Trastornos Adquiridos de los Factores de la Coagulación

1. HISTORIA CLÍNICA HEMATOLÓGICA
• Inicio
• Síntoma principal
• Síntomas secundarios.
• Síntomas generales: fiebre, diaforésis, pérdida de
peso, prurito.
• Interrogatorio por aparatos y sistemas.
• Tratamiento recibido: tipo, dosis, tiempo de
tratamiento.

2. Semiología hematológica
Alteraciones ganglionares y tejidos
hematopoyéticos:
• Adenopatías
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia

3. A/ PRUEBAS BÁSICAS QUE PUEDEN
REALIZARSE EN URGENCIAS:
• A.1/ Hemograma y recuento plaquetario: el
número normal de plaquetas oscila entre 150-
400 x 109/l.

4. • A.2/ Morfología de plaquetas: para ello se
solicita un frotis de sangre periférica.
• A.4/ TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial
activado o de cefalina. Entre 25-35 segundos

5. • A.5/ TP (tiempo de protrombina) o Índice de
Quick: Normal entre 10-15 seg.
• A.6/ TT (Tiempo de trombina). Permite explorar
la cantidad y calidad de la fibrina y fibrinógeno.
Oscila entre 20-30 seg.

6. • A.7/ Determinación del Fibrinógeno ( Método de
Clauss):valora el Fibrinógeno funcional. Valores
normales entre 2-4 g/l.
• A.8/ Determinación del Dímero-D: Son
productos de degradación del Fibrinógeno.

7. B.1/Trombopatías:
a) Tiempo de hemorragia de “Ivy”: Mide el tiempo
en minutos (normal menor de 9 min.) que tarda
en coagular una pequeña incisión con una
microlanceta en el antebrazo.

8. b) Estudio de agregación plaquetaria: Con
diferentes agentes agregantes.
c) Valoración del antígeno FvW: Mediante
técnicas inmunológicas como ELISA, o RIA.

9. a) Dosificación de la actividad funcional de los
factores de la vía extrínseca (II, V, VII, X) e
intrínseca (VIII, IX, XI ,XII).
b) Valoración cualitativa del Factor XIII.
c) Anticoagulantes circulantes: anticoagulante
lúpico, inhibidores específicos del factor VIII.

10. • Métodos de Biología Molecular para detección
de mutaciones en coagulopatías hereditarias:
Mujeres portadoras, identificación de familiares
asintomáticos.

11. CUADRO CLINICO SUGERENTE
• HEMORRAGIA PROLONGADA
• HEMORRAGIA EN SITIOS NO COMUNES
• EPISTAXIS
• HEMARTROSIS  RODILLA
• HEMATOMAS
• PETEQUIAS
• METRORAGIA

12. PRUEBAS DE HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
DE LA SANGRE.
• Cuenta de plaquetas.
• Tiempo de coagulación.
• Agregación plaquetaria
• TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
• TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA ACTIVADO
(TPTA).
• TIEMPO DE TROMBINA. (TT)
• Fibrinógeno
• Productos agregados de la fibrina (PDF).

13. * Hemofilia A. Deficiencia del
factor Vlll.
* Hemofilia B. Deficiencia del
factor lX.
* Enfermedad de Von Willebrand

14. Otras deficiencias de factor:
• FACTOR XL. SÍNDROME DE ROSENTHAL.
• FACTOR V. PROACELERINA
• FACTOR VLL. PROCONVERTINA.
• FACTOR X. STUART-PROWER
• FACTOR XLLL.
-HIPOPROTROMBINEMIA HEREDITARIA
(DEFICIENCIA DE FACTOR LL).
-ANORMALIDADES EN EL FIBRINÓGENO.
-TRASTORNOS PLAQUETARIOS CONGÉNITOS.
-TROMBLASTENIA DE GLANZMANN.
-SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER.

17. • TRASTORNO HEMORRÁGICO CONGÉNITO MAS
COMÚN
• AUTOSÓMICO DOMINANTE O RECESIVO.

18. TIPO 1/3
Disminución
CUANTITATIVA
LEVE A MOD (60%)
AUT. DOM
PENETRANCIA INC.
TIPO 2
Defectos
CUALITATIVOS
GRAVE

19. • EPISTAXIS
• SANGRADO EXESIVO DE HERIDAS
• PLAQUETAS NORMALES
• DERRAME OCULAR
• HEMARTROSIS  RODILLA
• HEMATOMAS
• PETEQUIAS DE ESFUERZO

20. Se caracteriza por dolor crónico, limitación del
movimiento, atrofia por inactividad de los
músculos relacionados, quistes óseos y más
adelante, anquilosis fibrosa u ósea de las
articulaciones grandes.
La hemorragia en el músculo psoas puede simular
apendicitis y otras urgencias quirúrgicas
intraabdominales debido a la presencia de dolor
abdominal, fiebre y leucocitosis

21. FISIOPATOLOGIA
DEFECTO HEMOSTATICO DOBLE
Deficiencia o
disminución de
factor von
Willebrand (vWF)
Adherencia
plaquetaria
a subendotelio
Plaqueta
GPIb
vWF
Fija con
Endotelio
Prolongación de tiempo
del coagulación
Adhesión anormal pero
Secreción y agregación
de plaquetas normal
Deficiencia de actividad
Coagulante del factor
VIII

22. DATOS CLINICOS
HEMORRAGIA Grave: infancia
< grave: adulta
vWF reactivo de
Fase aguda
Gastrointestinal
Menorragia
Gingival
Epistaxis
Mucocutaneas
Embarazo
Estrés
cirugía
Articulares
Intramusculares
Raras
Excesiva desp:
Proc dentales
Amigdalectomía
Embarazo y
parto normal

23. DATOS DE LABORATORIO
• TPTa prolongado
• TP normal
• Cuenta de plaquetas normal
• Agregación plaquetaria normal
• Tiempo de coagulación
▫ Prolongado
▫ Normal: provocación con aspirina lo prolonga
considerablemente

24. DATOS DE LABORATORIO
• Tipo I
▫ Disminución Ag del factor VIII
▫ Disminución en la actividad del cofactor
ristocetina

25. DX DIFERENCIAL
• Trastornos cualitativos de las plaquetas
• Presencia de valores reducidos de factor VIII:C y
TPTa prolongado (hemofilia)
• Hemofilia: Ag vWF y actividad del cofactor de
ristocetina son normales

26. TX
• Antes de cirugía y después traumatismos graves
• NO ASPIRINA
• Desmopresina
• tipo I  libera factor VIII y vWF de cel
endotelial
• Transfusión de plasma crioprecipitado c/12 hrs
10-15 U/kg un dia antes de cualquier
procedimiento Qx

27. DEFICIENCIA DEL FACTOR Vlll O HEMOFILIA
CLASICA.
ES UN TRASTORNO HEREDITARIO RECESIVO
LIGADO A X CON HEMORRAGIA A CAUSA DE
DEFICIENCIA O DISFUNCIÓN DE LA PORCIÓN
PROCOAGULANTE DEL FACTOR VIII.
LOS HIJOS DE VARONES AFECTADOS ESTÁN
LIBRES DE LA ENFERMEDAD Y LAS HIJAS

29. HEMOFILIA A.
BASES PARA EL DIAGNOSTICO.
• Herencia recesiva ligada a X que afecta sólo a
varones.
• Valores normales del antígeno del factor Vlll.
• Valores disminuidos de la actividad procoagulante
del factor Vlll.
• Articulaciones dolorosas y hemorragias
intramusculares frecuentes.

30. Es el trastorno hemorrágico mas grave
CLINICAMENTE.
La hemorragia anormal de los pacientes con hemofilia A, se
presenta muy frecuentemente en articulaciones,
músculos y vías gastrointestinales.
Las articulaciones afectadas a menudo son : rodillas,
codos, tobillos, hombros, caderas y
muñecas.

31. La hemorragia intracraneal en los hemofílicos pude
ser subdural, epidural, subaracnoidea o
intracerebral y constituye hasta 25% de las muertes
en los hemofílicos.
DATOS DE LABORATORIO.
* TPTa prolongado, pero TP, tiempo de
coagulación , cuenta de plaquetas y valor de
fibrinógeno normales.

32. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
El dato de disminución de los valores de factor Vlll
es la manifestación fundamental de la hemofilia A.
Clínicamente, es difícil hacer la distinción entre
hemofilia A y B.
La diferenciación de la enfermedad de Von
Willebrand puede hacerse con base en los valores
de antígeno del factor Vlll normales en los
hemofilicos.

33. TRATAMIENTO.
Se basa actualmente en la infusión de concentrados
de factor Vlll, que han sido pretratados para reducir
el riesgo de transmisión de de VIH.
La cantidad de factor Vlll administrada depende de
la intensidad de la diátesis hemorrágica.
Con anterioridad a la intervención quirurgica, los
valores de factor Vlll deben elevarse a100% y
mantenerse luego durante 10-14 días a niveles
superiores a 50%.

34. PRONOSTICO.
El pronóstico de los pacientes con hemofilia está
limitado principalmente por las hemorragias
articulares recurrentes y su secuela y el desarrollo
de infecciones virales por transfusiones
recurrrentes.

35. HEMOFILIA B.
•Herencia recesiva ligada a X que sólo afecta a
varones.
•Actividad baja o ausente del factor lX.
•Articulaciones dolorosas y hemorragias
musculares frecuentes.

36. LA HEMOFILIA B.
Deficiencia del factor lX o enfermedad de
Christmas.
Es clínicamente indistinguible de la hemofilia A.
Este trastorno se debe frecuentemente a una
reducción cuantitativa en el factor lX.
Se presenta en forma leve, moderada y severa.

37. DATOS CLINICOS.
Los signos y síntomas clínicos de la hemofilia B son
indistinguibles de los de la hemofilia A.
TRATAMIENTO.
Dirigido al reemplazo con concentrados de factor lX.
En caso de cirugía mayor deben lograrse valores de factor
lX superiores a 80%.
La vida media del factor lX es de 18hrs. Y el volumen de
distribución es doble que el del plasma. Por esta razón, 80U
por Kg, o cerca de 5600U sería la dosis inicial, seguida por
2800U cada 18 hrs. En un varón de 70Kg con 0% de
actividad del fator lX.

38. Anomalias plaquetarias

39. plaquetas
• Normal
▫ 150,000 – 300.000
• Trombocitopenia
▫ <100,000/mm3
• hemorragias
▫ <20.000 mm3  hemorragias activa
▫ 20,000-50,000  hemorragia con traumatismos
minimos

41. Purpura trombocitopenica
Enfermedad hemorrágica
caracterizada por la destrucción
prematura de plaquetas debido a la
unión de un autoanticuerpos vs GPIIb
y IIIa

42. Clasificación
Aguda <6 meses
Crónica > 6 meses tras Dx

43. Cuadro clínico
Cuenta de plaquetas
>100,000/mm3 Sin manifestaciones clínicas
Cuenta de plaquetas
20,000-
50,000/mm3
Petequias, equimosis al
mínimo trauma
Cuenta de plaquetas
10,000-
20,000/mm3
epistaxis, gingivorragias y/o
metrorragias espontaneas
Cuenta de plaquetas
<10,000/mm3 Hemorragias intensas

44. Purpura trombocitopenica idiopatica
• Aguda
▫ Infantil
▫ Precedido de enfermedad viral.
▫ Autolimitado <6meses
▫ Sin distinción de sexos
• Crónica

45. Purpura trombocitopenica cronica
• Asociado a LES, SIDA, postviral, 2º tx
farmacologico
• Ab´s Opsonizacion y fagocitosis
• Mujer 3:1, <40 años
• Esplenectomía
▫ Lugar de eliminación plaquetaría y formación de
Ab´s

46. Trombocitopenia por farmacos
• Quinina, quinidina, penicilina, metildopa,
tiazidas y heparina.
• Tipo 1
▫ Inmediatamente después del tratamiento
▫ Secundaria a efecto antiagregante
▫ Sin importancia

47. • Tipo 2
▫ Aparece 5-10 dias despues del tratamiento
▫ Trombosis venosa y arterial
▫ Mediado por Ab´s contra el complejo, Heparina-
factor 4 plaquetario
• Ab´s aglutinan las ´plaquetas y las activan
causando trombosis. Es necesario suspender el
Tx.

48. Trombocitopenia asociada a VIH
• Manifestacion mas frecuente del VIH
▫ Menor producción
▫ Mayor producción
• Presencia de receptor CD4 en megacariocitos
▫ Infección de células que destruye o altera su
función
• Ab´s contra complejos IIb-III

49. Trastornos adquiridos de los
Factores de la coagulación

50. • Vitamina K
• Homólogo (menaquinona)
II, VII, IX, X
Deficiencia de vitamina K
Carboxilación
Post-transcripcional
PROTEINAS NO CARBOXILADAS

51. etiología
▫ Aporte deficitario de vitamina K
▫ Alteraciones en su absorción
▫ Antimicrobianos
▫ Antagonistas vitamina K
Inhibe G carboxilación de proteínas precursoras
mediadas por vit k. II,VII,IX,X
Colestasis
Ictericia Obstructiva
Cirrosis Hepática
Sales biliares
WARFARINA

52. Manifestaciones clínicas y Dx.
• Equimosis
• Hematomas subcutáneos
• Hemorragia de mucosas GI, GU.
Diagnóstico.
alargamiento de tiempo de Protrombina TP
Alargamiento del Tiempo de Tromboplastina
parcial activado TTP

53. Tx.
• Aporte exógeno de vitamina K 10 mg/ 3 días
▫ Oral sin Sx. Mala absorción
▫ Parenteral

54. • Activación intravascular generalizada.
-Depósito intravascular de fibrina
-Oclusión trombótica de vasos de mediano y
pequeño calibre.
Coagulopatía Vascular Diseminada

55. Etiopatogenia
Formación excesiva de fibrina
expresión de Factor tisular en monocitos
IL-6, TNFa (RIS)
▫ Neoplasias FT
▫ Leucemia aguda promielocítica
Consumo de Anticoagulantes naturales
(Prot. C, s y antitrombina III) exacerba el cuadro
Fibrinolisis con liberación del activador tisular del
plasminógeno. (t-PA)
Contrarrestada por inhibidor activador tisular del
Plasminógeno (PAI-1)

57. Manifestaciones clínicas
• Hemorragia
• Equimosis
•  depósito de fibrina microcirculación lesiones
trombóticas  afecta a uno o varios órganos
Fallo multiorgánico.

58. Diagnóstico
• Alargamiento de los tiempos de coagulación
TP, TTP.
• Trombocitopenia
• Fibrinógeno (elevado al inicio, reactante de fase
aguda)
• Aumento del dímero D (consecuencia de la
formación de fibrina)
• Descenso de AT-III, proteína S y C.

59. Tratamiento.
• Tx. sustitutivo con plasma fresco congelado
(para reponer los factores de la coagulación y los
concentrados de plaquetas).

60. Inhibidor de los Factores de la
coagulación
• En pacientes tratados con Heparina
• aparece en paciente politrasfundidos, con déficit
congénito de factores ( Hemofilia A y B).
• leucemia linfática crónica, otras neoplasias,
lupus eritematoso sistémico.

61. Diagnóstico
• Alargamiento de TTP, no corrige con plasma
• Tratamiento:
Remite espontáneamente
Detener la hemorragia (factor VIII porcino, factor
VII recombinante activo)
Eliminar el inhibidor Prednisona 1mg/k/3 sem o
ciclofosfamida.

62. Hepatopatía crónica
• 1. Disminución de la capacidad de síntesis de los
factores de coagulación por daño
parenquimatoso estado de hipocoagulabilidad.
Los factores afectados en su síntesis
-el fibrinógeno
-la protrombina
factor V, factor VII y factor X.

63. • 2. El fibrinógeno inferior a 100 mg/dl
3. Hiperfibrinolisis. Por la reducción en la síntesis
de antifibrinolíticos como es la -2 antiplasmina,
y por disminución del aclaramiento de
activadores como el t-PA.

64. • Trombocitopenia variable relacionada con la
presencia de hiperesplenismo.

65. Cuadro clínico
• estables no suelen sangrar
• hematomas cutáneos y equimosis.
• El cuadro hemorrágico por complicaciones de la
propia enfermedad
rotura de varices esofágicas.

66. Diagnóstico
• Descenso de los tiempos de coagulación (TP y TTPA)
debido al déficit de factores de la coagulación.
• hipofibrinogenemia.
• Disminución de proteína C, S y antitrombina III.
• -Trombocitopenia.
• -Disminución de 2-antiplasmina y aumento de dímero
D.

67. Tx.
• vitamina K
• Desmopresina i.v, subcutánea (0,3 g/kg) es
capaz de acortar el tiempo de hemorragia en
pacientes cirróticos.
• Las infusiones de plasma fresco concentrado
(PFC)para corregir el TP