La mejor para T, grado invasión
ganglionar
• No estandarizada.
• No disponibilidad
• TEM/TAMIS
ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL

19. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• RX/TAC TÓRAX y TAC ABDOMINAL:
• Determinar M (hígado y pulmón).
• PET/TC
• NO PROTOCOLO
• Clínica metastásica a otro nivel
• Mtx hepáticas candidatas a cirugía
para descartar mtx extrahepáticas.
ESTUDIO EXTENSIÓN A DISTANCIA

20. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• CEA:
• Seguimiento (normaliza tras Cx; sino
persistencia)
• valor pronóstico ≧ 5 ng/ml —>
INDEPENDIENTE ESTADÍO
TUMORAL
ESTUDIO EXTENSIÓN A DISTANCIA

21. EN RESUMEN…
AFECTACIÓN LOCORREGIONAL: RM -> DIGESTIVOS, EER -> CIRUGÍA
AFECTACIÓN A DISTANCIA: TC TX/ABDOMINAL -> DIGESTIVOS; OTRAS-> CX

22. ESQUEMA
• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento

23. ESTADIAJE
ESTADIO I/II/III (T2 y T3):
LOCALMENTE AVANZADO —>
TRATAMIENTO RADICAL

24. ESQUEMA
• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento

25. IMPORTANCIA DE COMITÉS
ONCOLÓGICOS EN EL CÁNCER DE
RECTO
• Abordaje Multidisciplinar (oncólogos, cirujanos,
digestivos, radiólogos, patólogos).
• ¿QUÉ CASOS PRESENTAR?: TODOS, salvo paliativo.
• Reunión semanal (martes). CH Torrecárdenas.
Mediante los cirujanos.
• TODOS a los cirujanos de nuestro centro

26. DE LAS GUÍAS CLÍNICAS A
NUESTRA PRÁCTICA
GUÍAS HOSPITAL PONIENTE
DIAGNÓSTICO
COLONOSCOPIA COMPLETA +
RECTOSIGMOIDOSCOPIA
COLONOSCOPIA +
RECTOSIGMOIDOSCOPIA (sólo
2/3 inferior)
LESIONES SINCRÓNICAS CON
COLONOSCOPIA INCOMPLETA
- ENEMA OPACO
- COLONOSCOPIA VIRTUAL
- EDB TEMPRANA
- TAC ABDOMEN
- 1º ENEMA OPACO +
- EDB TEMPRANA
ESTADIFICACIÓN
- EER + RM PÉLVICA
- TAC TÓRACO ABDOMINAL
- ANALITICA + CEA
- (PET)
- EER + RM PÉLVICA
- TAC TÓRACO ABDOMINAL
- ANALÍTICA CON CEA
- (PET -> Granada)
COMITÉS ONCOLÓGICOS ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
COMENTAR TODOS LOS CASOS A
LOS CIRUJANOS QUE ASISTEN AL
COMITÉ EN CH
TORRECÁRDENAS.

27. ESQUEMA
• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento

28. TRATAMIENTO SEGUN
EXTENSIÓN
TRATAMIENTO:
-ENDOSCÓPICO
-QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO:
-QUIRÚRGICO

29. TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
INDIVIDUALIZAR
(estadiaje, paciente…)
• RADIOTERAPIA:
• CICLO CORTO: RT 5 días y Cx. MAYOR MORBILIDAD
POSTOPERATORIA
• CICLO LARGO: QT-RT 4 semanas y tras 6-8 semanas Cx.
• QUIMIOTERAPIA (5-FU): sensibiliza a RT, reduce tamaño,
mejora preservación esfínter y mejora tasas respuesta completa.
• NEOADYUVANCIA: ANTES
• INDICACIONES: NO CONSENSO.
• T3, T4 ó N+ EN 2/3 INFERIOR
• T2, N0 de 1/3 inferior, permite tratarlos localmente
• T1-2 N0 en pacientes ancianos frágiles con ▲R Qco

30. TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
• ADYUVANCIA: DESPUÉS
• QT:
• Estadíos II y III
• no beneficio (si no respondio a neoadyuvancia)
• RT:
• perforado intraoperatorio o márgenes positivos y no
neoadyuvancia.
INDIVIDUALIZAR
(estadiaje, paciente…)

31. TRATAMIENTO
ADYUVANTE• NEOADYUVANCIA
Neoadyuvancia vs adyuvancia o nada:
- reducción tumor
- negativización N perirrectales
- MENOR TOXICIDAD
Riesgo de Recurrencia local tras QT-RT neoadyuvante —> ESTADIFICACIÓN POST-
NEOADYUVANCIA:
- T0: 0%
- T1: 2%
- T2: 6-20%
RESPUESTA COMPLETA (30%):
- Mejor control local
- Menor tasa de mtx a distancia
- Mayor supervivencia global a los 5 años y libre de enfermedad
T3-4 con RT+QT: Reducción RR recurrencia local 50% (27-11%). NO afecta SUPERVIVENCI
mejor control local < TASA RECURRENCIAS

32. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
FACTORES
- TUMOR:
- localización
- histología
- afectación márgenes
- respuesta al tto neoadyuvante -> ESTADIFICACIÓN POST
- PACIENTE:
- comorbiidades
- autonomía
- TÉCNICA:
- Localización relación esfínter
- Infiltración del esfínter
- CIRUJANO: experiencia

33. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TÉCNICAS
- LOCALES:
- Resección transanal
- Microcirugía endoscópica transanal
(TEM)
- Cirugía transanal minimamente invasiva
(TAMIS)
- RADICALES
- Resección anterior
- Resección abdominoperineal
- Intervención Hartmann
DIBUJO
** Lesiones T1 SM1 sin marcadores mal px
** ≥ 1cm de margen libre y escisión completa
hasta la grasa perirrectal.
** DIFERENCIAS
- Convencional vs minimamente invasiva
- Altura a la que accede
- Visualización y tasas resección completa
- RADICALES

34. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Procedimientos locales
• ESCISIÓN TRANSANAL
✦ Indicaciones:
1. Tumores técnicamente accesibles (máx 7cm del margen anal)
2. Limitado a tumores que invaden mucosa y submucosa (pT1, SM1)
3. Bien o moderadamente diferenciados
4. Afectación circunferencial < 40%.
5. Tamaño inferior a 3 cm
6. No infiltración linfovascular, nerviosa.

35. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Procedimientos locales
• MICROCIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSANAL
• CIRUGÍA TRANSANAL MINIMAMENTE INVASIVA
✦ Indicaciones:
1. Tumores a 18-20 cm en cara posterior o 10-12 cm en cara anterior, hasta
25 cms.
2. T1 SM1 sin factores mal pronóstico
3. pT2 pN0, bien/moderadamente diferenciado en paciente >70 años o
menores con mucho FR. (+/- neoadyuvancia)
4. T2-3 N0 tras neoadyuvancia: valorar Respuesta patológica completa
5. Estadíos avanzados con rechazo de cirugía -> paliativo
✦ Indicaciones:
1. Tumores hasta 15-18 cm

36. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Procedimientos locales
COMPLICACIONES: 6-30%
Hemorragia, perforación peritoneo, deshicencia sutura, absceso perirrectales.
Disfunción esfínter (transitoria, >TEM)
Manejo conservador
AUMENTAN si NEOADYUVANCIA.
—T1 buen pronóstico: recidiva local 0-11%
—T1 mal pronósticos: recidiva hasta 33%. —> MTX GANGLIONARES
- R0 no DISMINUYE LA TASA RECIDIVA —> CX RADICAL
— T2: recidiva 50%

37. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Procedimientos locales
ESCISIÓN TRANSANAL vs TEM:
Mejor visualización
Mejora tto tumores proximales
Resección en bloque
Mayor probabilidad R0
Menor tasa de recurrencia
TEM/TAMIS vs RA+ETM:
MENOR morbilidad
- T1 N0 igual tasas de recurrencia y supervivencia
- T2 y T3 N0 + neoady no estudios

38. • RESECCIÓN ANTERIOR CON ETM
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Procedimientos radicales
✦ Indicaciones:
1. Mitad superior recto
2. NO M+
3. T3, T4 o N+
4. Tras resección local, si caraterísticas desfavorables
TRATAMIENTO
CURATIVO DE
ELECCIÓN
INCONVENIENTE:
- Fibrosis -> mayor tasa AAP
- Menor tasas de ETM completa
- Sobretratamiento
✦ Técnica:
1. Laparoscópica
2. Abierta
NEW
✦ Complicaciones:
1. Disfunción genitourinaria
2. Disfuncíón esfínter anal DETERIORO CALIDAD DE VIDA

39. • AMPUTACIÓN ABDOMINO-PERINEAL
• INTERVENCIÓN HARTMANN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Procedimientos radicales
✦ Indicaciones:
✦ Indicaciones: (poco frecuente)
1. Tercio superior recto
2. Alto riesgo de recidiva local (perforado)
3. Incontinencia anal previa
CLASIFICACIÓN TTO QCO CA RECTO BAJO (<6 cm del esfínter anal)
TIPO I, supraanal > 1cm RAB
TIPO II yuxta-anal < 1 cm
Resección
interesfinteriana parcial
Tipo III intra-anal afecta EAI
Resección
interesfinteriana total
Tipo IV transanal
Afecta EAE o músc
elevador ano
AAP
resección tumor
cirugía en 2 tiempos

40. RA ó AAP + ETM vs Técnicas locales:
- REDUCCIÓN recurrencia local de 30%-40% al 5% -15% (dependiente de la técnica)
- REDUCCIÓN mortalidad 19 al 9%.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Procedimientos radicales

41. CURATIVO:
MUCOSECTOMÍA
DISECCIÓN SUBMUCOSA
POSIBILIDAD TTO
ENDOSCÓPICOPALIATIVO:
PRÓTESIS
- Temporal vs Definitivo.
- Plásticas vs metálicas
- INDICACIONES:
1. Obstrucción secundaria a neo (TEMPORAL)
2. Fístulas neoplásica (DEFINITIVO)
3. 2/3 superiores (últimos 5 cms dolor, urgencia y
tenesmo)
4. Junto con NEOADYUVANCIA: mayor riesgo
de microperforaciones

42. TRATAMIENTO SEGÚN TNM
Paciente con cáncer de recto
T2NO// T1 SM2,3 ó
SM1 con fct mal px
T1, SM1
sin factores mal px
T3, T4 ó N+ T4 inextirpable o M1
Obstrucción: Colocar stent
o derivación
QT, RT ó ambas
Inextirpable: QT
paliativa + soporte
cuidados paliativos
Extirpable: tto qco
o resección de
mtx
EA,TEMS,
TAMIS
Neoadyuvancia
(2/3 inferior) +
RA o AAP
-Neoadyuvancia
(2/3 inferior) +
TEM/TAMIS//
- RA o AAP

43. DE LAS GUÍAS CLÍNICAS A
NUESTRA PRÁCTICA
GUÍAS HOSPITAL PONIENTE
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
NEOADYUVANCIA +/-
ADYUVANCIA
CH TORRECÁRDENAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
*2/3 INF:
T1: ESCISIÓN TRANSANAL, TEO Y TAMIS
T,3,4 ó N+: NEOADY + RAB o AAP
*1/3 SUP: RA SIN NEOADY

44. ESQUEMA
• Epidemiología
• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto
• Diagnóstico. Biopsia
• Pruebas complementarias. Estudio extensión
• Estadiaje
• Importancia Comités Oncológicos
• Tratamiento
• Neoadyuvancia. Adyuvancia
• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones
• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo
• Seguimiento

45. ¿CÓMO SEGUIMOS A UN PACIENTE
QUE HA SUPERADO UN CÁNCER
RECTAL?
• Exploración física
• CEA
• ECO/TC tóraco-
abdominal/RMN
• ENDOSCOPIA

46. SEGUIMIENTO
• EXAMEN FÍSICO y CEA
• Cada 3 meses, 3 primeros años postQco.
• Cada 6 meses, los 2 años siguientes
80% recurrencias en
los 2 primeros años
30-40% recurrencias
sin aumento CEA
5 AÑOS

47. SEGUIMIENTO
• TAC tóraco abdominal pélvico
• Cada 6-12 meses durante los 3 primeros años, en pacientes con
alto riesgo de desarrollar enfermedad metastásica.
• Cada 12 meses durante otros 2 años.
• ECO abdominal mejorada contraste puede sustituir al TAC abd,
pero la Rx tórax no sustituyen al TAC tórax.
• RMN:
• Alternativa a TAC si no concluyente o alergia a contraste.
• PET/TC: no recomendado. Sólo si CEA ▲ y estudio imagen normal.
80% recurrencias en
los 2 primeros años

48. PAPEL DEL ENDOSCOPISTA EN EL
SEGUIMIENTO
• PROPIO PACIENTE
1. DIAGNÓSTICO
RECURRENCIA LOCAL->
TODOS cx curativa con
anastomosis
• Rectosigmoidoscopia +/- EER
cada 6-12 meses durante 3-5
años tras RAB; cada 6 meses
si mayor riesgo de recidiva
• Rectosigmoidoscopia +/- EER
cada 6 meses durante 3-5 años
tras escisión local transanal.
2. DIAGNÓSTICO Y
PREVENCIÓN
METACRÓNICAS
• COLONOSCOPIA
completa al año; si
normal, repetir a los 3 y
5 años.

49. • FAMILIARES DE PRIMER GRADO:
• 10 años antes de la edad de diagnóstico
familiar más joven
• A partir de los 40 años
• Según los sdm hereditarios y los hallazgos
PAPEL DEL ENDOSCOPISTA EN EL
SEGUIMIENTO

50. DE LAS GUÍAS CLÍNICAS A
NUESTRA PRÁCTICA
GUÍAS HOSPITAL PONIENTE
SEGUIMIENTO
CH TORRECÁRDENAS.
EN CIRUGÍA TRAS TERMINAR
EL TTO ONCOLÓGICO
EXPLORACIÓN FÍSICA + TACTO
RECTAL + CEA
CADA 3 MESES 3 AÑOS
CADA 6 MESES 2 AÑOS
CADA 6 MESES DURANTE 5
AÑOS
TAC TÓRACO ABDÓMINO
PÉLVICO
CADA 6-12 MESES 3 AÑOS
CADA 12 MESES 2 AÑOS
TAC ABD-PÉLVICOCADA 12
MESES DURANTE 5 AÑOS,
ALTERNANDO CADA 6 MESES
CON ECO ABDOMINAL
RX TÓRAX ANUALMENTE 5
AÑOS
RECTOSIGMOIDOSCOPIA CADA 6-12 MESES
CADA 12 MESES , tacto rectal
cada 6 meses
COLONOSCOPIA AL AÑO-3 Y 5 AÑOS AL AÑO-3 Y 5 AÑOS

51. CONCLUSIONES
• Papel del Digestivo en diagnóstico, tratamiento y seguimiento y la
necesidad de conocer la patología oncológica como parte de la
especialidad.
• Particularidades anatómicas del recto condicionan tanto la clínica como
las alternativas terapeúticas.
• Diversas alternativas terapeúticas para un mismo estadío tumoral, de ahí
la importancia de COMITÉS ONCOLÓGICOS.
• El único tratamiento curativo es QUIRÚRGICO. Tendencia a desarrollar
técnicas quirúrgicas minimamente invasivas, aunque el tratamiento
endoscópico resulta prometedor en estadíos precoces.

52. MUCHAS GRACIAS POR LA
ATENCIÓN