Excelente revisión de la caracterización de las lesiones neoplasicas precoces del colon mediante endoscopia

1. Caracterización de las
lesiones neoplásicas de
colon
PEDRO J. ROSÓN RODRÍGUEZ.
JEFE DE SERVICIO APARATO DIGESTIVO HOSPITAL QUIRÓNSALUD MÁLAGA

2. Definición
 La Real Academia define caracterizar como "determinar los atributos
peculiares de alguien o de algo, de modo que claramente se distinga de
los demás".
 Objetivos de la caracterización correcta de las lesiones:
 Obtener toda la información endoscópicamente posible de la lesión.
 Técnicas de estudio pre-resectivo de la lesión
 Tener una estimación preresectiva de la histológía de la lesión.
 Dentro de lo posible identificar lesiones susceptibles y NO de tratamiento
endoscópico

3. Caracterización de lesiones
 Clasificar correctamente la lesión según patrones de clasificación normalizados
 Disminuir la variabilidad interobservador
 Hablar todos el mismo idioma.
 Reflejar correctamente la esencia de la lesión en el informe endoscópico.
 Qué no debemos hacer
 Pólipo plano, pólipo sésil de 3 cm, pólipo milimétrico en sigma
 Lesión polipoide de unos 3 cm a 80 cm desde el margen anal…
 ¿Qué es?, ¿Dónde esta de verdad?, etc…

4. Clasificación de París
 Tipo 0 lesiones polipoides superficiales, planas/deprimidas y ulceradas
 Tipo 1 carcinomas polipoides, generalmente con base ancha
 Tipo 2 carcinomas ulcerados con márgenes delimitados y elevados
 Tipo 3 carcinomas ulcerados e infiltrantes sin márgenes definidos
 Tipo 4 carcinomas no ulcerados difusamente infiltrantes
 Tipo 5 carcinomas avanzados
Paris Classification. GIE 2003

5. Clasificación
Morfológica
 Clasificación de París.

6. Clasificación Morfológica

7. Subtipos de
lesiones planas

8. Lesiones deprimidas

9. Metástasis linfática según la profundidad de
invasión de la submucosa

11. Lesiones de extensión lateral
 Lesiones elevadas superficiales de más
de 10 mm de diámetro en el eje vertical
mas pequeño
 En general pueden dividirse en dos
grandes grupos: granulares y no
granulares.
 Las lesiones granulares se dividen a su
vez en uniformes y mixtas.

12. Clasificación LST
 Laterally spreading tumor (LST)
subclassification.
 (a) LST-G-H: LST-granular (homogeneous
type).
 (b) LSTG-MIX: LST-granular (nodular mixed
type).
 (c) LST-NG-F: LST-non-granular (flat elevated
type).
 (d) LST-NG-PD: LST-non-granular (pseudo-
depressed type).
Y. Horiuchi et al. Digestive Endoscopy 2013

13. Uraoka, et al. Gut 2006

14. Porcentajes de malignización por tamaños
Y. Horiuchi et al. Digestive Endoscopy 2013

15. Invasión submucosa según subtipo LST

16. Clasificación
patrones
mucosos Kudo

17. Clasificación Pit Pattern

19. Narrow Band Imagin

20. NBI
 El NBI se desarrollo como prototipo por Sano y Shigeaki Yoshida en el
National Cancer Center Hospital East en1999.
 En 2006 se lanza comercialmente.
 La primera clasificación NBI la hace Sano en 2006 y se basa en patrones
vasculares
 La Clasificación de Hiroshima publicada en 2008,se basa en el patrón mucoso,
añadido a los hallazgos del patrón vascular y usando magnificación de
endoscopia.
 La clasificación de Showa lanzada en 2009, se basa básicamente en los
hallazgos endoscópicos del NBI usando endoscopios de magnificación.
 La Clasificación de Jikei lanzada igualmente en 2009, se basa básicamente en
los hallazgos endoscópicos del NBI usando endoscopios de magnificación.

21. Clasificación de SANO

22. Clasificación de
Showa

23. Clasificación
Hiroshima

24. Clasificación Jkei

25. Y Wada, SE Kudo, H Kashida, N Ikehara, H
Inoue, F Yamamura, K Otsuka, S Hamatani.
Diagnosis of colorectal lesions with the
magnifying narrow-band imaging system.
Gastrointest Endosc 2009; 70(3): 522-531
 6 grupos de lesiones
según el patrón
vascular patrones
 Sensibilidad (83.5%)
 Especificidad (98.7%)
and
 Exactitud (98.2%),

26. NBI combinada con magnificación
La presencia de patrón microvascular ha demostrado ser útil para diferenciar pequeñas
lesiones no neoplásicas de pólipos neoplásicos (tipo de CP I vs. tipo II).
 Exactitud del 95,3 %, sensibilidad del 96,4%, especificidad del 92,3 %
Por otra parte, la displasia de bajo grado puede diferenciarse significativamente de la
displasia de alto grado/cáncer invasivo mediante la observación de la estructura de los
vasos superficiales (CP de tipo II vs tipo III)
 Exactitud del 95,5 %, sensibilidad del 90,3%, especificidad del 97,1 %
Katagiri A Aliment
Pharmacol Ther
2008;27:1269-1274.

27. Estudios NBI sin magnificación
 Los endoscopios con magnificación óptica son poco accesibles fuera de
Japón.
 En 2011 un grupo de expertos (Colon Tumor NBI Interest Group [CTNIG]),
se reune para crear una clasificación endoscópica de lesiones usando NBI
sin magnificación.
 The NBI International Colorectal Endoscopic (NICE) classification.
 La clasificación de NICE se basa en tres criterios: (1) color, (2) vasos, y (3)
patrón de superficie y diferencia lesiones de colon en tres categorías.

28. Clasificación NICE
NICE I NICE II Nice III
Color Igual o mas claro
que el fondo
Mas oscuro que el
fondo (verificar
que el color surg
de los vasos)
Marron/marron
oscuro, a veces
con áreas
parcheads blancas
Vasos Ninguno o vasos
aislados
atravesando la
lesión
Vasos marrones
rodeando
estructuras
blancas
Áreas de vasos
interrumpidos o
ausentes
Patrón de
superficie
Puntos oscuros o
blancas de tamaño
uniforme , o
ausencia
homogéna de
patrón
Estructuras Ovales
, tubulares o
ramificadas
blancas rodeados
de vasos marrones
Patrón de
superficie amorfo
o ausente
Histología mas
probable
Hiperplásico o
adenoma serrado
Adenoma Tumor invasor
submucoso

30. Nice
 La clasificación diferencia bien lesiones no adenomatosas de
adenomatosas, y de Neoplasia invasivas.
 No tiene valor predictivo para diferenciar ni Neoplasia intramucosa ni
entre los grados de invasión submucosa.
 No diferencia ca insitu de SM1

31. Eficacia del estudio de las lesiones con NBI sin
magnificación
 La predicción de aciertos observada con esta clasificación endoscópica de lesiones utilizando NBI sin
aumento es del 91% para los adenomas y del 95% para pólipos hiperplásicos.
 Rex DK. Narrow-band imaging without optical magnification for histologic analysis of colorectal polyps. Gastroenterology 2009;136:1174-1181
 En cuanto a la diferenciación de pólipos neoplásicos y no neoplásicos, se ha objetivado una exactitud del
95% para los expertos y del 87% para los no expertos con NBI siguiendo la clasificación de NICE.
 Ignjatovic A, East JE. Optical diagnosis of small colorectal polyps at routine colonoscopy. Lancet Oncol 2009;10:1171-1178.
 Endoscopistas expertos en NBI fueron capaces de diferenciar pólipos hiperplásicos y adenomatosos con un
89% de precisión, una sensibilidad del 98% y un valor predictivo negativo del 95%.
 Hewett DG, Kaltenbach T, Sano Y, et al. Validation of a simple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal polyps using narrow-band
imaging. Gastroenterology 2012;143:599-607.e1.
 El estudio realizado por el Dr. Hayashi evidencia una sensibilidad del 94,9% y un valor predictivo negativo
del 95,9%, para detectar carcinoma invasor de la submucosa profunda cuando están presentes cualquiera
de los tres criterios de la NICE3 (color, vasos o patrón de superficie).
 Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG, et al. Endoscopic prediction of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the narrow-band imaging international
colorectal endoscopic (NICE) classification. Gastrointest Endosc 2013;78:625-632.

32. Clasificación JNET

33. Clasificcación JNET
 J Saito en 2011 crea en 2011 un grupo de trabajo con 38 expertos de seis
hospitales en caracterización para tener una clasificación homogénea y
consensuada
 Universal NBI magnifying endoscopic classification of colorectal tumors:
Japan NBI expert Team (JNET)

34. Clasificación JNET

35. Clasificación JNET (estudio 978 lesiones)
 Diferenciar Lesiones neoplásicas de no neoplásicas
 Sensibilidad 95
 Especificidad 68
 VPP 94
 Diagnostico invasión profunda 2A/2B
 VPP 75
 VPN 100
 Presición 98
 Diagnostico invasión profunda 3
 VPP 97
 VPP 98
 Presición 100
Usefulness of a New Classification “Japan NBI Expert Team (J-NET)
Classification” for Endoscopic Diagnosis of Superficial Colorectal Neoplasms,
Shunsuke Kobayashi, Masayoshi Yamada Taku Sakamoto, Takeshi Nakajima.
Et Al

36.  Recomienda usar técnicas de estudio óptico de las lesiones (grado de
recomendación B). Con unos grados de eficacia diagnóstica de:
 80% estudio con luz blanca
 96-98% estudio de Pit-pattern por cromoendoscopia
 95% para NBI y BLI
 Para la estimación del cáncer invasor de la submucosa
 70-80% para cromoendoscopia y 80% USE
 Se recomienda evitar de rutina la toma de biopsias (grado de recomendación
C), por el riesgo de fibrosis submucosa y por los errores de muestreo.

37. Sistemática de trabajo en en NCC
 Gastroscopias de rutina.
 Estudio completo con luz blanca.
 Estudio Completo con NBI.
 Estudio Completo con Índigo carmín, magnificación si precisa
 En fumadores Tinción esofágica con lugol
 Para lesiones Colónicas
 Estudio diagnostico de toda la lesión con NBI y magnificación.
 Estudio diagnostico de toda la lesión con Índigo carmín y magnificación.
 Estudio con Violeta de cresilo para diferenciar Patrones IIA-IIB

39. Otros sistemas de cromoendoscopia
virtual

40. Láser azul

41. Utilidad láser azul
 314 lesiones se analizan con BLI y se clasifican utilizando patrón de NBI.
 41 pólipos hiperplásicos, 168 adenomas, 80 neoplasias intramucosas, 11
SM1 y 14 con SM2 o SM3.
 La precisión diagnóstica global de BLI con magnificación fue del 84,3 %.
 Además, la precisión diagnóstica de BLI sin aumento para diferenciar entre
pólipos neoplásicos y no neoplásicos < 10 mm de diámetro fue del 95,2 %,
que era mayor que con la luz blanca (83,2 %).
Naohisa Yoshida, Ability of a novel blue laser imaging system for the diagnosis of colorectal
polyps Digestive Endoscopy, Volume 26, Issue 2, pages 250–258, March 2014

42. Conclusiones
 El uso de sistema de clasificación morfológica (París) es simple, accesible
en nuestro medio y mejora el manejo de las lesiones en el colon.
 El estudio pre-resectivo de las lesiones es mas limitado en países
occidentales, aun así posible sin magnificación.
 NUNCA biopsiar pólipos. Específicamente contraindicado en las ultimas
guías de manejo tanto de la ESGE como de la Sociedad Japonesa de
gastroenterología.
 Obtener toda la información posible previo a indicar una terapéutica y
actuar en consecuencia.

43. Conclusiones II
 Lo mejor es querer hacer algo
 Usa lo mejor que tengas y lo mejor que sepas.
 Usa cromoendo de rutina y distriende bien el estomago, perderas 2 min mas
solo
 Si tienes NBI usa la clasificación de NICE
 Si tienes Near Focus usa la clasificación de la JNET
 Al menos describe en el informe la clasificación de Paris y la morfología lo
mejor que tu equipo te permita hacerlo.
 Si tienes FICE o YSCAN, yo no me comería la cabeza y usaría Indigo y listos.
 Si Tienes LASEREO con magnificación…. Ya me estas invitando a tu hospital a
probarlo!

44. FIN