1. Insulinizando al Paciente Diabético
Francisco José Llave Gamero
Médico de Familia. Almería
pacollave@gmail.com
@pacollave
Grupo de Diabetes de la SAMFyC

2. Metodología del taller
• Aprendizaje basado en la resolución de
problemas de la práctica clínica.
• Trabajo de discusión en grupos de 5-6
personas sobre casos clínicos.
• Presentación de las conclusiones de cada
grupo al resto de los grupos y debate entre
ellos.
• Síntesis teórica al final de cada grupo de
casos clínicos.

3. Objetivos
• Justificar la necesidad de optimizar el
control.
• Conocer los criterios de control y cuándo
cambiar de “escalón” terapéutico.
• Conocer indicaciones y manejo de la insulina
en la DM2.
• Familiarizarse con las estrategias en el
tratamiento con insulina en la DM2.

4. • CUÁNDO?.
• POR QUÉ?.
• A QUIÉN?. INSULINIZAR
• CON QUÉ?.
• CÓMO?.

5. Caso 1
Marta, 65 años, DM2 de 11 años de evolución
78 kg y 1,71 m
En tratamiento con Gliclacida: 1-0-1 y Metformina: 0-1-1.
Glucemias preprandiales alrededor de 199 mg/dl,
postprandiales 211 mg/dl
Hb A1c: 8,2 %

6. ¿Es útil el control glucémico en el paciente
con DM2 para prevenir complicaciones
crónicas?
Estudio UGDP 1971 DM2 n=1021
Estudio DCCT 1993 DM1 n=1400
Estudio Kumamoto1995 DM2 n=110
Estudio UKPDS 1998 DM2 n=5102

7. Reducción de Complicaciones Mediante el Tratamiento
Intensivo de la Glucemia. UKPDS 33
Comp. Microvascular 25% p = 0,0099
Retinopatía 21% p = 0,015
Albuminuria 33% p = 0,000054
Infarto de Miocardio
16% p = 0,052
Eventos relacionados 12%
con la diabetes p = 0,029
0 5 10 15 20 25 30 35
Reduccion del riesgo (%)
UKPDS 33. Lancet 1998

8. Indicadores
Metformina Riesgo relativo
& 95% CI
RR RR p 0.5 1 2
Cualquier indicador 0.68 0.88 0.029
Mortalidad rel. diabetes 0.58 0.90 0.34
Mortalidad total 0.64 0.94 0.44
IAM 0.61 0.84 0.052
AVC 1.11 0.52
Compl. microvasculares 0.75 0.0099
A favor A favor
T o Intensivo T convencional

9. UKPDS Control Tensión arterial / Glucemias
Control Control
Disminución del Riesgo con: TA Glucemia
• Cualquier indicador rel. Diabetes.... 24% 12%
• Muerte rel. con Diabetes.................. 32%
• A.C.V....................................................... 44%
• Enfermedad microvascular............... 37% 25%
• Insuficiencia cardiaca....................... 56%
• Progresión Retinopatía...................... 34% 21%
• Disminución Visión.............................. 47%
• Infarto agudo miocardio ................. 21% 16%

10. Post-Trial Monitoring: Patients
1997 2002 2007
# in survivor cohort # with final year data
2,118 Clinic Questionnaire 1,010
Sulfonylurea/Insulin Sulfonylurea/Insulin
P
880 Clinic Questionnaire 379
Conventional Conventional
P
279 Clinic Questionnaire 136
Metformin Metformin
Mean age Mortality 44% (1,852)
62±8 years Lost-to-follow-up 3.5% (146)

11. Therapy for Glycaemia at 5 Years
Conventional Intensive
100%
Proportion of patients
80% Basal + soluble
Basal insulin
60% 77%
Oral + insulin
40%
Combined oral
20%
Oral monotherapy
0% Diet alone
Original randomisation

12. Post-Trial Changes in HbA1c
UKPDS results Mean (95%CI)
presented

13. Any Diabetes Related Endpoint Hazard
Ratio
Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control
HR (95%CI)

14. Microvascular Disease Hazard Ratio
(photocoagulation, vitreous haemorrhage, renal failure)
Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control
HR (95%CI)

15. Myocardial Infarction Hazard Ratio
(fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death)
Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control
HR (95%CI)

16. All-cause Mortality Hazard Ratio
Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control
HR (95%CI)

17. Post-Trial Changes in HbA1c
UKPDS results
Mean (95%CI)
presented

18. Myocardial Infarction Hazard Ratio
(fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death)
Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control
HR (95%CI)

19. All-cause Mortality Hazard Ratio
Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control
HR (95%CI)

20. Legacy Effect of Earlier Glucose Control
After median 8.5 years post-trial follow-up
Aggregate Endpoint 1997 2007
Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9%
P: 0.029 0.040
Microvascular disease RRR: 25% 24%
P: 0.0099 0.001
Myocardial infarction RRR: 16% 15%
P: 0.052 0.014
All-cause mortality RRR: 6% 13%
P: 0.44 0.007
RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

21. Legacy Effect of Earlier Metformin Therapy
After median 8.8 years post-trial follow-up
Aggregate Endpoint 1997 2007
Any diabetes related endpoint RRR: 32% 21%
P: 0.0023 0.013
Microvascular disease RRR: 29% 16%
P: 0.19 0.31
Myocardial infarction RRR: 39% 33%
P: 0.010 0.005
All-cause mortality RRR: 36% 27%
RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank0.002
P: 0.011

24. ¿ Cuánto disminuimos la
HbA1c ?

25. ADA 2002-2005-2010
Parámetro Unidades Objetivo Indicación de cambio
HbA1c % <7 >8
GC mg/dl
• Pre 90-130 < 80 o > 140
• Post < 180 < 100 o > 180

27. HbA1c (%) Glucemia media (mg/dl)
5 100
6 135
7 170
8 205
9 240
10 275
ADA, 2005

28. • La HbA1c ≥7% es el dintel establecido para iniciar o modificar el
tratamiento, manteniendo como objetivo general, alcanzar un nivel de
HbA1c tan próxima a la normalidad como sea posible
Este objetivo puede no ser apropiado o práctico para algunos pacientes, y
necesita aplicarse el juicio clínico, basado en los riesgos y beneficios potenciales
de un régimen intensivo de tratamiento, para cada paciente individualmente:
 El objetivo terapéutico ideal para un paciente individual, debe ser tan
próximo a la normalidad (<6%) como sea posible, en ausencia de
hipoglucemia (E).
 En pacientes con historial de hipoglucemias graves, limitada expectativa de
vida, jóvenes o ancianos y en individuos con comorbilidades asociada,
pueden ser apropiados unos objetivos menos exigentes (E).

29. HbA1c Glucemia Glucemia
(%) preprandial (mg/dl) posprandial (mg/dl)
ADA (2013) <7 90 – 130 <180
IDF (2005) <6,5 <110 <145
CDA (2003) <7 70 – 126 90 – 180
ADA. Diabetes Care 2005
IDF. www.idf.org 2005
CDA. Canadian Journal of Diabetes 2003

31. El 63 % de los diabéticos no alcanzan HbA1c <7%
GOAL Survey
100 12.4% HbA1c
37.2%
7.8%
80 63% >8% >10%
17.0%
Pacientes %
≥7% >9%
n=404
60
25.8% >8%
40 7-8%
Solo el 7% de los diabeticos
<7% adutos en el NHANES 1999–2000
20 37.0%
presentan: :
• HbA1c <7%
0 • Presión arterial <130/80 mm Hg
• Total colesterol <200 mg/dL
Adults aged 20–74 years with previously diagnosed diabetes who participated in the interview and
examination components of the National Health Examination Survey (NHANES), 1999–2000.
Saydah SH et al. JAMA 2004;291:335–342.

32. Grado de control de los FRCV en población diabética
española (GEDAPS 2005)
100%
15
90% 22
80% 37
44
70%
27
60%
Mal control
50%
31 Regular
85
40% 34 Buen control
30%
51
20%
32
10% 22
0%
HbA1c PA LDL Tabaco

33. Objetivos de Control
• Hb A1c
• Rango de Normalidad del Laboratorio
• Tendencia de las cifras

34. ¿Cómo empezamos el tratamiento?

35. Intervención estilos de vida

36. Diabetes tipo 2 - Fisiopatología
• Resistencia periférica a la acción
de la insulina
– Músculo y tejido graso Glucotoxicidad
– Hígado  Glucogenolisis
• Alteración secreción de la
insulina
– Pérdida del pico de secreción precoz
– Progresiva  Fallo secundario

37. Control Glucémico en DM2 Obesos con Monoterapia
Dieta sola
60
Proporción de Pacientes con
Sulfonilureas
50 Metformina
Insulina
HbA1c <7% (%)
40
30
20
10
0
3 Años 6 Años 9 Años
Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005-2012.

38. Terapia combinada - UKPDS
• 3 años  55 %
• 6 años  70 %
• 9 años  80 %
¡ Necesitaban un segundo fármaco !

39. UKPDS 16
El descenso de la función de la célula beta se
asoció a un aumento de la hiperglucemia
100 10
Función de célula beta (%)
9
75
HbA1c (%)
8
50
7
25
Dieta/Tratamiento convencional (n=110) 6 Dieta/Tratamiento convencional (n=297)
Metformina (n=159) Metformina (n=251)
Sulfonilurea (n=511) Insulina o sulfonilurea (n=695)
0 5
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
Año Año
Función de la célula beta valorada por Resultados de HbA1c de pacientes obesos
HOMA
UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; HbA1c=hemoglobina glucosilada
UKPDS Group Diabetes 1995;44:1249–1258.

40. 3,5
Masa de β-Cell DM 2
3,0
β-Cell volume (%)
-50%
2,5
2,0 -63%
1,5
1,0
0,5
0,0
ND IFG T2DM ND T2DM
Obese Lean
ND=non-diabetic; IFG=impaired fasting glucose; T2DM=Type 2 diabetes
mellitus
Butler et al. Diabetes. 2003

41. Esquema tradicional de tratamiento de la DM2
OAD mas
múltiples
INERCIA
Dieta y OAD OAD OAD OAD mas iny de
HbA1c media ejercicio monoterapia titulación combinacion Insulina basal insulina
de pacientes
10
9
HbA1c, %
8
7
6 Tiempo
Duracion de la Diabetes
OAD=oral anti-hyperglycaemic drug.
Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–631. 12
Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

42. OAD plus
multiple daily
Diet and OAD OAD OAD OAD plus insulin
exercise monotherapy up-titration combination basal insulin injections
10
HbA1c, %
9
8
Mean HbA1c
of patients
7
6 Tiempo
OAD=oral anti-hyperglycaemic drug.
Duracion de la Diabetes
Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–
631. 18
Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

43. Escalones terapéuticos en la DM2
• Intervención sobre estilos de vida
Y, si fracasa la terapia
• Monoterapia oral
combinada oral - - oral
• Terapia combinada oral oral
 Añadir un tercer fármaco
 Quitar terapia oral y solo insulina
 Mantener terapia oral + Insulina
Un solo fármaco oral
Los dos fármacos

44. Triple terapia
…Y AHORA
• Metformina + Sulfonilurea + Glitazona ANÁLOGOS
DEL GLP-1…
• Metformina + Sulfonilurea + Inh. DPP IV
• Sulfonilurea + Metformina + Inhibidor alfa-gluc.
• Metformina + Glitazona + Inhibidor alfa-gluc.
• Eficacia limitada (Hb A1c <8-8,5%)
• Más cara
• Más efectos secundarios
• Más abandonos

45. 3 Dieta + ejercicio
Considerar sulfonilurea si: A1 ≥ 6,5%*
•No hay sobrepeso
•La metformina no se tolera o está contraindicada
•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas Metformina
hiperglucémicos
A1 ≥ 6,5%*
•Considerar secretagogo de acción rápida en
pacientes con estilo de vida errático NICE 2008
•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de
cumplimiento
Metformina+Sulfonilurea
•Considerar glitazona sólo si hay problema
potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a
Metformina A1c ≥ 7,5%*
•Considerar añadir glitazona si la insulina es
inaceptable o inefectiva
Añadir glitazona o insulina
•Consdierar Exenatida en obesos si se
cumplen criterios de indicación.
A1c ≥ 7,5%*
•Considerar pioglitazona en combinación con
insulina si ha sido efectiva previamente y no se
consigue el control con altas dosis de insulina. Insulina+metformina+S
• Advertir al paciente de retirarla si edemas ulfonilurea
Aumentar dosis de
* O bien objetivo acordado individualmente A1c ≥ 7,5%* Insulina e intensificar el
régimen

46. 2 Dieta + ejercicio
A1c>7%
Metformina
Criterios mayores de A1c>7%
Insulinización
• Hiperglucemia severa
Añadir Sulfonilurea
•
•
Cetosis
o glitazona, o glinida, GEDAPS 2009
Pérdida de peso
• Embarazo o inhibidor DPP-4,
o inhibidor α-glucosidasas
A1c>7%
Añadir tercer fármaco oral o
insulina basal
A1c>7%
A1c>7%
Insulina en Metformina
monoterapia + insulina
(dos o más inyecciones) (dos o más inyecciones)
El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE)
Se debe individualizar según características del paciente.

47. 4
INTERVENCION ESTILOS DE VIDA 3-6 meses
(Dieta y Ejercicio)
Monoterapia HbA1c ≥ 7%
Puede considerarse una
METFORMINA 1 Sulfonilurea en pacientes sin
sobrepeso (IMC<25)
HbA1c ≥ 7% *
Doble
terapia METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3
Rechazo SU + MET HbA1c ≥ 7% *
a Insulina + GLITAZ
INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA
Tto combinado + MSC 2008
ADO + Insulina METFORMINA ± SULFONILUREAS 5
HbA1c ≥ 7% *
(METFORMINA ± SULFONILUREAS) +
Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas
2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)
3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)
4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)
5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa
• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

48. ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008
5 Intervenciones sobre estilos de vida
(dieta y actividad física)
Hiperglucemia sintomática y
HbA1c<9% HbA1c>9% descompensación metabólica
Metformina Fármacos sin esperar efecto estilos de vida Insulina ± Metformina
• Metformina + otros F
• Insulina
Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes
Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes
Glitazona ↓↓ Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efecto
Aumento de peso
Edema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres
Inhib Alfaglucos ↓ Rara Control glucemia postprandial Efectos gastrointestinal
Peso neutral
Inhib DPP4 ↓ o ↓↓ Rara Control glucemia postprandial Nuevo (seguridad desconocida)
Peso neutral
Insulina ↓↓↓ Si No tope de dosis Ganancia peso
Pautas flexibles
Meglitinida ↓ o ↓↓ Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis
Sulfonilurea ↓↓ Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso
Perdida peso ↓ No Pérdida peso Efectos gastrointest inal (Orlistat)
Aumento frec cardiaca (sibutramina)
•Añadir otro F de diferente clase
•Añadir insulina basal bedtime a los FO
•Intensificar la dosis de insulina

49. Tratamiento Combinado Oral-Insulina
¿Qué insulina utilizo?
¿Cuándo? ¿A qué hora?
DUDAS RAZONABLES
¿Qué dosis?
¿Uno o dos fármacos orales?
¿Cuántos perfiles se realiza?
¿Cuándo vuelve?

50. ¿Como reducir la resistencia a la insulinización por
parte de sanitarios y pacientes ?
• No presentar la insulina como una amenaza para los no
cumplidores: por la historia natural de la diabetes es posible que
muchos acaben tratándose con insulina.
• Avisar al paciente: por cada punto de mejora de la HBA1c el
tratamiento con insulina puede aumentar el peso en 2 Kg. Hay que
ajustar la dieta (hipocalórica) los primeros meses.
• Pensar en la insulina como el reemplazo fisiológico para reducir la
glucotoxicidad, no como el último recurso.

51. Insulina: Tipos
Insulinas humanas
• Rápidas (regular)
• Intermedias: (lenta-NPH)
Mezclas: 30
U - 100
Análogos de insulina
• Ultrarrápidas: análogos LisPro, Aspart,
Glulisina
• Retardada: NPL, Detemir
• Prolongada (basal): glargina

52. Tipos de insulina
Inicio Pico Duración Nombre comercial
Lispro (Humalog pen®)
Ultrarrápida 15 min 45 min 5h Aspart (NovoRapid flexpen®)
Glulisina (Apidra Solostar®)
Regular (Actrapid innolet®)
Rápida 30 min 3h 6h
NPH (Insulatard NPH flexpen/innolet®,
Intermedia 1-2 h 4-8 h 16-24 h Humulina NPH pen®)
Detemir (Levemir flexpen®)
Ultralenta 4h 10-16 h 28 h
Prolongada 1h 1-24 h 24 h Glargina (Lantus Solostar®)

53. Tipos de insulina: acción ultrarrápida
rápida
intermedia
Insulinico
Efecto
Prolongada
glargina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 horas

54. Tratamiento (TO + I) vs I
 Grado de control  Similar o algo mejor con TO+I
 Dosis insulina  Menor con TO+I
 Ganancia peso  Similar o algo menor con TO+I
(menor con metformina).
 Hipoglucemias  Menor con TO+I y aún menor
con I nocturna
 Grado de Satisfacción  Mejor con TO+I nocturna
Fármaco oral + NPH/análogo
basal nocturna

55. ¿Qué insulina utilizo y cuándo?
• NPH por la mañana
• NPH antes cena
• NPH antes de acostarse
• Rápida o análogo ultrarrápido antes comidas
• Mezcla 30/70 antes cena
• Prolongada
NPH antes de acostarse ¿?

56. Estudio “Treat To Target” NPH vs Glargina
Insulina NPH
Insulina glargina
9
Glucemia en ayunas (mg/dl)
200
8,5
8
A1c(%)
7,5
150
7
6,5
100 6
0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24
Semanas de tratamiento Semanas de tratamiento
Riddle et al Diabetes Care 2003:26;3080-3086

57. Porcentaje de pacientes (%)
2500 30 Insulina NPH
Eventos (acumulativos)
(glucemia £72 mg/dl)
Insulina glargina
2000 25
hipoglucémicos
1500 20 Insulina
*p<0,05 (entre tratamientos)
15
1000
10
500
5
0 0
0 24 48 72 96 120 144 168 2000 2400 0400 0800 1200 1600
Tiempo (días) Tiempo (hora del día)
900 1.4
Eventos (acumulativos)
Eventos (paciente/año)
800
(glucemia £56 mg/dl)
1.2
700
hipoglucémicos
1 *p<0,05 (entre tratamientos)
600
500 0.8 Insulina
400 0.6 *
300
0.4
200
100 0.2
0 0
0 24 48 72 96 120 144 168 2000 2400 0400 0800 1200 1600
Tiempo (días) Tiempo (hora del día)
Riddle et al Diabetes Care 2003:26;3080-3086

58. Coste/mes a razón de 30 U/día
Humulina NPH Pen 23 €
Humulina 30:70 Pen 0,25
NovoRapid FlexPen 28 €
0,31
Humalog Pen
Humalog NPL Pen
Humalog Mix 25 Pen 0,32 29 €
Novomix 30 FlexPen
Lantus OptiSet
0,51 46 €
Levemir Flex Pen
0,52 47 €
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
€/ 10 UI
FUENTE: Vademecum Internacional, Edición electrónica, acceso 1-06-2007

59. Diabetes tipo 2
Insulina NPH
P=0,01 Insulina glargina
600
Episodios/100 pacientes-año
522
420
400
P=0,001
238
200 23% 142
39%
0 Hipoglucemias Hipoglucemias
totales nocturnas
confirmadas confirmadas
Yki-Järvinen H et al. 642-P, ADA 2003

60. Insulina NPH
1.6 Insulina glargina
1.4 *
Incremento ponderal
1.2
medio tras (kg)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
* p<0,0007 frente a glargina
Duración del estudio: 28 semanas
n=518
Raskin P et al. Diabetes Care, 2000;23:1666-1671

61. ¿Qué duración?
horas
30
25
20
15
20 23 23
10
5
13 12
0
NPH Levemir Levemir Levemir Levemir
0,3 ui/kg 0,2 ui/kg 0,4 ui/kg 0,8 ui/kg 1,6 ui/kg
Plank J. et al: Diabetes Care: 28: 1107-1112: 2005

62. Menor ganancia de peso con Detemir que con
86
NPH. Insulina Levemir NPH
85
p < 0.001
84
Peso (kg)
83
82
81
0
-2 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
Semanas

63. ¿Qué insulina utilizo y cuándo?
• NPH o Basal por la mañana
• NPH o Basal antes de acostarse
• Rápida o análogo ultrarrápido antes comidas
• Mezcla 30/70 antes cena
• NPH o Detemir antes de acostarse
• Glargina a cualquier hora del día

64. Tratamiento Combinado Oral-Insulina
¿Qué insulina utilizo?
¿Cuándo? ¿A qué hora?
¿Uno o dos fármacos orales?
¿Qué dosis?
¿Cuántos perfiles se realiza?
¿Cuándo vuelve?

65. ¿Uno o dos fármacos orales?
Mal control glucémico
I + Dos fármacos orales I + Un fármaco oral
¿Qué fármaco oral quito?
Cuando se inicie insulina prandial es recomendable suspender
terapia con secretagogos (Nathan, Diabetes Care 2006)

66. ¿Qué insulina utilizo?
• NPH o Basal por la mañana
• NPH o Basal antes de acostarse
• Rápida o análogo ultrarrápido antes comidas
• Mezcla 30/70 antes cena
NPH o Detemir antes de acostarse
Glargina a cualquier hora del día

67. Dosis inicial insulina Tto combinado
 0,1 UI/kg en no obesos.
 0,15-0,2 UI/kg en obesos.
 10 UI  0,3 UI/kg
 GB / 18
• NPH En dosis única antes de acostarse
• Glargina a cualquier hora del día

68. Empezar con I. intermedia nocturna o
I prolongada nocturna o por la mañana: 10
ADA/EASD 2008
UI ó 0,2 UI/Kg
GB diaria: aumentar 2 UI cada 3 días
hasta GB en rango objetivo (70-130 mg/dl);
aumentar 4 UI cada 3 días si GB >180 mg/dl
Si la GB está en rango objetivo: GC
Si hipoglucemia o HbA1c ≥ 7% en Si antes comida, cena y al acostarse
GB<70 mg/dl 2-3 meses
reducir dosis nocturna
añadir 2ª inyección
Empezar 4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días
≥ 4UI o 10% si dosis >60 UI No
Continuar la pauta GC ↑ antes Comida
añadir insulina rápida en el GC ↑ acostarse
HbA1c cada 3 meses añadir IR
desayuno GC ↑ antes Cena añadir en la cena
NPH en desayuno
o IR en la comida
Si GC preprandiales elevadas añadir otra inyección;
No
Si HbA1c sigue elevada hacer GC posprandiales y Hb A1c ≥ 7% en
ajustar la IR hasta objetivo 2-3 meses
Si
GB: Glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR: Insulina Rápida

69. Insulina en terapia combinada
Ajuste de dosis
 Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB).
 Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no ha ya
hipoglucemias):
 2 UI si GB > 130 mg/dl
 4 UI si GB > 180 mg/dl
1 UI por cada 30 mg/dl
Cada 3-4 días > 2 UI hasta objetivos

70. Tratamiento Combinado Oral-Insulina
¿Qué insulina utilizo?  NPH o (análogo basal)
¿Qué dosis inicio?  10 UI o (GB/18)
¿Cuándo? ¿A qué hora?  Antes de acostarse
¿1 o 2 fármacos orales?  2 y luego 1
¿Cuántos perfiles?  Solo basales
¿Cuándo vuelve?  3 - 4 semanas salvo
incidencias

71. Recomendaciones uso de Glargina - NICE

72. Caso 2 - Marta
– A los 3 años de iniciada insulinización
– HbA1c = 6.3 %
– GB ≈ 235 mg/dl
– Preprandiales ≈ 144 mg/dl
– Posprandiales ≈ 166 mg/dl
– Metformina 0-1-1
– Insulina NPH: 30 UI antes acostarse

73. Ante hiperglucemia basal...
• Efecto Somogy:
– Hiperglucemia reactiva a hipoglucemia
• Fenómeno del Alba:
– La glucemia se eleva con la salida del sol

74. Caso 3 - Marta
– A los 3 años de iniciada insulinización
– HbA1c = 7,8 %
– GB ≈ 205 mg/dl
– Preprandiales ≈ 194 mg/dl
– Posprandiales ≈ 214 mg/dl
– Metformina 0-1-1
– Insulina NPH: 30 UI antes acostarse
– No hipoglucemias

75. Caso 4 - Marta
– A los 3 años iniciada insulinización
– HbA1c = 7,6 %
– GB ≈ 128 mg/dl
– Preprandiales ≈ 174 mg/dl
– Posprandiales ≈ 230 mg/dl
– Metformina 0-1-1
– Insulina NPH: 24 UI antes acostarse
– No Hipoglucemias

76. Ajuste de dosis  ¿Indefinidamente?
 Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB).
 Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no ha ya hipoglucemias):
 2 UI si GB > 130 mg/dl
 4 UI si GB > 180 mg/dl
1UI por cada 30-40 mg/dl
• Dosis insulina NPH 25-35 UI
• Glargina 50-60 UI
• GB controlada, pero el resto glucemias altas

77. Fix Fasting First!!!!
Si GB >200 3 días consecutivos: ↑ 4u
Si GB >140 3 días consecutivos: ↑ 2u
Si hipoglucemia o GB <70: ↓ 4u
Guia Gedaps 2004
Antes Ajustar Ayunas!!!

78. ‘Ajustar primero la glucemia en ayunas’ – reducir la hiperglucemia en ayunas cada hora del
ciclo circadiano reducirá el perfil total de glucemia
Simulación teórica del perfil de glucemia diurno
400
20
Glucosa en plama (mmol/L)
Glucosa en plasma (mg/dL)
300 DMT2
15
200 Hiperglucemia por el aumento de la glucemia en ayunas
10
100
5
Normal
comida comida comida
0 0
06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00
Hora del dia
Adaptado de Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.

79. Caso 5
Marta, 69 años. HbA1c: 7,9%
Metformina: 0-1-1 y glargina: 50-0-0
Día 1: 100 170 203 230 176 195
Día 2: 108 179 217 224 167 183
Día 3: 96 166 181 215 179 198

80. Comenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con insulina de
acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg
Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, normalmente 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles
en ayuno estén en rango (70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días, si la
glucosa en ayuno >180 mg/dl
Si aparece hipoglucemia, o el nivel de ¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses?
glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la Si la GB en ayunas está en rango (70-130 mg/dl),analizar gl antes de
dosis al acostarse ≥ 4 unidades o 10% si
Sí comer, antes de la cena y antes de acostarse, dependiendo de los
No resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede
dosis > 60 unidades
comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días
hasta alcanzar el objetivo
Continuar con el régimen: analizar Antes de la comida gl
HbA1c cada 3 meses fuera de rango: añadir Antes de la cena gl fuera de Antes de acostarse gl
insulina de acción rápida rango: añadir insulina NPH en el fuera de rango: añadir
en el desayuno* insulina de acción rápida
desayuno o de acción rápida en
la comida en la cena
No
HbA1c ≥ 7% después de 3 meses
Sí
Volver a analizar los niveles de gl antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c
continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida
*Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes
del desayuno o antes de la cena
Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967.

81. Escalones terapéuticos en la DM2
• Intervención sobre estilos de vida
• Monoterapia oral
• Terapia combinada oral - oral
• Terapia combinada oral - insulina
• Insulina

82. Insulina: Indicaciones
• Todo paciente con DM1
• Algunos pacientes con DM2
– Descompensación hiperglucémica aguda
– Mal control glucémico con ADO
– Contraindicaciones ADO
– Embarazo
• DG no controlada con dieta

83. Inconvenientes de la insulina
• Necesidad de inyecciones 36 vs 14
• Mayor riesgo de hipoglucemias 2,3 vs 0,8
• Elevados niveles insulínicos pueden producir
arteriosclerosis
• Riesgo de ganancia ponderal

84. Complicaciones de la insulinización
• Metabólicas:
– Hipoglucemias
– Ganancia ponderal
– Edema insulínico
• Lugar de inyección:
– Lipodistrofia
– Reacciones alérgicas (lipoatrofia)
• Sistémicas:
– Resistencia insulínica inmune
– Anafilaxia

85. Hipoglucemias
– Efecto adverso más frecuente:
• Leves: 36% / año
• Graves: 2,3% / año
– Más frecuentes cuanto más estrictos sean nuestros
objetivos de control glucémico.
– Causas: variabilidad en la disponibilidad de la insulina,
irregularidad en la ingesta y realización de ejercicio.

86. Ganancia ponderal
– Los pacientes tratados con insulina tienden a
aumentar de peso (2-4 kg en 2-4 años)
– En terapia combinada ADO e insulina, la
administración de insulina NPH nocturna se
acompañó de menor ganancia ponderal que la
administración de insulina regular o LisPro antes de
las comidas o que la NPH por la mañana
• Más recomendable la administración nocturna de
insulina en terapia combinada

87. Otras complicaciones
• Edema insulínico
– Al inicio o tras la corrección rápida de una hiperglucemia importante.
– Carácter leve, localizado o generalizado. Se resuelve espontáneamente.
• Empeoramiento de la retinopatía diabética
– Relacionado con mejora rápida del control glucémico.
– Mayor riesgo: retinopatía proliferativa, y niveles de HbA1c > 10%.
– Se recomienda una reducción lenta de los niveles de HbA1c (2% por año) con
revisiones oftalmológicas frecuentes (cada 6 meses).
• Presbiopía insulínica
– Debida a cambios osmóticos en el cristalino.
– Resolución espontánea.

88. Duración de acción
Tipo Comienzo Pico Máximo Duración
Ultrarrápidas 15 min 1-2 h 4h
Rápidas 30 min 2-4 h 5-6 h
NPH 1-2 h 4-8 h 14-18 h
Análogos
1-2 h No 20-24 h
Basales

89. ANÁLOG. PROLONG.
ANÁLOGOS RÁPIDA
NPH
Análogos acción rápida RÁPIDA
Rápida o regular
NPH Inicio:
Inicio:
Inicio: 0,25
Inicio: Apr. 21,5
h
0,5
Máximo: 6-8 1-3
Máximo: no picos
Máximo: 2-3
Máximo:
Detemir
Final: 12 -14-20
Final:
Final:
Final: 3-5
6-8
24
Análogos acción intermedia
Análogos acción prolongada
8 14 18 22 8

90. Insulina: dispositivos de inyección
• Jeringas
• Plumas
• Jeringas precargadas
– innolet
• Inyectores
• Bombas

91. NovoLet
NovoLet
Actrapid NovoLet
Actrapid NovoLet
Insulatard NPH NovoLet
Insulatard NPH NovoLet
Mixtard 10 Novolet
Mixtard 10 Novolet
Mixtard 20 Novolet
Mixtard 20 Novolet
Mixtard 30 Novolet
Mixtard 30 Novolet
Mixtard 40 Novolet
Mixtard 40 Novolet
Mixtard 50 Novolet
Mixtard 50 Novolet

92. InnoLet
InnoLet
Actrapid Innolet*
Actrapid Innolet*
Insulatard NPH InnoLet*
Insulatard NPH InnoLet*
Mixtard 30 Innolet
Mixtard 30 Innolet
Levemir Innolet
Levemir Innolet

93. FlexPen
FlexPen

94. Humaplus
Humaplus
Humaplus Regular
Humaplus Regular
Humaplus NPH
Humaplus NPH
Humaplus 20/80
Humaplus 20/80
Humaplus 30/70
Humaplus 30/70
Humalog Humajet
Humalog Humajet

95. Humalog Pen
Humalog Pen Humulina Pen
Humulina Pen
Humalog Mix 25 Pen
Humalog Mix 25 Pen
Humalog Mix 50 Pen Regular (solo viales)
Regular (solo viales)
Humalog Mix 50 Pen Humulina NPH Pen **
Humalog Pen **
Humalog Pen Humulina NPH Pen
Humalog NPL Pen Humulina 30/70 Pen **
Humulina 30/70 Pen
Humalog NPL Pen

97. ¿Qué insulina utilizar? Coste/mes a razón de 30 U/día
Humulina NPH Pen
Humulina 30:70 Pen
0,25 23 €
NovoRapid FlexPen 0,31 28 €
Humalog Pen
Humalog NPL Pen 0,32 29 €
Humalog Mix 25 Pen
Novomix 30 FlexPen
Lantus 0,51 46 €
Levemir 0,52 47 €
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
FUENTE: Vademecum Internacional, Edición electrónica, acceso 1-06-2007

98. Pautas de administración
• Convencional:
– Una dosis (basal)
– Dos dosis (NPH, NPL, detemir, mezcla)
• Intensiva:
– Bombas de inyección continua
– Múltiples inyecciones
• Basal-bolus (basal + 3 dosis prandial)
• Basal plus (basal + 1 prandial)
• 2 basales + 3 prandiales (MDI)

99. Pauta intensiva  Insulina basal
- Glargina o Detemir
 Múltiples inyecciones - NPH, NPL
(> 2 dosis)  Insulina prandial
- análogo rápido
- regular
 Bombas de inyección
continua

100. Glargina + rápida

102. • Lugar de la inyección:
– Abdomen  Brazos  Piernas  Glúteos
• Durezas o bultos:
– Enlentecen la absorción
• Profundidad:
– Más profunda  más rápido
• Temperatura del cuerpo:
– Más calor  más rápido
• Ejercicio
• Concentración, Cantidad, Volumen

103. Insulina NPH: Variabilidad
8.0 Efecto insulínico de cuatro inyecciones (días no consecutivos) de dosis
idénticas (0,4U/kg, muslo) de insulina NPH
Efecto insulinico
6.0
GIR mg/(kg•min)
Variabilidad
4.0
2.0
Variabilidad
0
0 6 12 18 24 horas
Heise Tet al. Diabetes 2004;53:1614-20.

104. Insulina: elección dosis inicio
• DM1: 0.4 - 0.6 UI/Kg/día
• DM2:
– No obeso: 0.3 UI/Kg/día
– Obeso: 0.4 - 0.6 UI/Kg/día
– Pauta nocturna: 0.15-0.2 UI/kg/día
60 % por la mañana y 40 % por la noche

105. Insulina: Ajustes
• Descartar otras causas
• Sobre los perfiles glucémicos
• Suave y lentamente. ¡Ser prudentes!
• Cambiar la dosis de una inyección
• Esperar 3-4 días para valorar resultados
• Iniciar el ajuste tratando de controlar la
hiperglucemia basal
1 Unidad  30 mg

106. Ajuste: prioridades
• Corregir la hipoglucemia nocturna
• Corregir la hiperglucemia basal
• Corregir hiperglucemias puntuales

107. Caso 6
José. 56 años, DM2 desde hace 2 años.
Poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
Glucemias capilares en ayunas: 280-320 mg/dl
IMC: 27,2
¿Está en Cetoacidosis?
¿Presenta Cetonuria?

108. Diagnóstico de cetoacidosis
• Glucemia > 250 mg/dl
• Cetonuria y/o cetonemia
• Ph arterial < 7,3
• Bicarbonato < 15 mEq/l.

109. José. 56 años. Caso 6
IMC: 27,2
Poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
Glucemias capilares en ayunas: 280-320 mg/dl
¿Presenta Cetonuria?
(+)
• ¿Recomendamos Dieta + Ejercicio?
• ¿Iniciamos tratamiento farmacológico?

110. Insulinización temporal
• La descompensación hiperglucémica aguda es un
criterio de insulinización.
• Justificación: la Glucotoxicidad
– Disminuye la secreción pancreática de insulina.
– Disminuye la sensibilidad periférica a la insulina.
• La insulinización, reduce la hiperglucemia de
forma rápida y revierte la toxicidad.
• El uso de ADOs en estos casos, supone un alto
riesgo de fracaso primario de éstos.

111. Insulinización temporal
Rápida / Ultrarrápida antes de las comidas
Se puede dejar una pauta establecida:
De 150 a 200: 2 UI
De 200 a 250: 4 UI
De 250 a 300: 6 UI
De 300 a 350: 8 UI
Intermedia:
NPH: 0,3 UI/Kg de peso/día en dos dosis antes Desayuno y antes
Cena
Acción prolongada:
Glargina, 0,3 UI en dosis única antes Desayuno ó antes Cena

112. Seguimiento
Ajuste de dosis según ¿perfiles?:
Suspender insulina cuando se consigan glucemias
“normales”
Valorar mantener sólo con dieta y ejercicio o
añadir ADOS.

113. Caso 7
Diabetes mellitus no obeso, tratado con insulina NPH
18 UI antes del desayuno y 12 unidades antes de
cena.
HbA1c 8.6%.
Realiza autoanálisis con tiras reactivas y glucómetro
aportando los siguientes controles:
Día 1: 100 105 90 130 125 110
Día 2: 105 110 80 140 110 100
Día 3: 100 90 85 110 115 95

114. Caso 8
Diabetes mellitus no obesa,
Tratado con insulina NPH 22 UI antes del desayuno y 12
unidades antes de cena.
HbA1c 7.8%.
Realiza autoanálisis con tiras reactivas y glucómetro
aportando los siguientes controles:
Día 1: 161 185 137 219 176 212
Día 2: 149 197 189 149 191 287
Día 3: 127 214 124 112 139 241

115. Caso 9
Diabetes mellitus no obeso, tratado con insulina
mezcla 30:70  28/14 UI.
Realiza autoanálisis con glucómetro aportando los
siguientes controles:
Día 1: 112 138 117 196 211 191
Día 2: 98 129 97 216 234 231
Día 3: 116 101 111 204 222 199

116. Caso 10
DM2 en tto con:
Metformina: 1-0-1 y Gliclazida: 1-0-1
Tras alta hospitalaria  NPH 12-0-7
Mantiene buen control glucémico

117. Caso 11
Antonia de 57 años. Asmática.
DM2, en tto con Metformina 1-0-1
HbA1c: 7,9 %
Inicia tratamiento con corticoides.
¿Control glucémico?
Posibles cambios en tto farmacológico

118. Caso 12
73 años. DM2 desde hace 14 años.
Tratado con insulina NPH 22 UI antes del desayuno y 20 UI
antes de cena.
HbA1c 7,3%.
Los perfiles glucémicos presentan preprandiales de 130-150
mg/dl y posprandiales de 160-200 mg/dl.
Con relativa frecuencia (una vez a la semana) refiere
síntomas de hipoglucemia, que él mismo corrige con
ingesta, antes de la comida de mediodía y a las 2-3 de la
madrugada.

119. Paso de NPH a Glargina
Tto Previo Dosis Glargina
Una dosis de NPH Misma dosis de Glargina
Disminuir en un 20-30% la
Dos dosis de NPH
dosis total de NPH
Disminuir en un 20-30% la
Mezcla de NPH + Rápida dosis total de NPH. Ajustar
dosis de rápida.

120. Caso 13
DM2, en tratamiento con insulina, desde hace
2 semanas, por fracaso secundario a
fármacos orales. Actualmente bien
controlado.
Insulina mezcla 20:80, 19 UI a.d. y 8 UI a.c.
Acude a consulta alarmado porque presenta
visión borrosa.

121. …Y YA
RESUMIENDO…

122. Tratamiento Combinado Oral-Insulina
¿Qué insulina utilizo?  NPH o análogo basal
¿Qué dosis inicio?  10 UI o (GB/18)
¿Cuándo? ¿A qué hora?  Antes de acostarse
¿1 o 2 fármacos orales?  2 y luego 1
¿Cuántos perfiles?  Solo basales
¿Cuándo vuelve?  3 - 4 semanas salvo
incidencias

123. Obesidad
Hipertensión arterial
Dislipemia

124. Intervención estilos de vida

125. Tratamiento integral
 Control glucémico y lipídico
 Control de la tensión arterial
 Reducción de peso
 Control tabaco
 Antiagregación

126. Tto D A C
Hiperglucemia
HTA
Dislipemia
AAS
....
...... ....... .......

127. Gracias
por vuestra atención
Feliz día
February 13, 2013
son las 12:22 hrs.