123

1. რეფრაქტერული
ტკივილის ინვაზიური
მენეჯმენტი

2. სიმსივნით დაავადებული
პაციენტების 10%-ში
ტკივილი რეფრაქტერული
ხასიათისაა და არ ან ცუდად
ექვემდებარება ორალურ ან
პარენტერულ ანალგეტიკებს.
• ნერვის ბლოკადა
• ნეიროლიზური ბლოკადა ( მათ შრის სპინალური
ნეიროლიზური ბლოკადა და ქორდოტომია)
• მედიკამენტების ინტრათეკალური ადმინისტრირება
ინტერვენციული ტექნიკებია
:

3. მედიკამენტების ინტრათეკალური შეყვანა
ორი პროსპექტული
კომპარაციული კვლევა
, რომელიც ადარებდა
მორფინის ორალურ
და სპინალურ
ადმინისტრირების
ფორმებს დაადგინა:
• ტკივილის კონტროლი
მორფინის სპინალური
დანიშნვის დროს მიიღწევა
უფრო დაბალ დოზებში და
ეფექტი მნიშნვნელოვნად
უკეთესია.
• უარყოფითი მოვლენების
პროფილი სპინალურად
დანიშნული მორფინის დროს
უფრო დაბალია ვიდრე
ორალური დანიშვნის დროს
Vainio A, Tigerstedt I. Opioid treatment for radiating cancer pain: oral administration vs. epidural techniques. Acta
Anaesthesiol Scand 1988; 32: 179–185.

4. თუმცა
Kalso et al. სწავლობდა
მორფინის კანქვეშა და
ეპიდურული ფორმების
ეფექტის შედარებით
ანალიზს და დაადგინა :
მორფინის ეპიდურული და
კანქვეშა ფორმებით შეყვანის
დროს ტკივილის კონტროლის
განსხვავება სტატისტიკურად
ნიველირებადია.
მორფინთან ერთად
ადგილობრივი
ანესთეტიკების ან ალფა-2-
ადრენერგული აგონისტების
ან NMDA ანტაგონისტების
შეყვანა ტკივილის კონტროლს
უფრო ეფექტურს ხდის
Kalso E, Heiskanen T, Rantio M et
al. Epidural and subcutaneous
morphine in the management of
cancer pain: a double-blind cross-
over study. Pain 1996; 67: 443–
449.

5. ინტრათეკალური ოპიატები
ინიშნება პერკუტანეული
კათეტერებით, არხიანი კათეტერებით,
იმპლანტირებადი პროგრამირებული
პამპების საშუალებით.
ინტრათეკალური მორფინი 24-ჯერ
დაბალი დოზა იწვევს იმავე
ანალგეზიურ ეფექტს რასაც ორალური
ან ეპიდურული მორფინი.
Kalso E, Heiskanen T, Rantio M et al. Epidural and subcutaneous
morphine in the management of cancer pain: a double-blind
cross-over study. Pain 1996; 67: 443–449.
Lamer TJ. Treatment of cancer-related pain: when orally
administered medications fail. Mayo Clin Proc 1994; 69: 473–
480.

6. იტრათეკალურად მედიკამენტების დანიშვნა
ნაჩვენებია:
სისტემური ოპიატების დოზების
სუბტოქსიკურ დონემდე
ესკალაციისა და თანადროულად
ადიუვანტური ანალგეზიის
უეფექტობა.
ოპიატის ან მისი შეყვანის გზის
ცვლილების უეფექტობა, და თუკი
ოპიატის დოზის ზრდა ვერ
ხერხდება გამოხატული
უარყოფითი მოვლენების გამო
Nordberg G, Hedner T, Mellstrand T, Dahlstro¨m B.
Pharmacokinetic aspects of intrathecal morphine analgesia.
Anesthesiology 1984; 60: 448–454.
Deer T, Krames ES, Hassenbusch SJ et al. Polyanalgesic
consensus conference 2007: recommendations for the
management of pain by intrathecal (intraspinal) drug delivery:
report of an interdisciplinary expert panel. Neuromodulation
2007; 10: 300–328

7. რეკომენდაცია:
• გამოცდილი გუნდის მიერ მედიკამენტების ინტრასპინალური
შეყვანა და მონიტორინგი უნდა იქნას განხილურლი სიმსივნის
მქონე პაციენტებშ ტკივილის მართვის ერთ-ერთ სტრატეგიად.
Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv166–iv191, 2018
doi:10.1093/annonc/mdy152 Published online 24 July 2018

8. პერიფერიული ნერვის ან წნულის ბლოკადა
პერიფერიული ნერვის ან წნულის ბლოკადა
შესაძლოა განხილულ იქნას იმ შემთხვევაში
თუკი ტკივილი მიუყვება ერთ-ან მეტ
პერიფერიულ ნერვს ან თუკი ტკივილი
გამოწვეულია ისეთი გარტულებებით
როგორიცაა პათოლოგიური მოტეხილობა ან
ვასკულარული ოკლუზია.
Chambers WA. Nerve blocks
in palliative care. Br J
Anaesth 2008; 101: 95–100.
Doyle D. Nerve blocks in
advanced cancer. Practitioner
1982; 226: 539: 541–544.

9. პერიფერიული ნერვის ან წნულის ბლოკადა , არ წარმოადგენს
ტკივილის მართვის წამყვან მეთოდს და ძირითადად
გამოიყენება სისტემურ ანალგეზიასთან ერთად.
Doyle D. Nerve blocks in advanced cancer. Practitioner 1982;
226: 539: 541–544.

10. პერიფერიული ნერვის და ნერვაქსიალური
ნეიროლიზური ბლოკადა
აღნიშნულის მეთოდის გამოყენება უნდა
მოხდეს ისეთ პაციენტებში რომელთაც
არაუმეტეს 4 თვისა იცოცხლებენ რადგან
ეფექტი 3-6 თვე გრძელდება
ნეიროლიზური ბლოკადა შეიძლება
გამოყენებულ იქნას როგორც სომატური
ასევე ვისცერული ტკივილის დროს (
სხვადასხვა ლოკაციაა საჭირო)
Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML
et al. EUS-guided celiac plexus
neurolysis for pain due to
chronic pancreatitis or
pancreatic cancer pain. A
metaanalysis and systematic
review. Dig Dis Sci 2009; 54:
2330–2337

11. სიმპათიკო-პლექსიალური ნეიროლიზური ბლოკადა
აღნიშნული მიდგომის დორს ნეიროლიზური
მედიკამენტი შეყავთ კუჭქვეშა ან Ganglion
impar-ში. შესაბამასიად თუკი ტკივილი
ლოკალიზებულია მენჯის ან შრისი
მიდამოში.
წნულის ან განგლიის ნეიროლიზური
ბლოკად, სწრაფი, იაფი და ძალიან ეფექტური
საშვალებაა , თუკი ტკივილის გავრცელება
რამდენიმე დერმატომს არ სცდება.
Puli SR, Reddy JB, Bechtold
ML et al. EUS-guided celiac
plexus neurolysis for pain
due to chronic pancreatitis
or pancreatic cancer pain. A
metaanalysis and systematic
review. Dig Dis Sci 2009; 54:
2330–2337

12. ფაშვის წნული ნეიროლიზი
ფაშვის წნული
ბლოკადა სასარგებლოა
მაშინ როდესაც
ტკივილი ვისცერული
ეტიოლოგიისაა და
სიმსივნე
ლოკალიზებულია
მუცლის ღრუს ზემო
განყოფილებაში ან
პანკრეასში.
აღნიშნული მიდგომა
აცმირებს სისტემური
ანალგეტიკების დოზას
და ძალიან ეფექტურია.
თუკი პროცესი
გავრცელებულია და
მოიცავს ფაშცის
ლიმფურ ან კარის
ლიმფურ კვანძებს ,
მიდგომის
ეფექტურობა
მკვეთრად ქვეითდება.
Arcidiacono PG, Calori G, Carrara S et al. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults. Cochrane
Database Syst Rev 2011; 3: CD007519.

13. რეკომედაცია:
• ნეიროლიზური ბლოკადა უსაფრთხო და ეფექტური
საშუალებაა ტკივილის კუპირებისთვის პანკრეასის კიბოს
დროს, და მისი ეფექტი აღმატებულია სტანდარტულ
სისტემურ ანალგეზიაზე ( 6 თვემდე).
Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv166–iv191, 2018
doi:10.1093/annonc/mdy152 Published online 24 July 2018

14. სპინალური ნეიროლიზური ბლოკადა
პრაქტიკულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში თუკი ტკივილი
ლოკალიზებულია მცირე რაოდენობით დერმატომის მიდამოში.
მაგალითად: შორისის მიდამოში ტკივილი, მენჯის ღრუს სიმსივნეების
დროს ( სწორი ნაწლავის სიმსივნე ლოკალური ინფილტრაციით)
მკერდის დკივილი ( ნეკნებში მეტასტაზები ან გადაცემითი ტკივილი
მეზოთელიომიდან)
Jain S. Spinal neurolysis. In: Practical Management of Complex Cancer Pain (Oxford Specialist Handbooks in Pain Medicine);
Sharma M, Gupta S, Bennett M, Simpson K, eds. Oxford; Oxford University Press 2014
Finnegan C, Saravanakumar K, Sharma M et al. The role of epidural phenol in cancer patients at the end of life. Palliat Med
2008; 22: 777–778

15. ეფექტი 2-4 თვე გასტანს და
შესაძლოა გამეორდეს ამ დროის
გასვლის შემდგომ.
ძალიან ეფექტურია, სისტემურ
ანალგეზიასთან ერთად.
თუმცა, ტექნიკურად რთული
შესასრულებელია და ცენტრალური
დეაფერენტაციის შემდეგ შესაძლოა
ნევროლოგიური სიმპტომატიკა
წამოვიდეს, რაც პაციენტისთვის
დამატებითი დისკომფორტია.
Finnegan C, Saravanakumar K, Sharma M et al. The role of epidural phenol in cancer patients at the end of life. Palliat
Med 2008; 22: 777–778

16. ზურგის ტვინის სტიმულაცია
კარგად შესწავლილი და პრაქტიკაში დანერგილი მეთოდია ,
განსაკუთრებით ნეიროპათიული ტკივილის დროს ( ე.წ
წარუმატებელი ხერხემლის ოპერაციის სინდრომის და
კომპლექსური რეგიონული ტკივილის ( რეფლექსური სიპმათიკური
დისტროფიის) დროს ))
დამტკიცებული და რეკომედებულია გაერთიანებული სამეფობს
ჯადაცვისა და კლინიკური სრულყოფის სააგენტოს მიერ.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain of Neuropathic or
Ischaemic Origin. NICE Technology Appraisal Guidance TA 159, Published 22nd October 2008.
www.nice.org.uk/guidance/ta159 (11 April 2018, date last accessed).

17. ბოლო წლებში დაიხვეწა
ტექნოლოგია და მოხდა
რადიოტალღების სიხშირისა და
შესაბამისი მოწყობილობების
სრულყოდა, რაც მაღალ
ეფექტურობად და ნალებ
გვერდით ეფექტებს იწვევს.
თუმცა: შესაძლოა ტკივვილი
ირადირდეს არასტიმულირებული
უბნის მიღმა და შესაძლოა
სტიმულაციამ ნევროლოგიური
დეფიციტი წარმოშვას.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain of Neuropathic or
Ischaemic Origin. NICE Technology Appraisal Guidance TA 159, Published 22nd October 2008.
www.nice.org.uk/guidance/ta159 (11 April 2018, date last accessed).
Peng L, Min S, Zejun Z et al. Spinal cord stimulation for cancer-related pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;
CD009389.

18. ქორდოტომია
პირველად 1900-იან წლებში
აღიწერა, როდესაც ღია წესით
ტარდებოდა.
1960-იან წლებში
პერკუტანეულად დაიწყო მისი
შესრულება.
21 საუკუნეში
რადიოსიხშირული აპარატების
დანერგვა, შესაძლოებლო
მოგვცა უზადოდ მოხდეს
სპინოთალამური ტრაქტის
რადიოაბლაცია.
British Thoracic Society Standards of Care Committee BTS statement on malignant mesothelioma in the UK,
2007. Thorax 2007; 62(Suppl 2): ii1–ii19

19. არსებობს პერკუტანეული
ქორდოტომიის მაღალი, საშუალო და
დაბალი წესით შესრულების ტექნიკები,
იმის მიხედვით რომელ დერმატომებს
მოიცავს ტკივილი.
მაგალითად: თუკი ტკივილი მხრების
ქვემოთაა, და უნილატერალურია,
მიმართავენ ზემო ცერვიკალურ
ქორდოტომიას ( C4 მალის დონეზე).
გაერთიანებული სამეფოს ჯანდაცვის
დეპარტამენტის მეზოთელიომის
სამუშაო კგუფმა გამოსცა რეკომედაცია ,
ქორდოტომია განხილულ იქნას
სიმსივნით გამოწვეული ისეთი
ტკივილების სამკურნალოდ რომელიც
არ ემორჩილება სტანდარტულ
ანალგეზიურ თერაპიას.
British Thoracic Society Standards of Care Committee BTS statement on malignant mesothelioma in the UK, 2007. Thorax
2007; 62(Suppl 2): ii1–ii19

20. გარდა ამისა ქორდოტომიის ჩვენებაა:
ინციდენტური ტკივილი
მაგალითად: გრძელი ძვლების, ბოქვენის
ტოტის ან მენჯის მოტეხილობების დროს,
ლოკალური მეტასტაზების გამო.
მიუხედავად იმისა რომ ქირურგიული
მკურნალობა მოზოდებულია აღნიშნული
მოტეხილობების, ტკივილი ხშირად მაინც
რჩება და იგი არ ექვემდებარება ოპიოიდო
თერაპიას.
Bain E, Hugel H, Sharma M. Percutaneous cervical cordotomy for the management of pain from cancer: a
prospective review of 45 cases. J Palliat Med 2013; 16: 901–907.

21. გაერთიანებული სამეფოს
ქორდოტომიის რეგისტრის
სისტემური მიმოხილვის შემდგომ
დადგინდა:
ქორდოტომია წარმოადგენს ძლიერ
ეფექტურ და უსაფრთხო მიდგომას,
სიმსივნესთან დაკავშირებული
ტკივილის მართვისთვის.
თუკი პაციენტი ვერ იტარებს
პერკუტანეულ ქორდოტომიას ,
მოწოდებულია ღია წესით
ქორდოტომია ( რომელსაც
ნეიროქირურგი ატარებს)
Tomycz L, Forbes J, Ladner T et al. Open thoracic cordotomy as a treatment option for severe, debilitating pain.
J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2013; 75: 126–132.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain of Neuropathic or
Ischaemic Origin. NICE Technology Appraisal Guidance TA 159, Published 22nd October 2008.
www.nice.org.uk/guidance/ta159 (11 April 2018, date last accessed).

22. ქორდოტომია იშვიათადაა ეფექტური
ტერმინალურად მძიმე პაციენტების
ტკივილის შესამსუბუქებლად, თუკი
ეს ტკივილი სიმსივნესთან
ასოცირებული არ არის.
Tomycz L, Forbes J, Ladner T et al. Open thoracic cordotomy as
a treatment option for severe, debilitating pain. J Neurol Surg A
Cent Eur Neurosurg 2013; 75: 126–132

23. რეკომედაცია:
• ქორდოტომია უნდა იყოს ხელმისაწვდომი ისეთი
პაციენტებისთვის , რომელთა სიმსივნესთან დაკავშირებული
ტკივილი სტანდარტულ ანალგეზიას არ ექვემდებარება.
Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv166–iv191, 2018
doi:10.1093/annonc/mdy152 Published online 24 July 2018

24. მადლობა ყურადღებისთვის