AMP

1. Bonne pratique en AMP
Y a t’il un concensus concernant la
standardisation des protocoles d’induction et
de stimulation ovarienne ?
Docteur Dricot JF
Clinique Arc en Ciel
Centre d’AMP d’Epinal
ww.ceres88.fr

2. Bonne pratique?
L’agence de biomédecine n’a actuellement
pas initié de “guide de bonne pratique” dans
le cadre de l’induction et de la stimulation
ovarienne hors amp

3. Prérequis
►Fomation médicale adéquate
►Bilan éthiologique de l’infertilité avant tout
traitement
►Rechercher la cause de l’anomalie de
l’ovulation
►Bilan masculin

4. Classification de l’OMS des
pathologies ovulatoires
• Type I : association d’une hypo-oestrogénie et de taux d’hormones
gonadotropes normaux ou bas ( E2 bas + FSH et LH bas ou normaux)
– aménorrhée hypothalamique
– pas d’hémorragie de privation spontanée ou induite
• Type II : persistance d’une sécrétion oestrogénique
(test au progestatif +)
– IIa : FSH > LH à J3
• à test au CC négatif : absence de sécrétion endogène de GnRH malgré
la levée de la freination oestrogénique
• à test au CC positif
– IIb : LH > FSH à J3 et androgènes élevés + échographie caractéristique =
Syndrome des OPK
• Type III : insuffisance ovarienne avec élévation inhabituelle de l’oestradiol et de
FSH plasmatiques à J3

5. Citrate de Clomifène
►Traitement de première ligne dans le cadre
de la dysovulation
►N’augmente pas le nombre de grossesse qd
ovulation spontanné
►Utilisé seul, il n’augmente pas
significativement le nombre de grossesse en
cas d’IIU

6. Gonadotrophines
► Utilisées dans l’induction de l’ovulation hors PMA
 Si test progesterone –
 Echec CC
► En cas d’induction de l’ovulation et IIU
► Pas d’efficacité démontrée en cas d’infertilité
inexpliquée

7. Gonadotrophines
►Schéma adapté à la patiente
 Âge
 Pathologie ovarienne
 Réponse aux traitements
►Monitorage obligatoire
►Déclenchement en fonction de critères
établis

8. Gonadotrophines
► Choix de la gonadotrophine
 Pas de différence démontrée entre U et R
► Lh exogène ?
 Pas d’intérêt sauf dans les cas d’aménorrhée profonde
► Choix de l’hCG
 Pas de différence d’efficacité entre U et R
► Analogue LhRh – Antagoniste LhRh
 Inutile hors ponction ovocytaire

9. Cycle menstruel au niveau
ovarien: folliculogénèse
► Phase folliculaire: sous l ’action de FSH,
croissance et maturation folliculaire
► 3 périodes:
 J-3 à J5: recrutement folliculaire
 J7 - J8 : sélection d ’un follicule, taux de FSH
diminue, 1 seul follicule va se détacher, atrésie des
autres
 J9 à J14 : dominance, taille folliculaire augmente
pour atteindre 20 à 25 mm

10. Phase folliculaire
► Seuil de FSH: valeur au dessus de laquelle le
premier follicule émerge de la cohorte
► J8: un follicule sélectionné, celui qui a le seuil de
FSH le plus bas. Repérable à l ’écho : follicule de
Ø 10 mm
► J8: apparition des récepteurs à LH sur la
granulosa; le follicule devient LH dépendant

11. Intérêt du blocage de l’ovulation
► Au début de la FIV:
La stimulation avait lieu sans blocage préalable des
sécrétions endogènes de la femme
Quand E2 augmente: risque de survenue du pic de
LH
 20 % d’ovulations prématurées et de cycles annulés

12. Agoniste GnRH
Liaison aux récepteurs
Flare-up
Down Régulation
Chute
des gonadotrophines
retardée et prolongée
Comparaison des mécanismes
d’action du blocage ovarien
Antagoniste du GnRH
Inhibition compétitive
Blocage des récepteurs
Chute
des gonadotrophines
immédiate et réversible

13. Les protocoles hors FIV

14. J1
J1
hCG
hCG
Citrate de clomiphène
J7
J3 J4 J6 J8
FSH FSH
FSH
Monitorage
FSH
Monitorage
J2 J8
Pg
Pg
Protocoles sans blocage

15. Protocoles FIV

16. J1
J1
hCG
hCG
J1
hCG
Agoniste
Monitorage
Agoniste
Monitorage
Monitorage
Agoniste
FSH
FSH
FSH
J3 J8
J3 J8
J14 J24
Protocole long
Protocole court
Protocole ultra-court
Pg
Pg
Pg
Protocoles avec agoniste de GnRH

17. J1
J1
hCG
hCG
FSH
FSH
J2 J7
J8
J2
Monitorage
Monitorage
Antagoniste
Antagoniste
Multiples doses
Simple dose
Pg
Pg
Protocoles avec antagoniste du GnRH

18. Conclusion
►Les grandes lignes sont écrites
►Les protocoles “standards” sont connus et
sont là pour nous donner une ligne de
conduite
►Traitement “à la carte” en fonction de la
patiente et de la pathologie présentée