1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
Unidad Médica
HGZ MF NO 5
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACION DEL PROCEDIMIENTO
ANESTESICO
Nombre
Número de seguridad social
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD
EN MATERIA DE SERVICIO DE ATENCION MÉDICA. ARTICULOS 80, 81,
82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXIANA NOM-168-SSA1-1998. DEL
EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1.1 A LA 10.1.1.4
Edad
Servicio Cama No. Lugar y fecha
TULA DE ALLENDE, HIDALGO A / /
Yo_______________________________________________________________________
Nombre (s) del paciente
Expreso mi libre voluntad para autorizar que se me administre el procedimiento anestésico requerido para la
realización del procedimiento médico o intervención quirúrgico señalada en este documento después de
haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en
forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles riesgos,
complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios inherentes a la administración de medicamentos y
técnicas anestésicas.
El médico me informó el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes de que se me
administre cualquier medicamento o procedimiento anestésico. Con el propósito de que mi atención sea
adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones
médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto
médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
Procedimiento o intervención quirúrgica Electiva ( ) Urgente ( )
Procedimiento anestésico proyectado
Procedimiento médico, tratamiento o intervención quirúrgica proyectada :
Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento anestésico y a las condiciones actuales del paciente:
Beneficios:
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o
persona legalmente responsable
Nombre completo y firma del testigo
Nombre completo, matrícula y firma del médico
Tratante
Nombre completo y firma del testigo.
Clave: 2660-009-095
2. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
Unidad Médica
Nombre
DENEGACION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA
REALIZACION DE PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO
Número de seguridad social
Edad
Lugar y fecha
Servicio Cama No.
Yo_______________________________________________________________________
Nombre (s) del paciente
Reconozco que el/ella Dr. (a) _____________________________________________________________me ha
proporcionado amplia, clara y precisa información sobre el (los) procedimiento (s) anestésico (s) requerido(s) en
mi caso; los beneficios esperados después del mismo, así como los riesgos y las complicaciones más
frecuentes que pueden presentarse propios a mi condición actual de salud como:
Beneficios , riesgos y complicaciones
Reconozco que me informó sobre los efectos y consecuencias esperados si no acepto el (los) procedimiento (s)
anestésico (s) propuestos. Fui informado (a) que tengo el derecho de cambiar mi decisión en cualquier momento
y manifestarlo.
He comprendido las explicaciones que se me han dado en lenguaje claro y sencillo y declaro que en todo
momento existió disposición por parte del médico para aclarar dudas o ampliar información. También se me
informó que puedo continuar recibiendo atención médica en el instituto.
Por lo anterior entiendo y declaro lo siguiente: Estoy satisfecho (a) por la información recibida y que comprendo
el alcance y los riesgos de NO SOMETERME al (los) procedimiento(s) anestésico (s) indicado(s) por el médico
tratante y en tales circunstancias NO CONSIENTO someterme a el (los) procedimiento(s) anestésico (S) a
continuación mencionado (s):
Procedimiento anestésico proyectado
Procedimiento médico, tratamiento o intervención quirúrgica proyectada :
Electiva ( ) Urgente ( )
MEDICO TRATANTE PACIENTE, FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE
NOMBRE MATRICULA Y FIRMA NOMBRE FIRMA
TESTIGO TESTIGO
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
